《Intensive Care Medicine》：Early colonoscopy for detection of colon ischemia after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation
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本研究针对体外心肺复苏（ECPR）后肠道缺血-再灌注损伤（特别是非闭塞性肠系膜缺血NOMI）可能被低估的临床问题，前瞻性地在ECPR后72小时内对所有患者行床边早期结肠镜检查。研究发现，在接受检查的患者中，结肠缺血发生率高达41.5%，且缺血风险与循环障碍（从心脏骤停到ECPR）的时长显著相关。该研究表明，早期结肠镜是可行、安全的，能为ECPR后肠道缺血提供重要的早期诊断信息，并直接影响临床决策，部分患者因此接受了针对性的手术治疗并获得了良好的神经功能预后。
论文解读
当患者发生心脏骤停，常规心肺复苏无效时，体外心肺复苏（ECPR）是最后的救命稻草。它通过启动静脉-动脉体外膜肺氧合（VA ECMO），在心脏骤停期间用体外循环来恢复含氧血液的全身灌注。然而，这个救命的“重启”过程也充满了风险。心脏骤停时长时间的“无血流”和“低血流”状态会导致全身性缺氧，而在ECPR恢复灌注时，富含氧气的血液被直接泵入腹主动脉远端，这使内脏循环（尤其是肠道）同时暴露在高氧和再灌注应激之下，极易引发肠道缺血-再灌注损伤。非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）作为肠道缺血-再灌注损伤的一种表现形式，在ECPR后很可能未被充分诊断。肠道一旦发生缺血坏死，会释放大量毒素和炎症介质，加剧全身多器官功能障碍，是影响患者预后的关键潜在“杀手”。传统的实验室检查和计算机断层扫描血管成像（CTA）在疾病早期诊断缺血性肠病的准确性有限。为了揭开ECPR后肠道缺血的真实面纱，评估其发生率、风险因素，并探索早期诊断的可能性，研究人员开展了这项研究。
研究人员主要运用了以下几种关键技术方法：1. 前瞻性观察性队列研究：在2023年3月至2025年3月期间，连续纳入所有在医院内或医院外发生心脏骤停后接受ECPR的成年患者。2. 早期床边结肠镜检查：对所有存活超过24小时的患者，计划在心脏骤停后72小时内在重症监护室（ICU）床旁进行结肠镜检查，且通常不使用肠道准备。3. 临床数据收集与分析：系统收集患者的人口统计学信息、心脏骤停相关时间（如从骤停到ECPR的时间）、结肠镜检查结果、临床管理决策（如手术干预、保守治疗）以及出院生存率等结局指标，并进行统计学比较和逻辑回归分析，以评估结肠缺血的风险因素。
研究结果
- 1.
患者队列与结肠镜检查完成情况：研究共纳入83名患者。其中53名患者（63.9%）成功接受了早期常规结肠镜检查。未进行检查的30名患者主要原因为24小时内死亡、结肠镜检查前已有临床或CTA证据的缺血，或存在物流困难。
- 2.
结肠缺血的检出率与特征：在不进行肠道准备的情况下，结肠镜成功到达盲肠的比例为84.9%。在53名接受检查的患者中，有22人（41.5%）检出结肠缺血迹象。缺血性病变可累及全结肠，或好发于右半结肠（占47.6%），而孤立的左半结肠病变罕见（14.3%）。
- 3.
结肠缺血的风险因素：与未发生结肠缺血的患者相比，发生缺血的患者从心脏骤停到ECPR的时间显著更长。院外心脏骤停（OHCA）后结肠缺血的发生率显著高于院内心脏骤停（IHCA）。逻辑回归分析显示，循环障碍的每分钟延长都与结肠缺血发生几率增加3.2%相关。
- 4.
结肠缺血检测的临床影响：结肠缺血的检测显著改变了所有受影响患者的临床管理。36%的患者接受了针对缺血范围的手术切除，其中部分患者存活至出院并获得了良好的神经功能预后。部分患者接受了保守治疗或转为最佳支持治疗。
- 5.
患者生存率：总体出院生存率为25.3%。有结肠缺血的患者生存率在数值上低于无缺血者，但差异未达到统计学显著性。
研究结论与意义
本研究首次前瞻性地系统评估了ECPR后早期常规结肠镜检查的作用。研究发现，ECPR后结肠缺血的发生率超过40%，远高于既往回顾性研究的报道，表明胃肠道缺血是ECPR后一个重要且常见的并发症。研究证实，循环障碍（从骤停到ECPR）的时间是结肠缺血的独立风险因素，这解释了为何OHCA（通常有更长的无/低血流时间）后缺血风险更高。更重要的是，研究表明在ECPR后早期（72小时内）进行床边结肠镜检查是可行且安全的，它能为早期、准确诊断肠道缺血提供关键信息。这些诊断信息能直接影响临床决策，包括在部分患者中及时实施挽救性的手术干预，从而使他们有机会获得良好的神经功能恢复。
本研究也存在一些局限性，如单中心设计、样本量较小，且结肠镜无法评估全部小肠，因此在结肠镜检查结果不明确或怀疑孤立性小肠缺血时，CTA仍有其指征。尽管如此，该研究结果表明，仅仅依赖临床症状、实验室指标或CTA可能会延误诊断或漏诊早期缺血性病变。在ECPR后的患者常规临床管理中，结肠镜检查可能扮演重要角色。未来研究需要进一步探索结肠镜检查的最佳时机，并直接比较其与CTA评估的价值。该研究为改善ECPR这一高危患者群体的管理策略提供了重要的新见解。
