针对涉及胼胝体的IDH突变型低级别胶质瘤的最大安全切除的多模式技术：一项回顾性研究及预后分析

《Chinese Neurosurgical Journal》：Multimodal techniques for maximal safe resection of IDH-mutant low-grade glioma involving corpus callosum, a retrospective study and prognosis analysis

　　摘要
背景
IDH突变型低级别胶质瘤（LGG）涉及胼胝体（ccLGG）是一种罕见的LGG类型，其预后较差。本研究旨在评估多模式技术（包括神经导航、术中MRI和神经监测）与传统仅依赖神经导航的方法在切除IDH突变型ccLGG方面的有效性，并确定ccLGG的预后因素。

方法
回顾性收集了2014年至2022年间在我们中心接受切除治疗的IDH突变型ccLGG病例。比较了多模式组与传统组在患者人口统计学、肿瘤特征、切除范围（EOR）、神经功能、Karnofsky表现状态（KPS）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）等方面的差异。采用单变量和多变量分析来评估潜在的预后因素。

结果
最终，多模式组有64名患者，传统组有34名患者。与传统组相比，多模式组的中位EOR显著更高（100% vs 93.55%，P = 0.001），总体切除率（GTR）也更高（62.5% vs 35.3%，P = 0.010）。在评估的任何时间点，两组之间的术后神经功能或KPS均无显著差异。与传统组相比，多模式组的中位PFS显著更长（78.5个月 vs 48.1个月，P = 0.010），OS也显著更长（106.1个月 vs 66.9个月，P = 0.009）。非蝴蝶形ccLGG、较小的肿瘤体积、胼胝体膝部受累（相对于胼胝体体部受累）、较小的胼胝体受累体积、较高的EOR、更长的替莫唑胺（TMZ）化疗周期以及MGMT甲基化是ccLGG预后的有利因素。而四个因素与ccLGG的更长OS相关，包括胼胝体膝部受累（相对于胼胝体体部和膝部同时受累）、较高的EOR、更长的TMZ化疗周期和MGMT甲基化。

结论
多模式技术有助于实现最大程度的安全切除并改善ccLGG的预后。由于较高的EOR独立预测了IDH突变型ccLGG的生存改善，因此应建议并通过适当手段实现最大程度的安全切除。对于高风险患者，还应推荐术后化疗。至于是否进行术后放疗，则需要考虑和平衡许多因素。

背景
IDH突变型低级别胶质瘤（LGG）涉及胼胝体（ccLGG）是一种罕见的LGG类型，其预后较差。本研究旨在评估多模式技术（包括神经导航、术中MRI和神经监测）与传统仅依赖神经导航的方法在切除IDH突变型ccLGG方面的有效性，并确定ccLGG的预后因素。

方法
回顾性收集了2014年至2022年间在我们中心接受切除治疗的IDH突变型ccLGG病例。比较了多模式组与传统组在患者人口统计学、肿瘤特征、切除范围（EOR）、神经功能、Karnofsky表现状态（KPS）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）等方面的差异。采用单变量和多变量分析来评估潜在的预后因素。

结果
最终，多模式组有64名患者，传统组有34名患者。与传统组相比，多模式组的中位EOR显著更高（100% vs 93.55%，P = 0.001），总体切除率（GTR）也更高（62.5% vs 35.3%，P = 0.010）。在评估的任何时间点，两组之间的术后神经功能或KPS均无显著差异。与传统组相比，多模式组的中位PFS显著更长（78.5个月 vs 48.1个月，P = 0.010），OS也显著更长（106.1个月 vs 66.9个月，P = 0.009）。非蝴蝶形ccLGG、较小的肿瘤体积、胼胝体膝部受累（相对于胼胝体体部受累）、较小的胼胝体受累体积、较高的EOR、更长的替莫唑胺（TMZ）化疗周期以及MGMT甲基化是ccLGG预后的有利因素。而四个因素与ccLGG的更长OS相关，包括胼胝体膝部受累（相对于胼胝体体部和膝部同时受累）、较高的EOR、更长的TMZ化疗周期和MGMT甲基化。

结论
多模式技术有助于实现最大程度的安全切除并改善ccLGG的预后。由于较高的EOR独立预测了IDH突变型ccLGG的生存改善，因此应建议并通过适当手段实现最大程度的安全切除。对于高风险患者，还应推荐术后化疗。至于是否进行术后放疗，则需要考虑和平衡许多因素。

背景
低级别胶质瘤（LGG）约占所有胶质瘤的25% [1, 2]。2021年WHO对中枢神经系统肿瘤的分类将WHO 1级和2级胶质瘤归为LGG，IDH突变是WHO 2级星形细胞瘤和少突胶质瘤的典型分子特征 [3]。目前IDH突变型LGG的标准治疗是最大程度的安全切除后进行术后放化疗，特别是对于高风险患者 [4]。其中，浸润胼胝体的LGG在最大程度安全切除和综合肿瘤管理方面面临挑战。因此，浸润胼胝体的LGG（ccLGG）的预后比未涉及胼胝体的LGG更差 [5, 6, 7]。这类LGG可进一步分为非蝴蝶形ccLGG（病变仅侵犯大脑半球一侧）和蝴蝶形病变（bLGG，病变同时侵犯两个大脑半球和胼胝体 [8, 9, 10]。这些解剖学差异（蝴蝶形与非蝴蝶形）对于确保ccLGG患者的精确生存分析至关重要。

近期多模式术中技术的进步，特别是术中MRI（iMRI）辅助的神经导航和术中神经监测（IONM），显著提高了实现ccLGG最大程度安全切除的能力。我们机构于2009年引入了iMRI技术。在此过渡期间，由于资源限制（如IONM团队或iMRI的可用性），某些ccLGG病例未能接受多模式辅助切除。尽管存在这些限制，所有手术仍由同一外科团队完成，目标是最大程度地安全切除。本研究比较了多模式辅助手术与传统手术在IDH突变型ccLGG患者的切除范围（EOR）和生存方面的差异，并探讨了这些患者的预后因素。

方法
从2014年1月至2022年12月，回顾性收集了我们医院神经外科电子病历（EMRs）中的胶质瘤患者临床数据。随访终点为2025年5月。是否采用多模式技术或传统手术由外科医生和患者（其亲属）根据患者情况和肿瘤特征共同决定。本研究已获得机构伦理委员会批准（编号S2024-098-01）。所有患者或其亲属均事先提供了书面知情同意书。根据以下标准从EMRs中筛选出符合条件的ccLGG患者：（1）在我院接受手术；（2）病理和基因学确诊为WHO 2级IDH突变型LGG；（3）术前MRI显示有胼胝体受累；（4）接受多模式技术或传统治疗。排除标准包括：（1）仅限于胼胝体的病变；（2）仅接受活检的患者；（3）有其他孤立病变的患者；（4）随访丢失的患者。

患者分组
根据手术方法，将IDH突变型ccLGG患者分为两组：多模式组（手术结合神经导航、术中MRI和神经监测）和传统组（手术仅依赖神经导航）。多模式组进一步分为bLGG组和非蝴蝶形ccLGG组。

临床变量
记录了术前变量，包括年龄、性别、症状、肌力（医学研究委员会量表）、失语症评分（AQ，西方失语症量表 [11, 12]）、认知功能（蒙特利尔认知评估量表 [MoCA]）和KPS。肿瘤相关变量包括肿瘤位置、体积、组织病理学、MGMT甲基化状态、1p和19q染色体联合缺失。治疗相关变量包括放疗和替莫唑胺（TMZ）化疗周期。术后结果变量包括手术时间、住院时间、EOR、肌力、AQ、MoCA、KPS、手术相关并发症（包括缺血、出血和水肿）的发生情况，以及无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。

影像采集和体积分析
所有患者的术前MRI均使用3.0特斯拉扫描仪（Siemens Espree，德国埃尔朗根）进行。扫描序列与我们之前的研究一致 [13]。当肿瘤侵犯或邻近重要功能区时，进行血氧水平依赖的功能MRI和扩散张量成像以识别重要皮质和纤维束。术中MRI或术后48小时内进行MRI以评估残留肿瘤和EOR。所有MRI序列的数字数据传输至iPlan软件2.6（Brainlab Feldkirchen，德国）。使用程序中的对象创建模块手动勾画包含肿瘤和受累胼胝体的感兴趣区域（ROI）。基于T2或FLAIR图像，软件自动计算术前和术后的肿瘤体积（cm3），并将总体切除率（GTR）定义为达到100% [6, 14]。

手术方法和技术
在兼容iMRI的手术室中，所有手术均使用神经导航。开颅和硬膜打开后，外科医生在神经导航引导下切除肿瘤，导航信息既显示在监视器上也在显微镜视野中。对于双侧脑叶受累的bLGG，手术优先保护功能皮质和纤维束，从肿瘤负荷较大的半球开始切除。如果两侧肿瘤体积相当，选择非优势半球创建切除通道进行皮质切除。切除同侧肿瘤后，通过纵裂切除对侧肿瘤。大多数肿瘤位于大脑镰下；偶尔需要部分切除大脑镰以暴露对侧病变 [13]。通过沿纵裂的脑内表面创建通道，可以清晰地看到并对切除对侧肿瘤，从而保留对侧皮质。当肿瘤侵犯扣带回时，为达到最大切除范围需要牺牲扣带回。对于未侵犯扣带回的病例，从扣带回上方和下方暴露并切除对侧肿瘤，使切除范围汇聚且扣带回保持完整。手术过程中可视化并保护关键解剖结构，如基底节和重要血管。

对于邻近重要功能区的肿瘤，使用Endeavor CR系统（Nicolet?，美国）进行清醒开颅和iIONM。使用单极探针进行直接电刺激以绘制功能皮质和纤维束图谱，同时神经生理学家持续监测神经功能和诱发电位 [15]。外科医生确认肿瘤完全切除后，用无菌布覆盖手术区域。随后半自动定位iMRI磁体进行MRI扫描。如果在T2或FLAIR图像中发现残留肿瘤，将iMRI数据传输至iPlan软件更新手术计划 [16]。然后继续切除残留肿瘤（图1）。

图1
该图像的替代文本可能是使用AI生成的。

全尺寸图像
一个通过多模式技术辅助切除的bLGG病例。患者为49岁女性，术前无症状，KPS为100。最终病理诊断为WHO 2级少突胶质瘤。A. 外科医生设计的术前神经导航计划，显示锥体束（紫色）、弓状束（黄色）和肿瘤（绿色）。B. 双侧微创开颅以避免损伤上矢状窦。C. 在屏幕和显微镜下通过神经导航引导的切除过程。D. 术中连续监测MEPs、SEPs、EEG和EMG及其变化。E. iMRI磁体移至手术室进行扫描。F. 根据iMRI DICOM数据更新神经导航以进行进一步切除。G. 手术后她的神经功能始终正常，无其他症状和并发症。患者接受了放疗和12个周期的TMZ化疗。随访显示她在右侧额叶切除边缘附近有可疑肿瘤复发。在初次手术99.6个月后，她接受了第二次多模式辅助手术。第二次病理诊断为WHO 2级星形细胞瘤。H 这位患者的长期随访结果显示，她目前仅有轻微的记忆丧失，KPS评分为90分。I 这位患者在接受首次手术及最近的治疗后的功能状态……所有高风险ccLGG患者均被建议接受放疗和辅助TMZ化疗。高风险因素包括年龄≥60岁、未能实现肿瘤的完全切除、肿瘤直径＞6厘米以及术前存在神经功能障碍[4, 17]。患者每三个月进行一次包括MRI扫描在内的随访检查。

统计分析使用SPSS 21.0软件进行。连续型参数变量通过Student’s t检验在组间进行比较，分类变量则使用χ2检验（或在适用情况下使用Fisher’s精确检验）进行分析，连续型非参数变量则使用Mann–Whitney U检验。生存曲线采用Kaplan–Meier方法估计，并通过log-rank检验进行比较。为了确定无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的独立预后因素，分别进行了单变量和多变量分析，使用Cox比例风险模型。统计显著性标准设定为P<0.05。先前研究中样本发生率的荟萃分析通过STATA 16.0完成。研究间的异质性通过Q检验和I2指数进行评估，当Q检验P值<0.1或I2>50%时认为存在显著异质性，此时采用随机效应模型合并数据；否则采用固定效应模型。

在796名大脑半球胶质瘤（LGG）患者中，有109名患者携带IDH突变型ccLGG，占LGG患者的13.7%。在这109名ccLGG患者中，46例（42.2%）为bLGG，63例（57.8%）为非蝴蝶型ccLGG。图2展示了bLGG和非蝴蝶型ccLGG的典型形态特征，补充图S1显示了他们的术后MRI结果。排除了仅接受活检的7名患者、1名仅有胼胝体孤立病变的患者以及3名失访的患者。最终纳入了98名接受切除治疗的IDH突变型ccLGG患者，其中64例（24例bLGG和40例非蝴蝶型ccLGG）属于多模式治疗组，34例（16例bLGG和18例非蝴蝶型ccLGG）属于传统治疗组。

图2的替代文本可能是由AI生成的。全尺寸图像显示了侵犯胼胝体不同部位的ccLGG的特征。所有图像均来自轴向和冠状T2Flair序列。A、D为胼胝体基底部侵犯，B、E为胼胝体体部侵犯，C、F为胼胝体膝部侵犯。上栏显示非蝴蝶型ccLGG（单翼蝴蝶型），下栏显示bLGG。

多模式治疗组和传统治疗组的术前基线特征在表1中进行了总结，两组间基线特征无显著差异。

多模式治疗组的患者实现了更高的中位无事件生存期（EOR）（100% [IQR 96.10–100% vs 93.55% [IQR 84.89–100%]，P=0.001），且总切除率（GTR）也更高（62.5% vs 35.3%，P=0.010）。尽管两组的中位手术时间和住院时间无差异（7.17小时 vs 7.21小时，P=0.69），中位住院天数也无差异（19天 vs 18天，P=0.30），但在随访的不同时间点，两组患者的肌肉力量、AQ评分、MoCA评分和KPS评分均无差异。与术前相比，术后3个月时两组患者的KPS评分均有显著改善（多模式组P=0.001，传统组P=0.013）。生存分析显示，多模式治疗组患者的无进展生存期（PFS）和中位总生存期（OS）均长于传统治疗组（多模式组78.5个月 vs 48.1个月，P=0.010；传统组106.1个月 vs 66.9个月，P=0.009，图3A、B）。然而，两组的5年生存率无显著差异（84.4% vs 76.5%，P=0.34）。在多模式治疗组中，诊断为星形胶质瘤的患者比诊断为少突胶质瘤的患者无进展生存期和总生存期更短（补充图S2A、B）；而在传统治疗组中，无论是星形胶质瘤还是少突胶质瘤患者，其无进展生存期和总生存期均无显著差异（补充图S2C、D）。

多模式组与传统治疗组的生存曲线对比（图3A、B），以及bLGG与非蝴蝶型ccLGG的生存曲线对比（图3C、D）。

在46名患者中，iMRI或术后MRI检查发现了残留肿瘤，这些肿瘤常位于重要脑区（67.4%），如基底节、内囊和丘脑等。对侧和同侧胼胝体（50.0%）以及对侧脑叶的远端部分（13.0%）也是残留肿瘤的常见位置。在多模式治疗组中，有10名患者在首次iMRI检查时发现残留肿瘤并接受了进一步切除，最终的中位EOR从90.34%提高至100%（P<0.001，图4）。

多次使用iMRI检查提高了ccLGG患者的无事件生存期（EOR）。这是一名58岁女性的病例，病理诊断为少突胶质瘤（WHO 2级）。术前（A）、术中（B、C）和术后（D）的MRI显示了残留肿瘤，进一步切除后EOR从最初的89.15%提高至100%。肿瘤体积由Brainlab自动测量。白色箭头指示残留肿瘤位于胼胝体体部（肿瘤最前部），靠近运动传导束。

多模式治疗组中，bLGG与非蝴蝶型ccLGG的基线特征无显著差异（补充表S1）。尽管如此，多模式治疗下的临床结果相似。生存分析显示，bLGG患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均较短（bLGG组44.3个月 vs 86.7个月，P=0.004；97.1个月 vs 108.6个月，P=0.019）。bLGG患者的5年生存率也低于非蝴蝶型ccLGG患者（66.7% vs 95.0%，P=0.008）。

单变量分析显示，10个因素与ccLGG的PFS显著相关，包括bLGG类型、肿瘤体积、术前KPS评分、胼胝体侵犯部位、侵犯体积、多模式治疗方式、EOR、放疗周期数、术后3个月的KPS评分和MGMT甲基化状态（P<0.1）。10个因素也与OS显著相关，包括bLGG类型、肿瘤体积、术前KPS评分、胼胝体侵犯部位、侵犯体积、多模式治疗方式、EOR、病理类型（星形胶质瘤 vs 少突胶质瘤）、放疗周期数和MGMT甲基化状态（P<0.1，表3）。

多变量分析显示，非蝴蝶型ccLGG（HR=0.26，P<0.001）、较小的肿瘤体积（HR=0.99，P=0.002）、胼胝体基底部侵犯（相比膝部侵犯）（HR=0.20，P=0.002）、较小的侵犯体积（HR=0.78，P<0.001）、较高的EOR（HR=0.95，P=0.001）、较长的放疗周期数（HR=0.93，P=0.001）和较高的术后3个月KPS评分（HR=0.97，P=0.009）与较长的PFS相关（P<0.05）。多变量分析还显示，四个因素与较长的OS相关，包括胼胝体基底部侵犯（相比膝部和体部侵犯，HR=0.24，P=0.016）、较高的EOR（HR=0.92，P=0.001）、较长的放疗周期数（HR=0.94，P=0.036）和MGMT甲基化状态（HR=0.37，P=0.029，表4）。

讨论表明，侵犯胼胝体的胶质瘤患者的预后较差。一些先前研究探讨了这类胶质瘤的最大安全切除范围，但大多数研究仅针对胶质母细胞瘤，尤其是蝴蝶型胶质母细胞瘤[5, 6, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23]。少数研究关注IDH突变型ccLGG的最大安全切除。本研究总结了自2014年以来使用多模式技术对IDH突变型ccLGG进行最大安全切除的经验。采用多模式技术管理的患者获得了良好的临床结果和生存期。同时确定了ccLGG的积极预后因素。可以得出结论，对于涉及胼胝体任何部分的bLGG或非蝴蝶型ccLGG患者，应推荐采用积极切除术后长期化疗的治疗方案。

多模式治疗组的患者实现了更高的EOR，且未增加手术相关并发症。GTR率达到62.5%，高于传统手术组的35.3%。此外，与传统治疗组相比，多模式治疗组患者在术后神经功能得到更好保留，包括运动功能、语言功能和认知功能。尽管两组患者在术后3个月的KPS评分均有显著改善，但无论采用何种术中技术，肿瘤切除都能改善ccLGG患者的神经功能。由于EOR较高，多模式治疗显著延长了患者的PFS和OS。多模式治疗组中bLGG患者的EOR、GTR率和术后KPS评分与传统治疗组相当，说明该技术对两种类型的ccLGG患者均有益。然而，bLGG患者的PFS和OS显著较短。先前研究指出，较大肿瘤体积与较差的预后相关[24, 25]。bLGG患者的肿瘤体积通常大于非蝴蝶型ccLGG患者，因此其生存率较低。此外，bLGG更容易侵犯脑室下区，且在切除腔边缘更可能残留肿瘤细胞（这些无法通过iMRI检测到）。这些因素与患者较差的预后和多灶性复发相关[26, 27]。我们的结果表明，bLGG患者可以从多模式治疗中获益。

预后分析显示，单变量分析表明多模式治疗可以改善ccLGG患者的PFS和OS。然而，多变量分析未显示多模式治疗对OS的显著益处。这可能是由于多模式治疗与其他因素（如EOR和KPS）存在共线性。因此，多模式治疗的益处可能是通过提高EOR和保留神经功能实现的。许多因素与ccLGG的PFS相关，包括bLGG类型、肿瘤体积、侵犯部位、侵犯体积、EOR、病理类型、放疗周期数和术后3个月的KPS评分、MGMT甲基化状态。如果肿瘤无法完全切除（如蝴蝶型胶质瘤），或体积较大或侵犯胼胝体，EOR可能较低[7, 28, 29, 30]。荟萃分析显示，术后放疗和化疗与LGG的OS无关，但可延长5年和10年的PFS[31]。我们的结果显示，术后放疗与ccLGG的OS无关，而更多周期的TMZ化疗可改善患者的PFS和OS。术后KPS反映了ccLGG患者的综合神经功能状态。较短的PFS意味着肿瘤更早复发，从而导致更差的神经功能，这解释了KPS与PFS的关联。本研究确定了四个显著影响ccLGG OS的因素：EOR、放疗周期数和MGMT甲基化状态。先前研究证实EOR、放疗周期数和MGMT甲基化状态对生存有积极影响，这与我们的发现一致。此外，胼胝体侵犯部位也是影响ccLGG预后的重要因素。本研究表明，侵犯胼胝体膝部或同时侵犯膝部和体部的ccLGG预后更差。我们认为，如果肿瘤涉及脑桥实质、脑桥体或脑桥的两个以上部分，那么切除会更加困难，因为这些部位可能靠近功能区、中线结构以及重要的引流静脉。尽管在多模式治疗组中，星形细胞瘤的中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）低于少突胶质瘤，但在传统治疗组中，无论是被诊断为星形细胞瘤还是少突胶质瘤的患者，其PFS和OS之间没有显著差异。病理类型（星形细胞瘤与少突胶质瘤）与生存分析中的PFS或OS没有显著关联。由于较低的首次完全切除率（EOR）可能导致这种现象，在传统治疗组中病理类型对生存的影响被消除了。因此，无论是星形细胞瘤还是少突胶质瘤，在经过最大安全切除和辅助治疗后，都可以获得相似的良好预后。由于较高的EOR可以独立预测IDH突变型脑桥胶质瘤（ccLGG）患者的生存改善，因此应建议通过适当的方法实现最大安全切除，尤其是对于某些类型的ccLGG患者，如bLGG、肿瘤体积较大的ccLGG、侵犯脑桥实质的ccLGG或同时侵犯脑桥实质和脑桥体的ccLGG。对于高风险患者（年龄≥60岁、未能实现完全切除、肿瘤直径>6厘米、术前存在神经功能缺陷），应推荐使用TMZ化疗。至于是否进行术后放疗，则需要考虑和平衡许多因素，例如患者的风险、收益和耐受性。

我们的多模式治疗组取得了比以往ccLGG研究更好的结果（表5）[5, 6, 32]。其他大型LGG队列也与我们的ccLGG队列进行了比较（表5）[7, 33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49]。以往的LGG研究显示，荟萃分析中的完全切除率（GTR）为42.8%（95%置信区间[32.0–53.6%）（补充图S3A），5年生存率为83.7%（95%置信区间[77.7–89.6%）（补充图S3B）。我们的多模式治疗组ccLGG队列的GTR率为62.5%，高于以往LGG研究的95%置信区间；5年生存率为84.4%，也在以往LGG研究的95%置信区间范围内。我们的ccLGG队列的中位PFS为78.5个月，长于大多数以往研究的结果，但短于Zeng（2021）的研究[44]。由于大多数以往研究的随访时间不够长，因此无法获得中位OS数据。我们的OS为106.1个月，略短于4项LGG研究的结果，这是由于ccLGG的固有特征所致，但长于Lote（1997）的研究[33,34,35,43,47]。术后运动和语言功能障碍的发生率也在以往研究的范围内。此外，我们的ccLGG患者认知功能障碍和其他并发症的发生率较低。由于ccLGG具有局部和多灶性复发的倾向，因此需要更高的EOR，这可以通过多模式技术辅助的手术来实现。因此，使用多模式技术，ccLGG患者可以获得与非ccLGG患者相似的预后。

**表5：将我们的多模式治疗组与以往的ccLGG和LGG队列进行比较**

**局限性**
据作者所知，这是迄今为止关于ccLGG切除的最大规模研究。由于采用回顾性设计，本研究存在一些固有偏差，包括选择偏差、回忆偏差和失访偏差。尽管各组的基线特征较为均衡，表明混杂因素得到了较好的控制。研究中包含了足够的ccLGG预后相关因素以进行生存分析，从而将选择偏差控制在合理范围内。由于IDH突变型ccLGG病例较少，本研究将多模式治疗方法与仅使用现代技术（如神经导航）进行了比较。尽管多模式治疗显示出优异的结果，但由于回顾性设计，其相对于其他以切除为中心的治疗方法的优越性仍不确定。需要前瞻性随机研究来明确iMRI和IONM在这一人群中的具体价值。在之前的研究中，PDGFRA基因改变在涉及脑桥的GBM中更为常见，并与较差的预后相关[50]。由于ccLGG病例有限，本研究无法探讨详细的分子改变情况，这些改变应在后续研究中进一步研究。

**结论**
多模式技术辅助的联合手术方法有助于实现ccLGG的最大安全切除。我们的研究结果表明，多模式手术切除与更大的切除范围和更好的生存率相关，强调了IONM和iMRI在优化IDH突变型ccLGG外科治疗中的重要作用。较高的EOR可以在保留神经功能的同时显著提高生存率。除了某些治疗因素（如EOR、TMZ化疗周期）外，肿瘤的一些内在特征也与ccLGG的PFS或OS相关，包括肿瘤体积、脑桥受累部位、受累体积以及MGMT甲基化状态。由于较高的EOR可以独立预测IDH突变型ccLGG患者的生存改善，因此应建议通过适当的方法实现最大安全切除，尤其是对于某些类型的ccLGG患者，如bLGG、肿瘤体积较大的ccLGG、侵犯脑桥实质的ccLGG或同时侵犯脑桥实质和脑桥体的ccLGG以及MGMT甲基化阳性的ccLGG。对于高风险患者，也应推荐术后化疗。至于是否进行术后放疗，则需要考虑和平衡多种因素，例如患者的风险、收益和耐受性。