PECS I阻滞与局部麻醉浸润在隆胸手术疼痛管理中的比较：一项前瞻性、分体研究

《Aesthetic Plastic Surgery》：Comparison of PECS I Block and Local Anesthetic Infiltration for Pain Management in Breast Augmentation: A Prospective, Split-Body Study

　　**摘要**

**背景**
尽管在乳房增强手术中提出了多种镇痛方法，但在受控环境中比较其疗效的数据有限。这项前瞻性、分体研究旨在比较术前PECS I阻滞和术中直接局部麻醉浸润对术后疼痛控制的有效性。

**方法**
研究纳入了20名女性患者（ASA I–II级，年龄18–59岁），她们接受双侧乳房增强手术，使用相同的植入物，采用双平面或皮下植入方法。每位患者在术前由同一麻醉医师对右侧乳房进行PECS I阻滞（10 mL 0.5%布比卡因）。左侧乳房则在肌肉切割前由同一整形外科医生通过直接局部麻醉浸润给予相同剂量的麻醉药物。术后疼痛使用数字评分量表（NRS）在术后最初2小时内每30分钟评估一次，2至6小时内每2小时评估一次，24小时、术后第5天以及3个月后再次评估。

**结果**
在术后早期（30分钟至6小时），PECS I阻滞组的疼痛评分显著低于局部浸润组（p < 0.05）。24小时、术后第5天和3个月时未观察到显著差异。前6小时内平均需要曲马多剂量为72.0 ± 10.05毫克，24小时总剂量为171.0 ± 21.98毫克。

**结论**
在这项分体研究中，PECS I阻滞在术后早期（前6小时）提供了比直接局部浸润更有效的疼痛控制。

**证据等级**
IIE级
循证医学等级：II级，治疗性研究。本期刊要求作者为每篇文章分配一个证据等级。有关这些循证医学评级的完整描述，请参阅目录或在线作者指南：www.springer.com/00266。

**引言**
在乳房增强手术中，手术方法取决于患者的解剖结构和预期效果，每种技术都有其特定的考虑因素[1]。涉及肌肉分离的技术（如皮下和双平面植入）比皮下腺体和筋膜下方法会导致更大的术后疼痛[2]。因此，有效的疼痛控制对于优化恢复和患者满意度至关重要[3]。常见的策略包括胸廓神经阻滞（PECS）、局部麻醉浸润和囊袋冲洗[4,5,6]。PECS I阻滞是一种超声引导的技术，通过在胸大肌和胸小肌之间注射麻醉药物来阻断内侧和外侧胸廓神经[7]。虽然多项研究已经探讨了区域麻醉技术在乳房增强手术中的有效性，但麻醉医师实施的PECS I阻滞与整形外科医生进行的局部麻醉浸润之间的直接比较仍然有限。本研究采用前瞻性、双盲、分体设计，直接在同一患者中比较这两种技术，从而消除了患者间的差异，并标准化了麻醉药物、剂量和评估间隔。

**麻醉与PECS I阻滞**
所有手术均在全身麻醉下进行。诱导麻醉使用静脉注射丙泊酚（2 mg/kg）和芬太尼（2 mcg/kg）。使用适合患者体重的声门上气道装置确保气道通畅。麻醉维持采用七氟醚（最低肺泡浓度值：0.9–1.2）与35%氧气混合气体，以及0.1–0.4 mcg/kg/min的瑞芬太尼输注。为预防感染，术前静脉注射2克头孢唑啉。

**手术技术及局部麻醉浸润**
术后疼痛评估由盲法麻醉医师进行。符合条件的参与者为18–59岁的女性患者，ASA I或II级，接受双侧乳房增强手术，使用硅胶植入物，两侧植入物相同。排除标准包括计划进行皮下腺体或筋膜下植入、再次手术、乳腺疾病、既往乳腺或腋窝手术或癌症诊断。此外，过去一年内乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）评分>3、凝血功能障碍或当前/潜在妊娠的情况也被排除。

**手术过程**
首先对右侧乳房进行PECS I阻滞。消毒后，患者取仰卧位，手臂外展90°。使用手持高频超声设备（Clarius L20，Clarius Mobile Health，加拿大）进行阻滞操作。可视化胸大肌和胸小肌之间的筋膜以及胸廓动脉的胸支。在正中矢状面上定位喙突，然后沿平面方向将超声探头从近端向内侧移动到外侧，以便持续观察神经阻滞针（StimuplexR Ultra 360R，5厘米，BBraun Melsungen，德国）。在第三肋骨水平，通过超声实时监测针头轨迹和尖端位置，确保准确放置在目标筋膜平面内。为促进水分离，在胸肌之间注入2–3毫升生理盐水。最终阻滞使用0.2 mL/kg 0.5%布比卡因完成，确保手术区域充分麻醉。图1展示了PECS I阻滞的过程；图2显示了PECS I阻滞的超声图像；视频演示了使用便携式高频超声设备进行PECS I阻滞的过程。

**术后管理和镇痛方案**
术后，所有患者均接受1克静脉注射对乙酰氨基酚和1.5 mg/kg静脉注射曲马多作为负荷剂量。静脉注射地塞米松（0.1 mg/kg）作为止吐预防措施，并作为多模式镇痛的一部分。疼痛控制通过患者自控镇痛（PCA）设备实现，每8分钟输送20毫克静脉注射曲马多（5 mg/mL）。如果疼痛持续（NRS > 3）或达到曲马多最大剂量限制，则计划使用1毫克静脉注射吗啡作为补救镇痛。建议患者在出院前限制双臂活动，以减少与手臂使用相关的疼痛感知差异。住院期间监测患者是否出现血肿形成，24小时后出院时给予口服对乙酰氨基酚（每次500毫克，每日四次）。

**术后随访**
术后第3天拆除敷料。第一周评估切口部位。第二周拆除胸带，并指导患者开始乳房按摩。建议患者佩戴医用胸罩一个月。术后第一个月开始疤痕管理治疗。后续随访在术后第3个月、第6个月和第1年进行。每次随访使用数码相机（Canon EOS 5D Mark II，Canon Inc.，东京，日本）拍摄标准化临床照片。

**术后疼痛评估**
患者对干预侧不知情，疼痛评估针对每侧单独进行，不告知患者每侧使用了哪种技术。疼痛使用11点数字评分量表（NRS；0 = 无疼痛，10 = 难以忍受的疼痛）进行评估。术后最初2小时内每30分钟评估一次，2至6小时内每2小时评估一次，24小时时再次评估。记录6至24小时之间的最高疼痛评分。由于患者睡眠时间，12小时不常规进行疼痛评估，但必要时会记录额外的镇痛药物使用情况和疼痛评分。术后第5天和第3个月也分别对两侧乳房进行NRS评分。

**统计分析**
研究开始时进行了功效分析，以确定所需样本量。计算基于在术后最初6小时内通过NRS评估两侧平均疼痛评分相差20%的假设，alpha水平为0.05，beta水平为0.90[10]。数据使用社会科学统计软件包（SPSS 29.0，IBM，纽约，美国）和GraphPad Prism（版本9.0，GraphPad，圣地亚哥，加州，美国）进行分析。NRS评分以平均值±标准差（SD）和中位数（最小值–最大值）的形式报告。威尔科克森符号秩检验（Wilcoxon signed-rank test）被用来比较两组相互依赖的数据，其中p < 0.05被视为具有统计学意义。

**结果**

**人口统计学、手术及术后数据**
共有20名患者参与了这项研究，所有参与者都完成了研究且没有中途退出。平均年龄为34 ± 9岁，BMI为25.2 ± 3.4 kg/m2。手术平均持续时间为90 ± 9分钟，麻醉时间为112 ± 17分钟，PECS I阻滞时间为5 ± 0.8分钟（表1）。

**表1 患者人口统计学和手术细节**
所有患者都接受了相同的植入物（Mentor? SILTEX Microtextured Round High Xtra，JNJ MedTech，美国加利福尼亚州），平均体积为340 ± 26 cc（范围：150–455 cc）。75%（n = 15）的患者采用了双平面技术，这些患者均匀分布在I–III型之间。剩余的25%（n = 5）患者接受了肌肉下植入（表1）。图3展示了一名26岁患者的术前和术后1年的影像，该患者患有乳房发育不良，并接受了340 cc Mentor? SILTEX Microtextured Round High Xtra植入物的双平面双囊植入。

**图3**
该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。

**术前和术后1年的视图**
一名26岁患者的术前和术后1年的视图，该患者患有乳房发育不良，并接受了340 cc Mentor? SILTEX Microtextured Round High Xtra植入物的双平面双囊植入。A. 术前正面视图；B. 术前右侧斜视图；C. 术前右侧侧视图；D. 术前左侧斜视图；E. 术前左侧侧视图；F. 术后1年正面视图；G. 术后1年右侧斜视图；H. 术后1年右侧侧视图；I. 术后1年左侧斜视图；J. 术后1年左侧侧视图。

没有出现与麻醉或手术相关的并发症。没有出现包膜挛缩、血肿、感染、破裂或渗漏的情况。15%（n = 3）的患者出现了暂时性的乳头感觉减退，但在3个月内得到了缓解。一名患者（5%）出现了轻微的伤口裂开，通过保守治疗愈合。

**平均围手术期瑞芬太尼使用量**
平均围手术期瑞芬太尼使用量为323 ± 95 mcg。曲马多在最初的6小时内平均使用量为72.0 ± 10.05 mg，24小时内的使用量为171.0 ± 21.98 mg（表2）。没有患者出现与阿片类药物相关的副作用，如便秘、呼吸抑制或呕吐；也没有患者需要静脉注射吗啡HCl。2名患者（10%）出现了恶心，通过适当的止吐治疗得到了缓解。

**疼痛（NRS）评分**
术后30分钟、90分钟、2小时、4小时和6小时时，右侧（PECS I阻滞组）的疼痛强度显著低于左侧（局部麻醉浸润组）（p < 0.05）。术后前六小时的平均疼痛强度在左侧始终高于右侧（p < 0.05）。24小时后，两组的疼痛评分相当，在第24小时、术后第5天或第3个月时没有观察到统计学上的差异（表3，图4）。

**讨论**
乳房增大术是一种常见的美容手术，用于增加乳房体积和形状[11]。皮下植入物位于乳腺组织下方，而筋膜下植入则增加了筋膜覆盖[1,2,3]。对于组织较薄的患者，更倾向于使用肌肉下和双平面技术，但这些技术需要更多的解剖操作，从而导致术后疼痛加剧[2, 12]。术后疼痛主要源于胸大肌和筋膜的损伤和牵拉。解剖过程可能包括肋骨分离和肌纤维分裂以进入胸肌间平面，这会引起由内侧和外侧胸神经介导的肌筋膜疼痛。在植入物放置过程中，对肋间神经外侧皮支的创伤或牵拉可能会进一步增加不适[13]。手术方法也会影响术后疼痛。尽管双平面和肌肉下技术涉及不同程度的组织解剖，但两种技术中胸大肌的下方释放部位在解剖学上相似。然而，在本项分体研究中，每位患者两侧都使用了相同的手术技术和植入物，从而最小化了手术方法对止痛技术比较的影响。

手术解剖方法也会影响术后疼痛。电凝解剖可以精确地分离组织并有效止血，有助于控制胸大肌的释放。然而，热传导可能会对组织造成刺激。相比之下，钝性解剖可以避免热损伤，但可能导致更大的机械性组织牵拉。尽管这些因素可能会影响术后不适，但在本研究中所有患者的解剖技术都是标准化的，从而最小化了与解剖方法相关的变异性。

2011年，Blanco引入了PECS阻滞技术，这是一种超声引导下的技术，通过在胸大肌和小肌之间注射局部麻醉剂来阻断内侧和外侧胸神经[14]。这种方法称为PECS I，后来扩展为PECS II，后者还包括在胸小肌和前锯肌之间进行额外注射，以阻断长胸神经和外侧肋间神经（T3–T6），提供更广泛的镇痛效果[7]。PECS阻滞现在广泛应用于乳房手术，包括乳房切除术[15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]。多项研究表明，PECS阻滞可以减轻美容乳房增大术后的疼痛[10, 26,27,28,29]。Yang等人的荟萃分析证实了其镇痛效果[30]。Duarte等人报告称，20 mL和30 mL的0.25%布比卡因都能有效减轻疼痛和阿片类药物的使用[9]。Ekinci等人发现，术前进行PECS I阻滞可以显著降低疼痛评分和需要急救镇痛的情况[11]。除了超声引导的方法外，直视下的神经阻滞也显示出有效性。Zhang等人报告称，在内镜辅助的经腋窝增大术中使用直视PECS阻滞后，术后48小时的疼痛评分显著降低[32]。同样，Lee等人发现，在直视下进行胸肌间和锯肌下阻滞可以减少阿片类药物的使用和疼痛评分[33]。Williams等人描述了一种针对肋间神经血管束的阻滞技术，四年内无需术后使用阿片类药物[34]。

除了神经阻滞外，局部麻醉浸润和囊袋冲洗也因其简单性而被广泛用于术后镇痛[35]。Jabs等人发现，术中使用布比卡因的浸润可以显著降低恢复室疼痛评分和术后阿片类药物的使用量超过50%[8]。Durán-Vega等人显示，罗哌卡因冲洗在术后90分钟和120分钟时降低了疼痛评分，尽管这种效果是短暂的[6]。Chen等人报告称，使用布比卡因和酮洛酸在1小时时可以暂时缓解疼痛，但效果不持久[35]。这些发现表明，虽然局部冲洗可以提供临时缓解，但它缺乏像PECS I这样的区域阻滞所实现的持续镇痛效果，后者在我们的研究中显示出长达6小时的优越控制效果。

很少有研究直接比较PECS阻滞和局部浸润[15]。Lindsey等人发现，超声引导的神经阻滞比盲法浸润减少了阿片类药物的使用和术后恢复室停留时间[36]。Hakim等人也报告称，PECS阻滞降低了疼痛评分、延迟了镇痛需求和吗啡的使用[37]。Heffern等人显示，PECS阻滞使术后PACU（术后恢复室）的阿片类药物使用量减少了33%，停留时间缩短了13%，尽管出院时的疼痛和手术时间相似[38]。有趣的是，Moris等人发现，尽管早期时间点的评分相似，但浸润组的24小时NRS评分较低[4]。大多数之前比较PECS阻滞和局部浸润的研究依赖于不同的患者群体，这引入了与个体疼痛感知、解剖变异性和药理反应相关的潜在偏差。这些研究中报告的术后疼痛评分的相对较高标准差进一步支持了这一担忧[10, 37]。为了解决这一局限性，本研究采用了前瞻性、双盲、分体设计，允许在相同的手术和麻醉条件下对两种止痛技术进行评估。所有干预措施均由同一麻醉师和外科医生执行，使用相同体积的0.5%布比卡因，术后疼痛在预定义的时间点进行评估。通过最小化患者间的差异，这种方法使得两种技术的比较更加可控，疼痛评分的分布更加一致，标准差约为平均值的25%（表3）。

我们的研究结果表明，PECS I阻滞在术后前6小时内提供了显著更好的镇痛效果。24小时、术后第5天和3个月随访时没有观察到显著差异。这表明PECS I阻滞在短期内提供了更好的疼痛控制，这可能是因为它针对性地阻断了内侧和外侧胸神经，这些神经在胸大肌操作后的早期肌筋膜疼痛中起核心作用。尽管两种技术之间的NRS评分差异在术后早期达到了统计学显著性，但疼痛评分的绝对差异相对较小。在疼痛研究中，数值评分表上减少大约一个点通常被认为是最小临床重要差异（MCID）的阈值[39]。因此，虽然观察到的疼痛评分降低有利于PECS I阻滞，但这种差异的临床相关性应在肌肉下或双平面乳房增大术后早期的疼痛背景下进行解释。

选择PECS I而不是PECS II是为了单独评估仅阻断内侧和外侧胸神经的效果，这些神经是肌肉下和双平面增大术中胸大肌解剖的主要疼痛来源。尽管PECS II通过同时阻断肋间神经、胸背神经和长胸神经提供了更广泛的镇痛效果，但其使用会引入与躯体疼痛和皮节疼痛相关的额外变量[7]。为了专注于早期肌筋膜疼痛并确保与局部浸润的清晰比较，因此没有使用PECS II。

关于乳房增大术中PECS阻滞的最佳药物或浓度，目前没有共识；研究使用了10 mL的罗哌卡因（3.75 mg/mL）和10–30 mL的0.25%布比卡因[10, 31, 37]。尽管我们的研究使用了更高的浓度，但由于分体设计，无法直接比较疼痛评分。我们使用了曲马多而不是吗啡，因为其半衰期较短且副作用更少[40, 41]。尽管也研究了吗啡和芬太尼，但现有数据不足以进行直接的效果比较[42]。此外，我们的分体设计阻止了与现有研究的阿片类药物使用量的直接比较。只有10%的患者（n = 2）出现了恶心，这可能是由于围手术期使用曲马多和地塞米松[43,44,45,46]。

这是第一项使用分体设计直接比较PECS I阻滞和局部浸润的乳房增大术研究。通过消除患者间的差异，这种模型增强了我们发现的临床相关性。两种技术在体积和药物类型上都是标准化的，疼痛由盲法评估者进行评估。这些方法学优势支持了我们结果的可靠性。当主要关注术后早期疼痛时，PECS I阻滞似乎是一个实用且有效的方法。据我们所知，这也是第一项在标准化分体模型中比较麻醉师执行的PECS I阻滞和整形外科医生执行的局部浸润的研究[15]。手术顺序设计确保了两种麻醉技术有足够的时间发挥作用。首先在右侧进行PECS I阻滞，然后在左侧胸大肌中进行局部浸润，再进行肌肉切割。手术顺序确保了在两侧组织操作前都有足够的镇痛效果。

重要的是，在局部麻醉浸润侧，皮肤和皮下组织被切开以暴露胸大肌，然后将麻醉溶液直接注入肌肉[4, 5, 8]。这项技术针对的是隆胸术后疼痛的主要来源——胸肌分离术，不同于盲法肿胀浸润或囊袋冲洗技术，后者通常在乳腺组织和肌肉之间或囊袋内进行，而无需直接观察肌肉。尽管在肌肉切割后注入局部麻醉剂可以更容易地接触到筋膜平面，并直接作用于内侧和外侧胸神经，但这种方法会允许在麻醉作用发生之前就已经有痛觉信号传递。这种止痛效果延迟会影响到与预先实施的PECS I阻滞的对比性，因为后者是在任何组织操作之前进行的。为了确保不同技术之间的有效和标准化比较，局部麻醉剂的浸润是有意在肌肉切割之前进行的，并且在直视下针对胸大肌进行。

尽管这项研究的设计严谨且控制严格，但它仍存在一些局限性。样本量虽然具有统计效力，但可能无法反映所有解剖学上的变异情况。另一个局限性是本研究没有评估更广泛的患者报告结果指标（PROM），这些指标用于评估患者的整体满意度或恢复质量。虽然术后疼痛是通过数字评分量表来评估的，但在未来的研究中加入经过验证的PROM工具可能会提供更全面的患者体验评估。由于术后镇痛是通过患者自控镇痛（PCA）系统性地给予的，因此无法评估特定侧别的曲马多使用情况，这对两侧乳房的影响是相同的。因此，尽管PECS I阻滞与较低的早期术后疼痛评分相关，但当前的研究设计无法明确其是否具有特定侧别的阿片类药物节省效果。PECS阻滞的最佳麻醉剂量和浓度仍然不清楚，因为不同研究在使用的麻醉剂、药理机制和给药方案上存在差异。这种不一致性突显了未来标准化的必要性。为了确保操作的一致性，PECS I始终应用于右侧，而局部浸润则应用于左侧。尽管评估过程是盲法的且患者不知道具体是哪一侧，但固定的侧别分配可能会引入偏见。未来的研究中通过随机分配侧别可以减少这种偏见。另一个潜在的偏见来源与手臂主导性有关。在本研究中，麻醉师、手术医生和所有患者都是右利手，手术时始终使用主导手以相同的方式操作两侧。虽然这可能减少了干预过程中的工效学变异性，但在术后早期优先使用主导手理论上可能会影响疼痛感知，在解释结果时应该予以考虑。所有手术都采用了乳房下入路，但其他技术（如腋下入路、乳晕周围入路、脐周入路）可能涉及不同的解剖平面和神经路径。需要进一步的研究来确认我们的结果是否适用于这些情况。为了提高研究的普遍性，未来的研究应包括更大的样本量、随机分配侧别、更长的随访时间，并比较不同的麻醉技术和镇痛方法。

结论：在这项分体研究中，PECS I阻滞改善了术后早期的疼痛控制。鉴于其能够在不增加并发症率的情况下提高术后早期的舒适度，PECS I阻滞可以作为隆胸手术中多模式镇痛方案的重要组成部分，特别是对于涉及肌肉分离的手术。