利用吲哚菁绿荧光成像与术中超声相结合的方法对多发性胰岛素瘤进行腹腔镜定位和切除

《Annals of Surgical Oncology》：Laparoscopic Localization and Enucleation of Multiple Insulinomas Using a Combination of Indocyanine Green Fluorescence Imaging and Intraoperative Ultrasound

　　摘要
引言
切除位于主胰管附近的多个胰岛素瘤会带来显著的实质损伤和术后并发症风险。虽然吲哚菁绿（ICG）荧光有助于肿瘤定位，但在长时间手术过程中，过强的背景荧光和荧光强度的减弱可能会掩盖肿瘤边缘。

方法
一名38岁男性患者被诊断出在胰腺头部、尾部和钩突部位存在多个胰岛素瘤。这些病灶距离主胰管均小于1毫米。计划采用腹腔镜下切除术，并结合ICG荧光和术中超声（IOUS）技术进行手术。患者在术前24小时接受了25毫克的静脉注射ICG。

结果
术中探查显示，术前注射的ICG剂量并未产生荧光。随后给予12.5毫克的静脉注射ICG，15秒后肿瘤开始显影，30分钟后随着背景荧光消退，肿瘤边界变得清晰可见。在实时ICG和IOUS的引导下，通过冷锐切割技术在靠近胰管的位置安全地切除了肿瘤。术中门静脉血样检测证实胰岛素和C肽水平显著下降。出血量为50毫升，手术时间为200分钟。患者术后第4天出院，未出现胰瘘。

结论
将术中12.5毫克ICG剂量与IOUS结合使用，能够实现精确的肿瘤定位，并安全地切除靠近主胰管的多个胰岛素瘤，同时最大限度地保留胰腺实质。不建议在术前24小时就给予ICG。

引言
切除位于主胰管附近的多个胰岛素瘤会带来显著的实质损伤和术后并发症风险。虽然吲哚菁绿（ICG）荧光有助于肿瘤定位，但在长时间手术过程中，过强的背景荧光和荧光强度的减弱可能会掩盖肿瘤边缘。

方法
一名38岁男性患者被诊断出在胰腺头部、尾部和钩突部位存在多个胰岛素瘤。这些病灶距离主胰管均小于1毫米。计划采用腹腔镜下切除术，并结合ICG荧光和术中超声（IOUS）技术进行手术。患者在术前24小时接受了25毫克的静脉注射ICG。

结果
术中探查显示，术前注射的ICG剂量并未产生荧光。随后给予12.5毫克的静脉注射ICG，15秒后肿瘤开始显影，30分钟后随着背景荧光消退，肿瘤边界变得清晰可见。在实时ICG和IOUS的引导下，通过冷锐切割技术在靠近胰管的位置安全地切除了肿瘤。术中门静脉血样检测证实胰岛素和C肽水平显著下降。出血量为50毫升，手术时间为200分钟。患者术后第4天出院，未出现胰瘘。

结论
将术中12.5毫克ICG剂量与IOUS结合使用，能够实现精确的肿瘤定位，并安全地切除靠近主胰管的多个胰岛素瘤，同时最大限度地保留胰腺实质。不建议在术前24小时就给予ICG。

引言
切除位于主胰管附近的多个胰岛素瘤会带来显著的实质损伤和术后并发症风险。虽然吲哚菁绿（ICG）荧光有助于肿瘤定位，但在长时间手术过程中，过强的背景荧光和荧光强度的减弱可能会掩盖肿瘤边缘。

方法
一名38岁男性患者被诊断出在胰腺头部、尾部和钩突部位存在多个胰岛素瘤。这些病灶距离主胰管均小于1毫米。计划采用腹腔镜下切除术，并结合ICG荧光和术中超声（IOUS）技术进行手术。患者在术前24小时接受了25毫克的静脉注射ICG。

结果
术中探查显示，术前注射的ICG剂量并未产生荧光。随后给予12.5毫克的静脉注射ICG，15秒后肿瘤开始显影，30分钟后随着背景荧光消退，肿瘤边界变得清晰可见。在实时ICG和IOUS的引导下，通过冷锐切割技术在靠近胰管的位置安全地切除了肿瘤。术中门静脉血样检测证实胰岛素和C肽水平显著下降。出血量为50毫升，手术时间为200分钟。患者术后第4天出院，未出现胰瘘。

结论
将术中12.5毫克ICG剂量与IOUS结合使用，能够实现精确的肿瘤定位，并安全地切除靠近主胰管的多个胰岛素瘤，同时最大限度地保留胰腺实质。不建议在术前24小时就给予ICG。

引言
切除位于主胰管附近的多个胰岛素瘤会带来显著的实质损伤和术后并发症风险。虽然吲哚菁绿（ICG）荧光有助于肿瘤定位，但在长时间手术过程中，过强的背景荧光和荧光强度的减弱可能会掩盖肿瘤边缘。

方法
一名38岁男性患者被诊断出在胰腺头部、尾部和钩突部位存在多个胰岛素瘤。这些病灶距离主胰管均小于1毫米。计划采用腹腔镜下切除术，并结合ICG荧光和术中超声（IOUS）技术进行手术。患者在术前24小时接受了25毫克的静脉注射ICG。

结果
术中探查显示，术前注射的ICG剂量并未产生荧光。随后给予12.5毫克的静脉注射ICG，15秒后肿瘤开始显影，30分钟后随着背景荧光消退，肿瘤边界变得清晰可见。在实时ICG和IOUS的引导下，通过冷锐切割技术在靠近胰管的位置安全地切除了肿瘤。术中门静脉血样检测证实胰岛素和C肽水平显著下降。出血量为50毫升，手术时间为200分钟。患者术后第4天出院，未出现胰瘘。

结论
将术中12.5毫克ICG剂量与IOUS结合使用，能够实现精确的肿瘤定位，并安全地切除靠近主胰管的多个胰岛素瘤，同时最大限度地保留胰腺实质。不建议在术前24小时就给予ICG。

引言
在腹腔镜下切除胰岛素瘤时，确定精确的解剖切除平面是面临的主要挑战之一。对于紧密附着在主胰管上的胰岛素瘤，其边界几乎不可辨认，这使得切除过程容易无意中损伤组织，从而增加术后并发症的风险。此外，多个胰岛素瘤需要精确切除多个病灶，同时尽量减少实质损伤，这会导致手术时间延长、手术复杂性增加、手术风险提高以及对手术医生的技术要求更高。术中吲哚菁绿（ICG）荧光成像能有效区分肿瘤组织和正常组织边界，为腹腔镜下胰岛素瘤的切除和定位提供重要辅助。然而，这种技术常受到强烈背景荧光的干扰，而在多个胰岛素瘤的情况下，长时间的手术可能导致荧光强度减弱，从而影响肿瘤与正常组织的清晰可视化。因此，对于紧密附着在主胰管上的多个胰岛素瘤（尤其是那些距离胰管小于1毫米的肿瘤），结合ICG荧光成像和术中超声（IOUS）对于肿瘤定位尤为重要。视频1展示了将ICG荧光成像与IOUS结合使用的实际工作流程，有助于切除靠近主胰管的多个胰岛素瘤，同时保护胰腺实质。

一名38岁男性患者因被诊断为多个胰岛素瘤而入院。鉴于其有甲状旁腺腺瘤病史，临床怀疑为多发性内分泌肿瘤1型（MEN1），尽管在获得知情同意后患者拒绝了基因检测。术前CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）显示，在胰腺的钩突部位、头部和尾部存在多个胰岛素瘤。胰腺头部和尾部的肿瘤距离主胰管均小于1毫米，而钩突部位的肿瘤距离主胰管为3毫米。为了在保留主胰管完整性的同时完全切除肿瘤，我们计划在ICG荧光成像和IOUS的引导下进行腹腔镜下切除术。本研究遵循《赫尔辛基宣言》及其后续修订版进行。研究方案获得了湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）伦理委员会的批准（编号：2024-133）。患者已书面同意本文及附带图像和视频的发表。三维（3D）/4K ICG荧光成像是在手术过程中使用Rubina成像系统（Storz，德国图特林根）完成的。术前24小时，患者静脉注射了25毫克的ICG。术中探查发现，首次注射的ICG并未使肿瘤或周围正常胰腺组织显影。随后给予12.5毫克的ICG静脉注射，15秒后肿瘤开始显影，30分钟后肿瘤荧光强度超过正常胰腺组织；1分钟后，正常胰腺组织的荧光消退，肿瘤边界清晰可见。在实时ICG荧光成像和IOUS的引导下，精确地切除了肿瘤。为减少热量扩散，超声刀片的切割方向远离主胰管。在关键肿瘤-胰管交界处（最后1-2毫米），暂停使用能量装置，仅采用冷锐切割和钝性分离技术安全分离肿瘤。切除所有肿瘤后，术中抽取门静脉血液检测血清胰岛素和C肽水平，结果显示与术前相比显著下降。手术时间为200分钟，出血量约为50毫升。病理检查确认三个切除标本均为胰岛素瘤。免疫组化显示所有病灶均表达胰岛素，所有肿瘤中均观察到弥漫性的膜状Glut2表达，证实了其功能性。术后第1天引流液中的淀粉酶水平短暂升高（752 U/L），但第3天恢复正常（88 U/L）。根据ISGPS标准，未出现临床相关的术后胰瘘。患者术后第4天出院，未出现并发症。

图1
该图像的替代文本可能由AI生成。

全尺寸图像
结合吲哚菁绿（ICG）荧光成像和术中超声（IOUS）引导的腹腔镜下多个胰岛素瘤切除工作流程：
a. 图表显示了ICG给药的时间线。由于术前剂量（25毫克）未能显示肿瘤，随后给予了12.5毫克的术中注射剂量。
b. 随后的ICG荧光成像与IOUS结合，指导了精确的切除过程。
c. 在ICG荧光和IOUS的双重引导下成功切除三个胰岛素瘤后的最终视图。

图2
该图像的替代文本可能由AI生成。

全尺寸图像
免疫组化染色显示切除的胰岛素瘤中胰岛素和Glut2表达阳性。

总结
本研究表明，对于良性胰腺肿瘤（如多个胰岛素瘤）的实质保留切除，建议将ICG荧光成像与超声引导结合使用。这种多模式方法有助于准确定位肿瘤和区分肿瘤与正常组织边界，从而降低切除不完全或过度损伤实质的风险（特别是在涉及小病灶或多灶性病灶的情况下），同时保持主胰管的完整性。这种策略符合基于证据的局部切除标准，无需进行胰管重建。此外，不建议在术前24小时给予ICG，而术中静脉注射12.5毫克ICG可以有效显示胰岛素瘤。最后，为了评估多个胰岛素瘤切除的完整性，除了依赖术前成像和超声外，术后抽取门静脉血液检测血清胰岛素和C肽水平，并确认其显著下降，是验证肿瘤完全切除的有效辅助手段。