瘤内注射抗CTLA4联合静脉输注抗PD1的安全性与疗效

《Nature》：Safety and efficacy of intratumoural anti-CTLA4 with intravenous anti-PD1

　　

： 静脉（IV）给予抗CTLA4联合抗PD1可为癌症患者提供持久的抗肿瘤反应，但会导致严重的（3级或4级）治疗相关不良事件（TRAEs）。瘤内（IT）给药采用较低剂量但局部高浓度，可能在最大限度降低系统暴露和毒性的同时增强抗肿瘤疗效。在此，研究人员报告了随机多中心Ib期NIVIPIT试验（ClinicalTrials.gov: NCT02857569），该研究纳入61例未经治疗的转移性黑色素瘤患者，按2:1随机分配接受静脉纳武利尤单抗（nivolumab，抗PD1；1 mg kg?1）联合瘤内伊匹木单抗（ipilimumab，抗CTLA4；0.3 mg kg?1）或静脉伊匹木单抗（3 mg kg?1）。主要终点已达成，瘤内组与静脉组相比，6个月时3级或4级治疗相关不良事件的发生率显著降低（22.6% vs 57.1%），这与抗PD1单药治疗相当。RECIST（实体瘤疗效评价标准）最佳客观缓解率（BORR）在抗CTLA4注射病灶达到65.7%，在未注射病灶达到50%，证实了瘤内暴露于抗CTLA4与疗效之间的关系。基线肿瘤免疫谱分析显示，促肿瘤活化的调节性T（Treg）细胞和M2巨噬细胞可预测持久的临床获益（DCB），且与抗CTLA4的给药途径无关。仅在显示持久临床获益的患者中观察到瘤内活化Treg细胞的减少，这些患者同时也表现出高水平的瘤内Fcγ受体（FcγR）表达。该研究结果为寡转移和早期癌症的瘤内抗CTLA4策略提供了理论依据，并指出高瘤内活化Treg细胞和FcγR+M2巨噬细胞数量是联合抗CTLA4和抗PD1疗效的先决条件。

论文解读：

本研究聚焦于晚期黑色素瘤的治疗困境。尽管静脉联合应用抗CTLA4（伊匹木单抗）与抗PD1（纳武利尤单抗）显著改善了患者生存，但其伴随的严重（≥3级）治疗相关不良事件发生率高达约60%，且具有不可逆和致死风险，导致在临床实践中仅有约半数符合条件的患者能够接受治疗。为了突破这一瓶颈，研究人员假设通过瘤内（IT）给药途径，以低于静脉剂量十分之一的低剂量（0.3 mg kg^?1）结合商业化最高浓度（5 mg ml^?1），可在保持局部药效的同时规避系统毒性，从而开展了这项随机多中心Ib期NIVIPIT临床试验，相关成果发表在《Nature》杂志。

为实现上述目标，研究人员构建了包含61例初治转移性黑色素瘤患者的队列，按2:1随机分配至瘤内伊匹木单抗联合静脉纳武利尤单抗组（IT组，n=40）或静脉双药联合组（IV组，n=21）。关键技术方法涵盖：安全性与耐受性评估（CTCAE v4.0标准）；药代动力学分析（血清药物浓度测定）；基于RECIST 1.1标准的影像学疗效评价；多组学分析包括全外显子测序（WES）、RNA测序（RNA-seq）、流式细胞术（Flow Cytometry）及免疫组织化学（IHC）对新鲜肿瘤活检组织和血液样本进行免疫图谱描绘与药效动力学监测。

研究结果显示：

在安全性方面，主要终点已达成。IT组6个月内3级或4级治疗相关不良事件的累积发生率为22.6%，显著低于预设的30%阈值及IV组的57.1%，且未报告与注射操作相关的≥3级不良事件。药代动力学证实，尽管IT组给药剂量仅为IV组的十分之一，其血清伊匹木单抗峰浓度却约为IV组的二十分之一，证实了局部滞留效应。

在疗效方面，瘤内给药展现出显著的局部和远隔效应。IT组注射病灶的最佳客观缓解率达65.7%（含31.4%完全缓解），未注射病灶亦达50%。虽然两组无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）未显示出统计学差异，但IT组的长期生存率与抗PD1单药相当，提示其安全性优势。

在药效动力学分析中，无论给药途径如何，均观察到了PD1靶点的有效结合（膜表达下调及可溶性PD1升高）及经典的全身免疫反应（如循环中ICOS上调）。然而，仅在IV组观察到外周T细胞活化标志物（如CD69、OX40）的显著升高。

基因组与免疫微环境分析揭示，持久临床获益（DCB）与基线肿瘤的主要组织相容性复合体I类（MHC-I）和II类（MHC-II）介导的适应性免疫有关。DCB患者的肿瘤中富含CD8⁺PD1⁺T细胞、滤泡辅助T（T_FH）细胞、B细胞及三级淋巴结构（TLS）。

关于调节性T细胞和巨噬细胞的研究发现，与既往认知相反，DCB患者的基线瘤内活化T_reg（CD25⁺CD39⁺）细胞和M2巨噬细胞（CD68⁺、CD163⁺）数量更高。机制研究表明，只有在DCB患者中，治疗才会导致活化T_reg细胞的选择性耗竭，并伴有CD8⁺CD39⁺效应T细胞与T_reg细胞比率的升高。这一过程依赖于瘤内高表达的Fcγ受体（FCGR1A、FCGR3A/B）。

讨论部分总结指出，本研究确立了瘤内抗CTLA4联合静脉抗PD1在转移性黑色素瘤中的安全性和可行性。该策略通过局部高浓度给药实现了与静脉注射相当的靶点参与度和抗肿瘤活性，同时将严重毒性发生率降低了近三分之二。研究提出了一种统一的生物学模型：抗CTLA4抗体的疗效取决于肿瘤微环境中预先存在的“免疫编辑”状态，即同时存在活化的、表达膜CTLA4的T_reg细胞和表达FcγR的髓系效应细胞（主要是M2巨噬细胞）。这一发现挑战了传统观念，表明T_reg细胞和M2巨噬细胞在高水平的适应性免疫背景下可作为联合免疫检查点阻断疗法疗效的预测标志物。此外，利用新鲜肿瘤样本进行的快速流式细胞术分析被证明是一种极具潜力的、可预测治疗反应的生物标志物检测手段。该研究为在寡转移和围手术期背景下应用瘤内免疫治疗提供了坚实的理论基础和实践指导。