认知功能与缅甸成年人多维度口腔健康相关生活质量所涉及的多种心理症状

《Discover Public Health》：Cognitive function and multiple psychological symptoms related to multi-dimensional oral health-related quality of life in Myanmar adults

　　摘要

背景
认知功能和心理因素影响与口腔健康相关的生活质量（OHRQoL），但它们对特定OHRQoL维度的影响仍不明确。本研究调查了认知功能、个体和综合心理症状与缅甸成年人OHRQoL四个维度之间的关联。

方法
2023年2月至2024年5月期间，在仰光的一个镇区卫生中心进行了横断面调查。数据收集使用了经过验证的口腔健康影响量表-14（Oral Health Impact Profile-14）、简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination）以及抑郁、焦虑和压力量表（Depression, Anxiety, and Stress Scale，DAS）。进行了双变量和线性回归分析。

结果
在316名参与者中，49.4%存在认知障碍，33.5%有焦虑症状，22.8%有抑郁症状，13.3%有压力症状。男性中压力症状更常见（p = 0.028），而认知障碍在老年人中更为普遍（p < 0.001）。男性和老年人更可能经历多种心理症状。女性和老年人报告在OHRQoL维度上的口腔功能和口面部外观较差。认知障碍和心理症状与整体和特定维度的OHRQoL较差相关。在调整了混杂因素后，所有心理症状仍与OHRQoL及其维度的较差状况独立相关，而认知功能仅与口腔功能显著相关。综合DAS模型显示，随着心理症状数量的增加，OHRQoL恶化，突显了它们的累积效应。

结论
认知障碍主要与口腔功能相关，而心理症状在OHRQoL各个维度上表现出显著和累积的影响。改善认知衰退个体的口腔功能，并将心理健康筛查和教育纳入牙科护理中，可能提高口腔和整体幸福感。

引言
与口腔健康相关的生活质量（OHRQoL）是整体幸福感的重要指标，它不仅影响临床口腔健康状况，还影响日常活动、情绪体验和社会互动[1]。了解口腔健康如何影响个人的功能能力、情绪健康、自尊心和社会参与度有助于从多个领域把握这一多方面的概念[2]。传统上，OHRQoL通过七个维度进行评估，现在则通过一个更简洁的四个维度框架来概念化：口腔功能、口面部疼痛、口面部外观和心理社会影响[3]。
文献证据表明，包括抑郁、焦虑和压力在内的心理症状会对各种OHRQoL维度产生负面影响，尤其是在心理健康问题未被识别或未得到治疗的情况下[4,5,6,7,8,9]。同样，认知功能在维护口腔健康方面也起着重要作用，因为认知功能正常的个体通常报告的OHRQoL较好[10]。社会经济和行为因素进一步加剧了这些对口腔健康结果的影响[11,12,13,14]。尽管在多个群体中已经建立了这些关联，但在缅甸背景下仍缺乏相关研究[15, 16]。
在东南亚的发展中国家缅甸，民众继续面临严重的社会经济挑战、政治不稳定、有限的医疗资源和持续存在的心理健康污名[14]。这些情况加剧了心理困扰，最近的一项全国性调查显示，大约61%的人口可能患有抑郁，58%的人口可能患有焦虑[17, 18]。尽管这种患病率令人担忧，但在缅甸，心理健康仍然严重被忽视和治疗不足[17]。
虽然缅甸现有的研究表明心理社会决定因素对口腔健康状况有负面影响，但疫情后的口腔健康研究主要集中在龋齿和牙周病等临床方面[14, 19]。然而，认知功能和心理因素在影响口腔健康结果方面的作用越来越受到认可，但认知障碍和共存的心理症状对OHRQoL具体维度的影响仍不甚清楚。因此，本研究旨在通过评估缅甸成年人的认知功能及心理因素对OHRQoL四个维度的影响，来填补这一关键空白。我们假设，在缅甸复杂的社会经济背景下，具有认知障碍或心理症状的个体，特别是那些同时经历多种状况的个体，更可能在四个维度上表现出较差的OHRQoL。

2 方法
2.1 研究设计和样本
卫生部的仰光地区公共卫生部门根据便利性和可行性选择了一个镇区卫生中心。在仰光的一个大城市地区进行了基于设施的横断面调查，该地区人口超过七百万。数据收集时间为2023年2月至2024年5月。符合条件的参与者是18岁或以上的成年人、非机构化的社区居民（不包括佛教僧侣、尼姑和机构化人员）、身体和心理上能够独立回答问题的个体，以及没有严重疾病的人。根据我们之前研究中的OHIP-14分数方差估计（平均值±标准差：8.5±7.6），使用公式n = [Zα/2]2S2 / d2计算所需样本大小[20]。在规划阶段选择了0.01的保守显著性水平，以降低I型错误的风险。基于这些假设，计算出的最小样本量为315，考虑到预计5%的退出率或不完整数据率。最初同意参与的326人中，有10人在预定日期缺席。因此，本研究分析了316名参与者的数据（参与率=96.9%）。
数据收集通过使用缅甸语的结构化问卷进行面对面 interviews，并在卫生中心进行临床检查（图1）。数据收集前，由一名受过培训的健康助理进行人体测量，记录每位参与者的身高和体重，以计算体质指数（BMI）。

2.2 问卷调查
所有访谈都在卫生中心的私人房间内由经验丰富的访谈者进行，以确保保密性。由于访谈是面对面的，因此问卷调查中没有观察到项目级别的缺失数据。

2.2.1 社会人口统计和行为因素
社会人口统计变量包括年龄（<60岁：年轻人；≥60岁：老年人）、生物性别（男性或女性）、教育水平（高中及以上或初中及以下）、每日个人收入和职业（全职工人、临时工人或依赖他人）。收入数据是根据自我报告的每月家庭总收入（以缅元计算）除以家庭成员人数得出的，以估算人均每月收入。每日个人收入进一步根据世界银行的贫困阈值2.15美元/人/天进行分类[21]。行为变量包括吸烟状况（当前吸烟者或非吸烟者）、饮酒情况（是或否）和刷牙频率（≥每天两次或≤每天一次）。此外，还询问了参与者是否有任何系统性疾病，包括糖尿病、中风、高血压、心肌梗死和类风湿性关节炎的历史，他们的回答被记录为是或否。

2.2.2 OHRQoL 评估
结果变量OHRQoL使用经过验证的缅甸版口腔健康影响量表-14（OHIP-14）问卷进行评估[22]。回答采用五点李克特量表（从“0：从未”到“4：非常频繁”），总分为0到56分，分数越高表示OHRQoL越差。基于之前的因子分析研究[3]，当前研究使用了OHRQoL的四个维度。维度得分是通过汇总相关项目的回答得出的，得分越高表示相应的OHIP维度受损越严重。

2.2.3 认知功能和心理因素
认知表现使用简易精神状态检查（MMSE）进行评估，这是一种广泛用于检测认知障碍的筛查工具，总分范围为0到30分。在我们的研究中，得分低于24分被视为可能的认知障碍[23]。心理症状的情绪状态使用经过验证的缅甸版抑郁、焦虑和压力量表（DASS-21）进行评估[24]。该量表包含21个项目，抑郁、焦虑和压力各7项，采用五点李克特量表（0：完全没有；4：非常明显）。每个子量表的总分乘以2得到最终得分。根据推荐的临界值对参与者进行分类：抑郁（正常：0–9；症状：≥10）、焦虑（正常：0–7；症状：≥8）和压力（正常：0–14；症状：≥15）。为了评估心理症状的综合负担，参与者被进一步分为四类：“无DAS”（没有任何抑郁、焦虑或压力症状的个体）、“任何一种阳性DAS”（存在任何一种心理症状的个体）、“任何两种阳性DAS”（存在任何两种心理症状的个体）和“所有阳性DAS”（存在所有三种心理症状的个体）。

2.3 临床口腔检查
一名经过培训的牙医在标准化条件下进行了全面的口腔临床检查，另一名学生助手记录数据。所有测量都使用普通的牙科镜和UNC-15牙周探针（Hu-Friedy；美国伊利诺伊州芝加哥）并在便携式光源下进行。首先评估了现有牙齿的数量（不包括第三磨牙和种植牙）、龋齿、缺失和填充的恒牙（DMFT）以及边缘菌斑指数（MPI）。对于MPI评估，每颗牙齿的牙龈边缘在颊侧和舌侧表面被分成四个相等的部分，记录每个牙齿八个位置的牙菌斑存在情况[25]。随后，在所有萌出的恒牙的六个位置进行了全面的牙周检查，不包括第三磨牙和种植牙。探测时出血（BOP）被记录为存在或不存在。牙周探测深度（PPD）和临床附着丧失（CAL）以毫米为单位测量，并四舍五入到最接近的整数。通过平均所有检查牙齿的测量值计算平均PPD和CAL值[26]。
咀嚼功能使用变色木糖醇?口香糖（Lotte Co. Ltd., 日本埼玉）进行评估。要求参与者咀嚼口香糖60次，然后将口香糖放在白纸上。根据制造商的说明，评估颜色变化的分数（范围为0到5）。按照标准程序收集未经刺激的唾液。参与者被指示在收集前至少60分钟内避免进食、饮水、吸烟和口腔清洁。唾液样本是在早晨的座位姿势下收集的，头部稍微前倾。参与者被要求让唾液自然在口中积聚，然后在五分钟内吐入口中的预称重一次性纸杯中。唾液流速（mL/min）通过测量收集的样本体积并除以收集时间来计算[27]。

2.4 统计分析
数据使用IBM SPSS Statistics for Windows 27.0（IBM公司，美国伊利诺伊州芝加哥）进行分析。Kolmogorov-Smirnov检验用于检查数据分布的正态性。描述性统计量，包括中位数、四分位数范围（IQR）和百分比，用于描述研究参与者的特征。使用卡方检验比较性别和年龄组之间的差异，对于分类变量使用卡方检验，对于连续变量使用Mann-Whitney U检验。后续使用Kruskal-Wallis检验的分析考察了认知功能、心理症状（单独或组合）与OHRQoL结果之间的关系，这些结果通过OHIP-14的总分及其四个维度子量表来衡量。在四个DAS组中，进一步进行了使用Bonferroni校正的多重比较的事后分析。在验证了多重共线性的假设后，计算了线性回归来确定OHRQoL结果与主要独立变量之间的关联。多元模型调整了年龄、性别和BMI作为标准混杂因素。由于教育程度对认知表现和健康相关生活质量有明确的影响，所有多元模型中都 included 了教育程度作为核心的社会人口统计学协变量。按教育程度分层的敏感性分析显示，MMSE分数与OHIP-14分数之间存在一致的负相关关系，这支持了主要发现的稳健性。其他社会经济指标，包括个人收入和职业，也进行了调整，以考虑更广泛的健康社会决定因素。对于推断分析，双侧p值小于0.05被认为是统计显著的。我们的研究遵循了STROBE观察性研究指南。

在我们的研究中，共有316名参与者，其中170名为女性（53.8%），146名为老年人（46.2%）。如表1所示，女性的平均年龄显著高于男性（p=0.002）。男性中具有较高教育程度和永久性就业的比例更高（p=0.003和p=0.019）。在每日收入、吸烟、饮酒或系统性疾病状态方面，根据性别或年龄组没有观察到显著差异。老年人的认知功能明显低于成年人（p<0.001）。DAS组的分布根据性别（p=0.027）和年龄组（p=0.011）有显著差异，男性和老年人更有可能出现多个心理症状。在口腔健康参数方面，现存牙齿数量、MPI、PPD、CAL和咀嚼力在不同年龄组之间存在显著差异。在OHRQoL维度中，女性和老年人报告的口腔功能和口面部外观较差（p=0.003和p=0.021）。

表1显示了认知功能与心理症状及其与OHRQoL之间的双变量关联。认知障碍和有心理症状的参与者具有更高的OHIP-14总分。在四个DAS组中，事后Bonferroni校正的分析进一步确认了非DAS组和所有有症状组之间的显著差异。

表3展示了认知功能与心理因素与总OHIP-14及其维度分数之间的单变量线性回归分析。较低的认知功能与较高的OHIP-14总分（B：-2.3，95% CI：-3.9至-0.7）以及大多数维度上的较低分数显著相关，除了心理社会影响维度。抑郁、焦虑和压力症状与较高的OHIP-14总分和维度分数呈正相关，相应的回归系数见表3。在调整了潜在的混杂因素后（表4），抑郁、焦虑和压力症状仍然与整体和各维度的OHRQoL较差相关，表现为正的回归系数。与非DAS组相比，有两个或更多阳性DAS症状的参与者显示出大约高4-9分的OHIP-14总分和大约高1-2分的维度分数，反映了较低的感知OHRQoL。

在现有研究中，主要考察了认知功能或个别心理症状与总体OHRQoL或其传统领域之间的关系。我们研究的关键贡献在于，它是首次研究认知功能与多维度OHRQoL新概念框架之间的关系。认知功能似乎特别与口腔健康的功能方面相关。相比之下，心理症状与所有维度上的较差OHRQoL呈正相关，当多个心理症状同时存在时，对OHRQoL的负面影响会加剧。在三种心理状况中，焦虑症状的患病率最高（33.5%），其次是抑郁症状（22.8%）和压力症状（13.3%）。压力在性别之间存在显著差异，男性显示出更高的患病率，并且更可能经历多个共存的心理症状。这些差异可能反映了男性面临更多的工作或生活方式相关的压力源、社会期望以及性别特定的应对方式[28, 29]。相比之下，我们样本中的女性在OHRQoL维度中报告了较差的口腔功能和口面部外观。这可能是由于激素对口腔组织的影响以及健康感知或报告行为的变化，尽管这些因素在当前研究中无法直接确定。这些性别差异突显了在缅甸人群中需要进行性别敏感的口腔健康和心理健康干预的必要性。

关于年龄组，60岁及以上的老年人表现出较差的认知功能和较差的口腔健康参数。这些发现与已知的认知衰老过程一致，这些过程会降低自我护理能力和遵守口腔卫生习惯的能力，从而恶化临床口腔健康结果[30, 31]。尽管在不同年龄组之间没有观察到个别心理症状的显著差异，但在多个心理症状的共存方面观察到了显著差异。老年人更频繁地表现出多种症状，这可能反映了累积的生活压力、适应能力的下降、慢性疾病负担的增加以及潜在的社会支持减少[15]，尽管这些因素在当前研究中没有直接评估。此外，与年龄相关的感知OHRQoL及其两个特定维度（口腔功能和口面部外观）的差异可能与逐渐的身体和生物学变化有关，例如牙齿丧失的增加、咀嚼力的下降、神经肌肉控制的减弱以及口腔结构的逐渐恶化。这些功能性和结构性的变化，加上对老年期身体衰退的敏感性增加，可能与感知到的OHRQoL影响更大有关[15, 30]。

观察到的认知功能与OHRQoL之间的关联突显了认知能力与口腔健康行为之间的关系，这与先前的研究一致，这些研究表明认知下降与口腔健康和整体福祉呈负相关[10, 32, 33, 34]。在调整了潜在的混杂因素后，只有口腔功能维度仍然与认知功能显著相关，这表明其与口腔健康的功能方面有更强的关系。与没有DAS症状的参与者相比，有两个或更多阳性DAS症状的参与者显示出大约高4-9分的OHIP-14总分和大约高1-2分的维度分数，反映了较差的感知OHRQoL。

我们的研究发现与先前研究一致，这些研究显示心理健康状况与口腔健康结果之间存在强烈的关联[4, 35]。特别是抑郁和焦虑可能与疼痛感知的增加、口腔自我护理的动机降低以及由于口腔健康问题而导致的更大程度的社交退缩有关，而压力可能与间接行为途径有关，如磨牙症、吸烟或忽视预防性护理[36]。与邻国相比，现有证据表明缅甸可能经历类似的心理健康负担。来自泰国和越南的研究报告了成年人中相当高的心理症状水平[37, 38]，而来自韩国和日本的证据表明心理障碍的患病率相对较低，心理健康状况更好[39, 40]。这些发现提供了背景参考，但并不意味着可以直接与缅甸的情况进行比较。这些差异应谨慎解释，因为它们可能反映了研究设计、测量工具、医疗保健系统和更广泛的社会文化背景的不同。在社会人口统计学方面，缅甸在收入分配、就业稳定性和获得预防性牙科护理方面与这些国家不同。在我们的研究中，大约三分之二的参与者低于世界银行的贫困线[21]，只有大约三分之一的人报告有永久性就业。这些社会经济限制，加上牙科服务的利用率低、基于社区的口腔健康项目较少以及心理健康专家的有限可用性[20]，可能与心理症状、日常口腔健康功能和感知OHRQoL之间的更强关系有关。尽管如此，这些解释仍然具有推测性，不能从跨国比较中得出因果推断。

当前分析的一个关键发现是多个心理症状的共存，这是通过根据同时存在的症状数量对参与者进行分层来评估的。与没有任何症状的个体相比，有两个或所有三个心理症状的参与者在单变量和多变量回归分析中显示出逐渐较低的OHIP-14总分及其维度分数。在经历所有三个心理症状的参与者中观察到最高的负面影响，突显了多个心理负担对口腔健康结果的累积效应。虽然不能得出因果推断，但我们的发现强调了将心理和口腔健康考虑纳入缅甸公共卫生策略的迫切需求。解决心理症状的多学科干预可能显著改善口腔健康结果和整体生活质量[36]。因此，卫生政策应认识到心理健康与口腔健康之间的观察到的关联。加强医疗保健系统，包括在牙科环境中进行常规的心理健康筛查，以及基于社区的关于压力管理和口腔卫生的教育，可以被视为支持人口福祉的潜在策略[36, 41]。缅甸未来的卫生策略应纳入这些心理维度，以促进全面的、综合的和整体的护理，从而提高心理健康和口腔健康的结果。

这项研究有几个局限性需要承认。首先，参与者是通过便利抽样从访问选定乡镇卫生中心的成年人中招募的，这可能引入了选择偏差，尽管根据功效计算有足够的样本量。因此，发现不应被解释为代表缅甸的一般人口。其次，认知功能、心理健康和OHRQoL的重要决定因素，如行为和心理因素以及社会、家庭和社区支持，并未直接评估，可能导致了残余混杂。第三，认知功能是使用MMSE来评估的，不可排除认知障碍的分类错误，特别是考虑到教育程度对MMSE表现的影响。尽管在分析中考虑了教育程度，但不同的教育背景可能仍会影响认知评估的准确性，尤其是在这个人群中。第四，心理症状是通过自我报告工具评估的，没有专业的诊断确认。第五，数据收集是在较长时间内进行的，这可能引入了口腔健康状况、唾液流量或心理症状的季节性变化。最后，作为一个横断面研究，我们无法确定因果关系，也不能排除反向因果关系。可能的是，不良的口腔健康和受损的口腔功能可能对认知表现和心理健康产生不利影响。因此，需要未来的纵向和干预研究来澄清这些关联背后的时间方向和潜在的因果途径。尽管有这些局限性，这项研究为缅甸成年人之间的复杂相互关系提供了宝贵的洞察。我们的发现强调了在口腔健康研究和规划中考虑认知和心理健康的重要性，同时认识到政策和干预措施的发展应基于进一步的纵向和实验性证据。

认知障碍与较差的OHRQoL相关，特别是在口腔功能维度上。特别是应关注维持和改善表现出认知衰退迹象的个体的口腔功能。心理症状与所有维度上的较差OHRQoL一致且强烈相关，同时存在的症状数量越多，感知到的OHRQoL的损害越明显。牙科专业人员应意识到认知功能、心理因素与口腔健康结果之间的关联。公共卫生计划应优先考虑整合多学科方法，以桥接心理护理和口腔健康服务，从而提高生活质量并减少健康差异。