纤维肌痛与选择性初次全髋关节置换术后90天内再次住院率及再次住院期间手术使用率的增加有关

《Arthroplasty》：Fibromyalgia is associated with increased 90-day readmission and procedural utilization during readmission after elective primary total hip arthroplasty

　　**摘要**
**目的**
纤维肌痛是一种慢性疼痛综合征，其特征是中枢敏化以及频繁的共病聚集。其在选择性初次全髋关节置换术（THA）后的早期再入院和再入院期间手术使用情况的影响尚未完全明确。我们评估了纤维肌痛与90天再入院及再入院相关手术结果之间的关联。

**方法**
我们使用全国再入院数据库（NRD，2020-2022年）进行了一项回顾性队列研究。确定了选择性初次THA住院病例，并将其限制在手术当天进行的手术。纤维肌痛的状态通过ICD-10-CM诊断代码M79.7来定义（在数据库中以M797开头的诊断代码记录）。为了提高可比性，我们进行了1:5的倾向得分匹配（不进行替换）。结果包括初次住院并发症、全因90天再入院以及再入院相关手术结果，包括组件级别的翻修手术、髋关节相关再手术和再入院期间的任何住院手术。

**结果**
在366,374例选择性初次THA住院病例中，有7,868名患者（2.1%）被诊断为纤维肌痛。经过1:5的倾向得分匹配后，剩余46,126名患者（7,868例纤维肌痛患者；38,258例对照组），匹配后的协变量标准化平均差异<0.1。在初次住院期间，纤维肌痛与以下情况相关：失血性贫血发生率更高（20.0% vs 16.5%；OR 1.27，95% CI 1.19–1.35；p<0.001）、输血需求更高（3.5% vs 2.8%；OR 1.25，95% CI 1.09–1.43；p=0.001）、肺栓塞（0.2% vs 0.1%；OR 2.21，95% CI 1.20–4.08；p=0.009）、败血症（0.2% vs 0.1%；OR 1.84，95% CI 1.00–3.41；p=0.048）和尿路感染（1.3% vs 1.1%；OR 1.25，95% CI 1.01–1.55；p=0.042）。纤维肌痛患者的90天再入院率为7.4%，而对照组为5.0%（OR 1.53，95% CI 1.39–1.69；p<0.001）。在再入院期间，纤维肌痛与组件级别翻修手术（1.6% vs 1.0%；OR 1.53，95% CI 1.25–1.87；p<0.001）、髋关节相关再手术（1.9% vs 1.4%；OR 1.37，95% CI 1.14–1.65；p=0.001）和任何住院手术（4.9% vs 3.4%；OR 1.48，95% CI 1.32–1.67；p<0.001）的风险增加相关。

**结论**
在一项全国性的选择性初次THA倾向匹配队列研究中，纤维肌痛与90天再入院率较高以及再入院期间手术使用增加相关。由于NRD中未涵盖重要的临床变量和药物暴露情况，这些发现应被视为关联而非因果关系。

**引言**
全髋关节置换术（THA）是现代骨科手术中最成功和最具成本效益的手术之一，其全球手术量正在迅速增加[1, 2]。仅在美国，近年来THA的年手术量就显著增加，这反映了人口老龄化和手术适应症的扩大[1]。植入物设计、手术技术和围手术期协议的进步（包括术后加速康复（ERAS）方案）有助于改善短期结果并缩短住院时间[2, 3]。尽管有这些进步，患者特定的因素仍然是术后结果的关键决定因素。纤维肌痛（FM）是一种慢性疼痛障碍，其特征是中枢敏化、广泛的肌肉骨骼疼痛、疲劳和疼痛感知增强[4, 5]。它越来越被认为是接受选择性骨科手术患者的重要共病[6]。新兴证据表明，纤维肌痛可能对关节置换术后的结果产生不利影响。先前的研究表明，纤维肌痛的特征可以独立预测下肢关节置换术后更差的疼痛结果和更高的阿片类药物使用量[7]。在全膝关节置换术中，纤维肌痛与患者报告的结果较差相关[8]。同样，在THA患者中，纤维肌痛与术后并发症增加和更高的医疗资源使用相关[9, 10]。然而，关于这一人群的早期再入院和翻修相关结果的全国性数据仍然有限。

**材料与方法**
我们使用2020年至2022年的全国再入院数据库（NRD）进行了一项回顾性队列研究。NRD是一个大型全支付者数据库，用于支持全国再入院率的估计，并允许在日历年内跨医院链接患者数据。所有数据均已去标识化；因此，本研究无需机构审查委员会的监督。

**队列识别**
通过ICD-10-PCS手术代码识别选择性初次THA住院病例，并将其限制在手术当天进行的手术。这种限制旨在减少与延迟手术护理、术前住院时间延长或手术前并发住院事件相关的异质性，以更好地反映计划中的选择性关节置换路径。进一步的应用排除标准将队列集中在选择性病例上，并尽量减少创伤或紧急适应症引起的混淆，这与NRD的关节置换方法一致。为了进一步提高队列的同质性，分析仅限于因原发性髋关节骨关节炎接受THA的患者，这些患者在初次住院期间使用ICD-10-CM诊断代码M16进行识别。这种方法用于限制与骨坏死、炎症性关节炎、发育不良或创伤后关节炎等替代适应症相关的异质性。对于90天分析，索引手术仅限于在日历年内足够早进行的手术，以便进行完整的90天随访。

**暴露定义**
纤维肌痛的状态通过ICD-10-CM诊断代码M79.7来定义，在数据库中以M797开头的诊断代码记录。如果在初次住院期间的任何诊断字段中存在至少一个符合条件的纤维肌痛诊断代码，则将患者分类为纤维肌痛阳性（表1）。

**结果**
结果在两个层面进行评估：
1. 初次住院结果：包括初次住院期间的围手术期医疗和手术并发症，如失血性贫血、输血、肺栓塞、败血症、尿路感染以及表2中报告的其他索引并发症。
2. 90天结果：全因90天再入院和再入院相关手术结果，包括（a）再入院期间的组件级别翻修手术、（b）再入院期间的髋关节相关再手术，以及（c）再入院期间的任何住院手术。髋关节相关再手术通过ICD-10-PCS手术代码0SR、0SP或0S9在再入院期间的任何手术字段中定义。组件级别翻修手术更具体地定义为ICD-10-PCS代码0SP（移除）或选定的0SR子代码（0SRR、0SRC、0SRD），代表在再入院期间移除或更换髋关节假体组件。任何住院手术定义为在再入院期间存在任何ICD-10-PCS手术代码，无论解剖关系如何。由于ICD-10-PCS编码并不总是能够完美地区分完整的组件翻修、模块化更换或其他组件相关手术，因此该终点应解释为翻修类型的手术干预，而不是注册验证的植入物失败。再入院诊断使用诊断分组进行总结，并按每10,000例手术进行标准化，以便于临床解释和组间比较。

**协变量**
基线协变量包括人口统计特征（包括年龄和性别）以及与选择性关节置换风险建模相关的广泛共病，包括但不限于高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性贫血、骨质疏松症、心理健康障碍、2型糖尿病、慢性肾病、充血性心力衰竭、慢性肺病、外周血管疾病、既往脑血管事件、消化性溃疡疾病、严重肥胖、甲状腺疾病以及机器人辅助手术状态（如适用）。

**统计分析**
使用适当的单变量测试比较了未匹配队列中纤维肌痛患者和非纤维肌痛患者的基线特征。由于存在显著的基线差异，进行了1:5的倾向得分匹配（不进行替换），使用最近邻方法来提高纤维肌痛患者和非纤维肌痛患者之间的可比性。倾向模型纳入了人口统计特征、医院级别因素、支付者状态、共病负担和手术变量。协变量包括年龄（连续变量）、性别、手术年份、主要支付者状态、医院特征（床位规模、教学状态、城市与农村位置）及相关共病，包括高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性贫血、骨质疏松症、心理健康障碍、2型糖尿病、慢性肾病、充血性心力衰竭、慢性肺病、外周血管疾病、既往脑血管事件、既往心肌梗死、消化性溃疡疾病、严重肥胖、肥胖（任何类型）、甲状腺疾病、帕金森病、阿尔茨海默病和机器人辅助手术使用情况。使用标准化平均差异评估匹配后的平衡性，阈值<0.1表示协变量平衡充分。所有匹配的协变量均满足这一标准。NRD未涵盖麻醉类型、门诊药物暴露（包括阿片类药物、抗抑郁药和神经病理性疼痛药物）、植入物设计、手术方法、实验室值、虚弱程度或详细的心理社会变量。

**基线特征**
在366,374例选择性初次THA住院病例中，有7,868名患者（2.1%）被诊断为纤维肌痛。纤维肌痛患者比非纤维肌痛患者更年轻（65.72±9.86岁 vs 67.08±10.83岁；平均差异1.36岁，95% CI 1.12–1.60；p<0.001）。纤维肌痛患者主要为女性（94.3% vs 55.5%，p<0.001）。他们表现出更高的共病负担，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（20.1% vs 12.3%）、慢性贫血（7.8% vs 5.3%）、骨质疏松症（11.2% vs 4.8%）、心理健康障碍（62.8% vs 31.3%）、2型糖尿病（20.1% vs 16.5%）、慢性肾病（10.1% vs 8.5%）、慢性肺病（12.8% vs 6.7%）、外周血管疾病（3.8% vs 1.7%）、既往脑血管事件（7.0% vs 4.4%）和甲状腺疾病（29.3% vs 15.8%）（所有p<0.001）。帕金森病、阿尔茨海默病或心肌梗死史没有显著差异。两组之间的机器人辅助手术使用情况相似（4.9% vs 4.4%，p=0.053）。鉴于这些显著的基线差异，进行了倾向得分匹配以提高队列的可比性。

**匹配后的队列**
经过1:5的倾向得分匹配（不进行替换）后，分析队列中剩余46,126名患者，包括7,868名纤维肌痛患者和38,258名非纤维肌痛对照组。匹配后的平衡诊断显示所有匹配协变量的标准化平均差异<0.1，确认两组之间的协变量平衡充分。

**初次住院并发症**
尽管经过倾向匹配后协变量平衡充分，但在初次住院期间的围手术期发病率在两组之间仍存在差异。纤维肌痛患者比对照组有更高的失血性贫血发生率（20.0% vs 16.5%；OR 1.27，95% CI 1.19–1.35；p<0.001），以及更高的输血需求（3.5% vs 2.8%；OR 1.25，95% CI 1.09–1.43；p=0.001）。纤维肌痛队列中的血栓栓塞事件也更常见，包括肺栓塞（0.2% vs 0.1%；OR 2.21，95% CI 1.20–4.08；p=0.009）。此外，纤维肌痛与更高的败血症发生率相关（0.2% 对 0.1%；OR 1.84，95% CI 1.00–3.41；p = 0.048）和尿路感染发生率相关（1.3% 对 1.1%；OR 1.25，95% CI 1.01–1.55；p = 0.042）。在纤维肌痛患者中观察到术后疼痛编码倾向较高的非显著趋势（2.0% 对 1.7%；p = 0.063）。相比之下，两组之间在髋关节脱位、术中骨折、心肌梗死、肺炎、长时间通气或肠梗阻的发生率上没有观察到统计学上的显著差异。

在1:5倾向评分匹配后，纤维肌痛仍然与更高的90天再入院率和更高的再入院相关手术使用率独立相关。在纤维肌痛患者中，90天再入院率为7.4%，而匹配对照组为5.0%（OR 1.53，95% CI 1.39–1.69；p < 0.001）。在再入院期间，纤维肌痛与组件级翻修手术（1.6% 对 1.0%；OR 1.53，95% CI 1.25–1.87；p < 0.001）、髋关节相关再手术（1.9% 对 1.4%；OR 1.37，95% CI 1.14–1.65；p = 0.001）以及任何住院手术干预（4.9% 对 3.4%；OR 1.48，95% CI 1.32–1.67；p < 0.001）的风险增加有关（表3）。

在1:5倾向评分匹配后，每10,000例初次全髋关节置换术（THA）中90天再入院诊断的情况。当标准化到10,000例手术时，纤维肌痛与机械假体并发症（60 vs 40）和败血症/菌血症（40 vs 30）的发生率更高，并且急性肾损伤和心肺并发症也有所增加。两组之间的再入院诊断总体分布有显著差异（χ2 = 44.1，p = 0.001）（表4）。

在这项针对骨关节炎患者进行的全国性倾向匹配分析中，纤维肌痛与更高的90天再入院率和更高的再入院相关手术使用率相关。尽管在匹配后测量协变量之间取得了良好的平衡，但这些关联仍应谨慎解释，因为可能存在残留的混杂因素以及行政数据的固有局限性。目前的发现表明，纤维肌痛可能作为选择性THA人群中术后早期使用增加和围手术期脆弱性的标志[11,12,13]。此外，本研究未分析住院时间长度。组间住院时间的差异可能会影响初次入院期间的并发症检测和编码机会，在解释这些发现时应予以考虑。因此，这些发现应在观察性数据的框架内进行解释，其中关联可能反映了患者的潜在脆弱性和未测量的护理路径差异，而不仅仅是直接的因果效应。

一个重要的考虑因素是与NRD中未捕获的变量相关的潜在残留混杂因素。纤维肌痛患者在慢性阿片类药物使用、抗抑郁药暴露、加巴喷丁类治疗、睡眠障碍、疼痛灾难化、心理健康负担和更广泛的心理社会脆弱性方面可能与对照组存在系统差异。这些因素可能合理地影响术后疼痛、医疗资源使用、并发症编码、再入院风险以及再入院期间的手术干预可能性。此外，麻醉技术可能会影响THA后的早期术后结果，但这一变量在NRD中不可用，因此无法在当前研究中进行评估或调整。因此，目前的发现不应被解释为纤维肌痛本身的直接因果效应。

在匹配队列中，再入院信号的大小值得注意：7.4%的纤维肌痛患者发生了90天再入院，而匹配对照组为5.0%，并且组件级翻修手术、髋关节相关再手术以及任何再入院手术的风险更高。这种模式表明，纤维肌痛不仅与更高的再入院频率相关，还与再入院期间手术护理的可能性更大相关。然而，由于这些结果是通过行政手术编码定义的，因此应将其解释为再入院相关的手术使用，而不是注册验证的植入物失败的明确证据。

尽管观察到的差异具有统计学意义，但其绝对大小也应予以考虑。例如，90天再入院率相差2.4个百分点（7.4% 对 5.0%），组件级翻修手术率相差0.6个百分点（1.6% 对 1.0%）。这些差异在人群层面仍然具有临床相关性，特别是在像THA这样的高容量手术中，但不应解释为个别患者的绝对风险大幅增加。

本研究中对组件级翻修手术的定义基于ICD-10-PCS编码，涵盖了涉及髋关节假体组件的移除和选择性替换手术。这些编码捕捉了具有临床意义的外科干预，但可能包括从组件移除或模块化交换到更广泛的翻修手术的各种手术。这种基于编码的定义可能有助于解释为什么组间翻修手术率存在差异，即使与早期翻修相关的特定再入院诊断（如脱位、假体周围骨折或感染）并未单独升高。

类似地，髋关节相关再手术率与再入院期间任何住院手术率之间的差异表明，相当一部分再入院手术并非直接针对髋关节。这些可能反映了再入院期间提供的更广泛的住院手术护理，而不仅仅是关节置换术特定的手术失败，这种区别在解释使用结果的临床意义时很重要。

几种机制可能导致观察到的关联。纤维肌痛在概念上与中枢敏化和痛觉重塑疼痛机制重叠，而在当代数据集中，中枢敏化综合征与THA后的较差结果相关[12]。术前髋关节骨关节炎患者中也普遍存在疼痛敏化特征，这表明一些THA候选人可能带着改变的疼痛处理能力和对围手术期压力的降低耐受性进入手术[13]。这些因素可能导致术后早期痛苦增加、康复参与度降低以及急性护理就诊的阈值降低。

同时，未测量的心理社会和行为变量也可能导致残留混杂，并可能调节风险。疼痛灾难化、抑郁、焦虑、睡眠障碍和慢性阿片类药物暴露都与较差的关节置换结果相关[14,15,16,17,18,19,20]。由于NRD中没有足够详细地捕获这些因素，纤维肌痛在这种情况下可能部分代表了在行政数据集中未完全测量的更广泛脆弱性领域。

在倾向匹配后，我们观察到纤维肌痛患者在初次住院期间的失血性贫血、输血、肺栓塞、败血症和尿路感染发生率更高。然而，其中一些结果较为罕见，某些差异在绝对值上较为温和。因此，这些发现应谨慎解释，视为支持性信号，而不是所有围手术期并发症风险显著增加的确切证据。虽然行政数据无法确定这是否反映了生理储备、活动模式、围手术期药物或护理路径的差异，但当代文献越来越多地强调睡眠质量、情绪状态和虚弱等因素影响THA后的恢复和并发症[15,16,17,18,19]。值得注意的是，经过验证的虚弱构念（包括简化的虚弱指数）已显示出对髋关节置换人群不良结果和资源使用的预测价值，纤维肌痛可能部分代表了这些工具试图更直接量化的脆弱性领域（例如，功能限制、韧性和生理储备[18, 19]。

我们没有观察到所有机械或呼吸端点的统一升高，这提供了特异性：风险升高似乎集中在早期医疗并发症和再入院相关的升级上，而不是每个不良事件类别中。例如，如果脱位风险没有全局增加，外科医生可以合理地将缓解策略集中在医疗优化、早期活动支持和结构化随访上，而不是假设机械故障的整体增加。同时，当出现机械问题时，当代的植入物和方法考虑（例如，双重活动性构念）可能减少某些患者的再入院风险[11]。这并不是说双重活动性适用于所有纤维肌痛患者，而是表明存在机械风险缓解工具，应根据标准指征和个体化的不稳定风险进行应用。

当再入院诊断按每10,000例手术标准化时，纤维肌痛患者表现出更高的胃肠道并发症和机械假体问题发生率，以及败血症和某些心肺和肾脏类别的增加。尽管诊断分组简化了异质的ICD-10代码，但临床可解释的信息是纤维肌痛患者经历了更广泛的再入院驱动因素，涵盖了医疗和手术相关的路径。这与疼痛敏化和相关共病聚集可以影响多个器官系统领域的恢复的概念一致[12, 13, 15, 17]。

这些发现对术前咨询和围手术期计划具有实际意义。纤维肌痛在基线时容易识别，可能有助于识别可以从增强恢复资源和更密切的早期门诊监测中受益的患者。除了标准的医疗优化外，针对可改变脆弱性领域的目标策略也可能相关：结构化的围手术期疼痛计划、睡眠优化和主动管理抑郁/焦虑可能改善恢复轨迹并减少易感患者的后续使用[15,16,17]。更广泛的文献也支持心理社会风险修改（例如，以灾难化为重点的干预）在关节置换相关恢复中的可行性和潜在影响，表明了一种超越纯粹生物医学风险校正的实用围手术期计划途径[14]。

更重要的是，更高的再入院相关手术结果率表明，应仔细评估纤维肌痛患者的术后问题，而不仅仅是假设它们反映了疼痛放大。当这些患者在手术后早期出现时，采用结构化和谨慎的术后评估方法可能特别有价值，因为其中一些患者可能在再入院期间需要住院手术管理。

从系统角度来看，将纤维肌痛纳入THA风险分层可能改善早期使用和不良事件的预测。因为虚弱指数和心理社会测量在关节置换结果研究中都显示出预测价值，未来的模型可能在结合传统医学共病与脆弱性构念（虚弱、睡眠、心理健康、阿片类药物暴露）时表现最佳，这些在行政数据集中往往没有完全捕获[18,19,20]。鉴于纤维肌痛队列中女性患者的比例较高，这些发现主要反映了女性的结果，可能无法完全推广到男性患者。

这项研究具有行政数据库研究固有的局限性。首先，暴露和结果由ICD-10编码定义，引入了潜在的错误分类。纤维肌痛编码可能低估了具有临床意义的疾病，且编码强度可能因医院和患者亚组而异。手术结果也是使用ICD-10-PCS编码定义的，可能包括一系列与组件相关的干预。这些代码并不总是能够准确区分主要的全组件翻修和更有限的手术，如组件移除或模块化交换。其次，NRD缺乏详细的临床细节，包括麻醉类型、植入物设计、手术方法、手术时间、术中失血、实验室值、疼痛严重程度、功能状态、虚弱测量、基线阿片类药物暴露、门诊药物使用、社会支持、出院安排、门诊并发症、ERAS相关护理路径、VTE预防策略和患者报告的结果，限制了机制推断和完全调整可能驱动风险的心理社会和脆弱性领域的能力[14, 18,19,20]。第三，尽管倾向匹配在测量协变量之间取得了良好的平衡，但未测量因素的残留混杂仍有可能。第四，尽管队列限于为骨关节炎进行的选择性初次THA，但由于数据库的限制，无法评估疾病严重程度、畸形和术前功能状态的残留异质性。第五，链接仅限于年度内的再入院，因此分析限于确保完整的90天随访。最后，由于匹配后的纤维肌痛队列主要为女性，这些发现可能无法完全推广到男性纤维肌痛患者。此外，由于NRD反映了美国的住院实践，这些发现可能无法完全推广到国际患者群体、门诊或同日THA路径或使用显著不同围手术期协议的中心。

尽管有这些局限性，NRD提供了稳健的全国估计和纵向再入院数据。再入院和再入院相关手术结果的一致性表明，纤维肌痛可能识别出在选择性初次THA后早期使用增加风险的患者。然而，鉴于行政数据的局限性和潜在的残留混杂，这些发现应谨慎解释，并视为关联而非因果[12,13,14,15,17,18,19,20]。

在一项全国性的倾向匹配选择性初次THA患者队列中，纤维肌痛与更高的90天再入院率和更高的再入院相关手术使用率相关。匹配后，纤维肌痛还与某些初次住院并发症相关。由于NRD（国家登记数据库）中没有收录重要的临床变量和药物使用情况，这些发现应被视为关联关系而非因果关系。尽管如此，纤维肌痛可能仍是一个具有临床意义的指标，能够反映选择性初次全髋关节置换术后早期医疗利用的增加。未来有必要开展包含详细临床数据、心理社会因素及药物使用情况的研究，以更好地阐明潜在机制并确定干预的目标。