《Journal of Neurology》：Pain-related disability in functional neurological disorder (FND): the role of pain intensity and psychological factors
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疼痛是功能性神经系统疾病（FND）的常见症状，严重影响生活质量并加剧失能。为探讨疼痛强度和心理因素在其中的作用，研究人员基于恐惧-回避模型（FAM），对248名FND疼痛患者展开横断面调查。结果显示，疼痛强度是疼痛相关失能的核心预测因子，而疼痛灾难化认知和回避行为亦发挥重要作用。这些发现揭示了FND疼痛致残的复杂心理生物学机制，为开发针对性的干预措施提供了关键靶点。
想象一下，您的大脑网络功能发生了一些变化，导致身体出现并非由结构损伤引起的、不自主的运动或感觉症状，例如行走困难、不受控制的抽搐、麻木或认知问题。这描述的是一种复杂的神经系统疾病——功能性神经系统疾病（Functional Neurological Disorder, FND）。FND不仅本身症状恼人，其常常伴随的慢性疼痛更是雪上加霜，严重损害患者的生活质量（Quality of Life, QoL），带来巨大痛苦，并显著加剧了患者的失能程度。然而，疼痛在FND中如何具体导致失能，其背后是纯粹的生理信号，还是与心理因素相互作用的结果，此前尚未得到充分阐明。
为解开这个谜团，一项发表在《Journal of Neurology》上的研究将目光投向了经典的“恐惧-回避模型”（Fear-Avoidance Model, FAM）。这个模型提供了一个理解慢性疼痛如何导致失能的框架：当疼痛被个体感知为一种威胁时，可能会引发灾难化的认知（例如，反复思考疼痛的可怕后果）、对疼痛的恐惧，进而导致逃避或回避某些可能引发或加剧疼痛的活动。短期来看，这些反应是保护性的，但长期持续则会形成恶性循环，导致活动减少、情绪低落（如抑郁），最终加剧慢性失能和健康相关生活质量（Health-Related QoL, HRQoL）的下降。该模型在慢性原发性疼痛等领域已得到验证，但在FND背景下，特别是针对疼痛症状，其适用性和具体作用路径尚不明确。
为了填补这一知识空白，研究团队提出了核心问题：在FND患者中，疼痛强度和FAM中的心理因素（疼痛灾难化认知、疼痛相关回避行为）是否能预测疼痛相关的失能？此外，疼痛强度对失能的影响，是否通过疼痛灾难化认知、回避行为和抑郁这一系列心理因素的链式中介作用来实现？为了回答这些问题，研究人员开展了一项在线横断面调查。
研究方法概述
研究招募了248名自我报告由医疗专业人员诊断为FND并伴有疼痛的成年患者（18-73岁）。研究采用了一系列经过验证的量表进行在线评估。主要测量工具包括：用于评估过去一周疼痛强度和疼痛干扰（即失能）的简明疼痛量表简表（Brief Pain Inventory–Short Form, BPI-sf）；用于测量灾难化思维、感知和感受的疼痛灾难化量表（Pain Catastrophising Scale, PCS）；用于评估疼痛相关焦虑和逃避/回避行为的疼痛焦虑症状量表-20（Pain Anxiety Symptoms Scale-20, PASS-20）中的相关子量表；以及用于评估抑郁症状的患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）。此外，还使用36项简短健康调查（36-Item Short Form Health Survey, SF-36）评估了健康相关生活质量。数据分析采用了层次回归分析来检验预测因素，并使用序列中介分析模型（PROCESS宏，Model 6）探究了心理因素在疼痛强度与失能关系间的链式中介作用。
研究结果
1. 样本特征与疼痛普遍性
在最终纳入分析的248名参与者中，绝大多数（89.9%）报告了与FND相关的疼痛，其中高达93.5%的人疼痛持续时间超过3个月，符合慢性疼痛标准。参与者报告的疼痛强度较高，平均得分在中等至严重范围。令人担忧的是，80.2%的参与者存在至少中度抑郁。与一般慢性疼痛或其他神经系统疾病（如帕金森病、多发性硬化症）的队列相比，本研究的FND患者报告了更高水平的疼痛强度和疼痛相关失能，其健康相关生活质量的多个维度也显著更低。
2. 疼痛强度分组的心理差异
研究人员根据疼痛强度将参与者分为轻度、中度和重度三组。分析显示，随着疼痛强度的增加，患者的疼痛灾难化认知、疼痛回避行为、抑郁水平以及疼痛相关失能得分均显著升高。这直观地表明，更剧烈的疼痛与更严重的心理困扰和功能限制密切相关。
3. 相关性分析
统计结果显示，疼痛强度与疼痛灾难化认知、疼痛回避、抑郁及疼痛相关失能均呈显著正相关。同时，这三个心理变量彼此之间以及与疼痛相关失能之间也存在显著的正相关。此外，更高的疼痛强度和更严重的心理问题，与健康相关生活质量的多个方面（如身体功能、社会功能、心理健康）呈显著负相关。
4. 层次回归分析：预测疼痛相关失能
为了检验第一个假设，研究者进行了层次回归分析。结果显示，疼痛强度、疼痛灾难化认知和疼痛回避行为共同解释了疼痛相关失能58.1%的变异。其中，疼痛强度是最强的预测因子，单独解释了51.9%的变异。在控制了疼痛强度后，疼痛灾难化认知额外贡献了4.5%的变异，而疼痛回避行为在进一步控制前两个变量后，仍额外贡献了1.6%的变异。这表明，虽然疼痛本身的感受至关重要，但个体如何认知和应对疼痛，同样独立地加剧了功能限制。
5. 序列中介分析：心理因素的链式作用
为检验第二个假设，研究进行了序列中介分析。分析揭示，疼痛强度对疼痛相关失能既有显著的直接效应，也存在通过心理因素的间接效应。关键的发现包括：
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直接路径：疼痛强度对失能有强大的直接影响。
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间接路径：存在几条显著的中介路径，虽然效应值相对较小，但证实了心理过程的链式作用：
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疼痛强度 → 疼痛灾难化认知 → 疼痛回避 → 失能。
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疼痛强度 → 疼痛灾难化认知 → 抑郁 → 失能。
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疼痛强度 → 抑郁 → 失能。
整个模型（包含疼痛强度、疼痛灾难化认知、疼痛回避和抑郁）最终能够解释疼痛相关失能61.5% 的变异，这凸显了综合考虑生理和心理因素的强大解释力。
结论与意义
本研究首次在FND人群中，系统探讨了疼痛强度与基于恐惧-回避模型的心理因素对疼痛相关失能的共同及链式影响。主要结论如下：
- 1.
疼痛是FND中极为普遍且严重的共病，本队列中慢性疼痛和重度疼痛的比例高于许多其他慢性病群体，且伴随着高度的失能和低落的生活质量。
- 2.
疼痛强度是疼痛相关失能最核心的驱动因素，这挑战了早期恐惧-回避模型过于强调心理认知而相对忽视疼痛信号本身作用的观点。在FND背景下，强烈的疼痛感受可能直接、显著地限制了患者的日常功能。
- 3.
心理因素扮演着重要且独立的角色。疼痛灾难化认知（对疼痛的反复思虑和放大威胁）和疼痛相关回避行为，在疼痛强度之外，额外增加了失能的风险。它们并非仅仅是疼痛的副产品，而是加剧功能恶化的主动过程。
- 4.
存在从生理感受到心理行为再到功能结局的链式通路。研究表明，剧烈的疼痛可以引发或加重灾难化的思维，这种思维进而可能导致逃避行为或加剧抑郁情绪，最终共同促成更严重的失能。这为理解FND疼痛的慢性化和致残性提供了动态、多维的框架。
这项研究具有重要的临床意义。它提示，对于伴有疼痛的FND患者，有效的干预可能需要双管齐下：一方面，需要采用药物、物理治疗等方法积极管理疼痛强度本身；另一方面，必须将心理干预，特别是针对疼痛灾难化认知和适应不良的回避行为的认知行为疗法，纳入核心治疗方案。通过打破“疼痛-恐惧-回避-失能”的恶性循环，有望显著改善患者的功能状态和生活质量。未来研究可在此基础上，设计干预性试验，验证针对这些靶点的综合治疗模式在FND人群中的有效性。
