《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Incidence and outcomes for colonization of multidrug-resistance organisms (MDROs) among patients undergoing elective orthopedic surgery
编辑推荐：
为解决在多重耐药菌（MDROs）流行地区，择期骨科手术患者术前MDROs定植的发病率、危险因素及其对手术结局的影响尚不明确的问题，研究人员在泰国法政大学医院开展了一项前瞻性研究。结果显示，患者术前产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌定植率高达32.3%，且与术后手术部位感染（SSIs）风险显著增加相关。这表明在流行地区，术前MDROs定植筛查及调整围手术期抗生素预防方案具有重要意义。
在全球抗生素耐药性日益严峻的背景下，多重耐药菌（Multidrug-resistant organisms, MDROs）已成为公共卫生的重大威胁。这类细菌对多种抗菌药物耐药，使得感染治疗变得异常困难，并可能导致患者住院时间延长、医疗费用增加甚至死亡。骨科手术，如关节置换术，通常被认为是清洁手术，术后感染率相对较低。然而，一旦发生手术部位感染（Surgical site infections, SSIs），将给患者带来巨大的痛苦和沉重的医疗负担。值得注意的是，以往的研究报告显示，从SSIs中分离出的MDROs，如产超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrum β-Lactamase, ESBL）的细菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）占比较高。尽管MDROs定植的负担日益加重，并且可能对术后临床结果产生影响，但在泰国，骨科手术患者中MDROs定植的流行率及其临床影响的研究仍然有限。特别是在多重耐药菌流行的地区，健康患者在择期手术前的MDROs定植情况引发了担忧。为了填补这一知识空白，一项在泰国法政大学医院开展的前瞻性研究，旨在评估接受择期骨科手术的患者中MDROs定植的发生率、危险因素及相关临床结局。该研究论文发表在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上。
为了开展研究，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，他们对在特定时间段内于泰国法政大学医院接受择期骨科手术的成年患者进行了前瞻性监测，并采集了患者入院时的鼻腔、咽喉、腹股沟和直肠四个部位的拭子样本进行MDROs筛查培养。其次，他们使用了微生物培养和药敏试验技术，将拭子样本接种于含特定抗生素的培养基，通过自动化鉴定系统和纸片扩散法（disk diffusion method）对分离出的细菌进行菌种鉴定和药物敏感性测试，并采用ESBL双纸片协同试验（ESBL double-disk synergy test）进行确认。最后，通过查阅电子病历收集患者的临床特征、手术信息、围手术期抗生素预防使用情况及术后结局（包括SSIs）等数据，并运用统计软件进行数据分析，比较了有无MDROs定植以及有无发生SSIs的患者组间的差异。
研究结果
患者的临床特征和MDROs定植的发生率
在96名患者（中位年龄58岁）采集的384份监测拭子中，从31名患者（占32.3%）的38份拭子中鉴定出产ESBL大肠杆菌，未检出其他类型的MDROs。大多数手术涉及假体植入（74例，77.1%），其中全膝关节置换术（Total knee arthroplasty, TKA）占30.2%。围手术期抗生素预防主要使用头孢唑林（87.5%）。
MDROs分离株和体外药敏试验
从31名患者个体中分离出的31株产ESBL大肠杆菌，在体外对碳青霉烯类（100%）、哌拉西林/他唑巴坦（100%）、阿米卡星（100%）和头孢哌酮/舒巴坦（80.2%）高度敏感，但对庆大霉素（38.5%）、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（46.2%）、诺氟沙星（65.4%）和环丙沙星（61.5%）敏感性较差。所有菌株均经ESBL双纸片协同试验证实，且对头孢西丁高度敏感（88.5%）。
MDROs定植、危险因素和结局
在12个月的随访期内，共有7名患者（7.3%）发生了SSIs。与未定植患者相比，产ESBL大肠杆菌定植患者的SSIs发生率显著更高（6/31, 19.4% vs. 1/65, 1.5%; P= .004；比值比[Odds ratio, OR] 15.36）。两组在其他临床特征、手术类型和术后结局方面无显著差异。
手术部位感染患者分析
发生SSIs的7名患者分别接受了TKA（3例）、脊柱假体植入手术（2例）、髋部手术（1例）和足部手术（1例）。其中6名患者（85.7%）术前定植了产ESBL大肠杆菌。多因素逻辑回归分析显示，术前产ESBL大肠杆菌定植与SSIs的发生独立相关（P= .014；调整后OR, 16.53）。
研究结论和讨论
本研究发现，在接受择期骨科手术的患者中，术前产ESBL大肠杆菌定植率很高（32.3%），且与术后SSIs风险增加显著相关。这一关联在多因素分析中仍然成立，强调了在MDROs流行地区，术前定植状态可能作为术后感染风险的一个潜在标志物。研究中仅有一名患者有前一年的住院史，这表明传统的医疗相关危险因素可能不足以反映当前MDROs定植的流行病学情况。在抗菌药物耐药性高流行的环境中，社区获得性MDROs定植可能成为后续感染的重要储存库。
本研究中SSIs发生率（7.3%）高于美国CDC的NHSN报告数据（通常<3%），但与资源有限地区的监测数据（如国际医院感染控制联盟INICC的数据）更为一致。这表明在MDROs流行地区，骨科清洁手术的感染风险可能被低估，这可能与病原体毒力、抗生素耐药性以及感染预防和控制项目的缺乏有关。
从微生物学角度看，本研究监测培养仅检出产ESBL大肠杆菌，而未发现碳青霉烯类耐药肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA）、MRSA和万古霉素耐药肠球菌（Vancomycin-resistant enterococci, VRE）。这反映了在泰国，产ESBL大肠杆菌是主要的社区相关MDROs病原体。所有分离株对碳青霉烯类高度敏感，但考虑到碳青霉烯类药物的管控，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦可作为替代治疗方案。直肠拭子培养在检测产ESBL大肠杆菌定植方面表现出良好性能。同时，本研究也证实了泰国社区获得性MRSA的低流行率，因此不建议对无医院感染危险因素的患者进行常规MRSA主动筛查和抗MRSA围手术期预防。
本研究存在一些局限性，如单中心设计可能限制结果的普遍性，未对分离株进行分子特征分析，以及SSIs患者数量较少限制了微生物学确认和对定植与感染关联的深入解读。尽管如此，该研究首次在泰国评估了择期骨科手术后SSIs的发生率，并明确了术前产ESBL大肠杆菌定植与SSIs风险增加的关联。这些发现提示，在流行地区，针对MDROs（特别是革兰阴性菌）的定向监测和调整围手术期抗生素预防方案，可能对降低择期骨科手术患者的感染风险具有重要意义，值得未来进一步研究探讨。
