《Nutrients》：Rethinking Vitamin A Deficiency: Its Causes, Ophthalmologic Presentation, and Management Gaps at a New England Tertiary Hospital
Katherine H. Fearon,
Corbin M. Dameron,
Shannon L. Kelleher,
Amer Al-Nimr and
Michael E. Zegans
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本综述聚焦于高资源医疗环境中成人维生素A缺乏（VAD）的临床管理难题。研究发现，即使在发达国家，VAD在患有肝硬化、减重手术等特定慢性疾病的成年患者中也相当普遍，且与眼表病变、死亡风险升高显著相关。然而，VAD的诊断和眼科评估存在显著不足。该研究强调了对这类高风险人群进行系统性营养筛查和个体化管理的紧迫性。
长期以来，维生素A缺乏症（Vitamin A Deficiency, VAD）被视为一种主要困扰营养不良、资源匮乏地区人群的公共卫生问题，尤其是在儿童、孕妇和哺乳期妇女中。然而，近年来越来越多的线索显示，在物质条件优越的发达国家医院里，VAD也并非罕见。这背后隐藏着怎样的健康盲区？2024年，发表于《Nutrients》期刊上的一项研究，为我们揭开了美国一家顶级医院中VAD的真实面纱，其发现颠覆了许多人的固有认知。
该研究由来自达特茅斯-希区柯克医学中心（Dartmouth Hitchcock Medical Center, DHMC）的 Katherine H. Fearon、Corbin M. Dameron、Shannon L. Kelleher、Amer Al-Nimr 和 Michael E. Zegans 共同完成。研究者们质疑，在高资源环境中，VAD是否被严重低估了？其背后的主要驱动因素还是单纯的饮食摄入不足吗？更重要的是，即使发现了生化指标的异常，临床医生（尤其是眼科医生）是否给予了足够的重视和干预？为了解决这些疑问，研究团队在DHMC展开了一项为期四年的回顾性研究。
研究设计与关键技术方法
本研究为回顾性队列研究。核心方法包括：1. 队列构建与数据提取：收集2019年至2022年间在DHMC进行过血清视黄醇检测的所有成年（≥18岁）患者数据，利用电子病历系统提取血清视黄醇浓度、人口学信息、相关诊断、营养风险因素等。2. 生化标志物检测：采用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测血清视黄醇，三重四极杆电感耦合等离子体质谱法（ICP-MS/MS）检测血清锌，比色法检测总蛋白。3. 眼科评估：对血清视黄醇浓度低于32.5 μg/dL（定义为VAD）的患者，进一步审查其是否接受眼科评估，并详细记录裂隙灯检查结果和眼部症状。4. 统计分析：使用Stata软件进行统计学分析，包括非参数检验（Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U）、相关性分析（Spearman）和卡方检验等。
研究结果
维生素A缺乏的流行情况与病因
在2725名接受检测的患者中，高达27.7% (752人) 存在VAD，其中330人（占检测人群的12.1%）的血清视黄醇浓度甚至低于世界卫生组织（WHO）定义的VAD阈值（<20 μg/dL）。与VAD最相关的疾病并非饥饿，而是影响吸收、代谢和肝脏储存的营养相关疾病状态。具体病因分析显示，肝硬化（30%）、减重手术后的营养不良或吸收不良（24%）、胰腺功能不全（20.1%）是前三大相关疾病。其中，酒精性或丙型肝炎相关肝硬化患者的血清视黄醇浓度最低。
维生素A缺乏的持续性与眼部病变
在752名VAD患者中，仅9.6% (72人) 接受了眼科评估，其中仅有3人是因疑似VAD而被转诊。在这些接受评估的患者中，21%出现了与干眼症（xerophthalmia）相符的体征或症状。最常见的眼部异常是角膜病变，如角膜溃疡、上皮缺损、角膜瘢痕、点状上皮糜烂或角膜炎等，占受检患者的18%。数据分析揭示了一个关键关联：出现干眼症体征患者的平均血清视黄醇浓度（11.5 μg/dL）显著低于无眼部受累的患者（21.5 μg/dL），这明确表明即使在高资源环境中，生化指标的缺乏也具有临床相关性。然而，临床认知存在巨大鸿沟：在眼科病历中，仅不到10%明确记录了VAD诊断。在15名有干眼症表现的患者中，仅8人接受了维生素A补充治疗，其中仅3例在病历中记录了眼部状况的改善。
其他营养指标与死亡率
研究还发现，VAD患者常伴有其他营养缺乏。在同时检测锌的患者中，高达69%存在锌缺乏，且锌缺乏与更低的血清视黄醇浓度显著相关。此外，VAD的严重程度与死亡率呈现强烈的阶梯式关联：从轻度缺乏（25–32.5 μg/dL）患者的8.5%死亡率，到视黄醇无法检测（<5.0 μg/dL）患者的42.4%死亡率，死亡风险随着缺乏程度的加深而急剧升高。死亡患者的平均血清视黄醇浓度也显著低于幸存者。
结论与讨论的重要意义
本研究系统性地揭示了在高资源医疗环境中，维生素A缺乏是一个普遍、未被充分认识且具有重要临床后果的健康问题。其核心结论颠覆了传统认知：VAD在高收入国家并非罕见，其主要驱动因素已从单纯的饮食摄入不足，转变为由肝硬化、减重手术、胰腺功能不全等慢性疾病导致的“二次性微量营养素缺乏”。这些疾病状态通过影响维生素A的吸收、肝脏储存和代谢，导致了生化指标的缺乏。
研究结果暴露了临床实践中的几个关键差距。首先，诊断与认知不足：尽管有明确的生化证据，但VAD很少被纳入临床考量，眼科评估率极低，导致相关的可预防性眼表疾病被忽视。其次，管理零散且缺乏整合：营养数据（如血清视黄醇水平）未能有效整合到专科（如眼科、消化科）的诊疗决策中。最后，忽视营养素间的相互作用：本研究发现锌缺乏在VAD患者中高度流行，且与更严重的VAD相关，提示在管理VAD时，必须同时评估和纠正锌缺乏，这可能比单独补充维生素A更有效。
更重要的是，研究建立了VAD严重程度与全因死亡率之间的强关联。虽然这种关联可能受到肝硬化、恶性肿瘤等严重基础疾病的混杂影响，但它强烈提示VAD是疾病严重程度和不良结局的一个重要生物标志物，甚至可能是可干预的恶化因素。
这项发表在《Nutrients》上的研究具有重要的公共卫生和临床实践意义。它呼吁临床医生，特别是处理慢性肝病、减重术后、胰腺功能不全患者的医生，需要提高对VAD的警惕性，将其作为常规营养筛查的一部分。同时，它强调了在复杂的成人患者群体中，营养管理需要跨学科协作，将维生素A和锌的评估纳入常规护理路径。未来的管理策略应是个体化的、由营养学主导的，而非“一刀切”的补充方案，尤其要考虑在肝病患者中补充维生素A的潜在肝毒性风险。总之，这项研究为在高资源医疗系统中，重新认识和系统性管理这一古老但被忽视的营养缺乏病，敲响了警钟并指明了方向。
