研究不同种族在常见心理健康症状的表现和共病情况上的差异

《BMC Global and Public Health》：Investigating differences in common mental health symptom expression and co-occurrence across ethnicities

　　**摘要**

**背景**
在精神障碍的患病率及其相关治疗结果方面存在种族不平等现象。文化差异可能会影响心理症状的表现；理解这一点可能有助于提供更好的护理，并最终减少护理差距。

**方法**
分析了英格兰伦敦147,037名寻求心理治疗服务的个体的数据。使用调节网络分析法来研究抑郁、焦虑和社会功能症状的表现和共现情况。年龄和性别被作为协变量纳入研究，种族（11个类别）被作为调节变量。估计了所有种族群体之间的症状水平差异以及症状之间的关联差异。

**结果**
不同种族群体之间的症状网络存在显著差异。白人英国人与其他种族群体相比表现出最大的差异，特别是在焦虑相关症状（如紧张和过度担忧）的认可度更高，以及工作和社交领域的功能损害更为严重。症状共现（症状之间的关系）的差异不如个别症状水平的差异频繁。在所有群体中，一些症状表现出一致的关系，这表明尽管存在文化模式化的症状表现差异，但人们仍然有共同的痛苦体验。

**结论**
种族对症状水平和症状共现的影响强调了基于文化背景的评估的重要性。这些发现突显了服务提供者需要考虑与文化相关的症状表现，以促进更加公平和适当的心理健康护理。

**背景**
在精神障碍的患病率及其相关治疗结果方面存在种族不平等现象。文化差异可能会影响心理症状的表现；理解这一点可能有助于提供更好的护理，并最终减少护理差距。

**方法**
分析了英格兰伦敦147,037名寻求心理治疗服务的个体的数据。使用调节网络分析法来研究抑郁、焦虑和社会功能症状的表现和共现情况。年龄和性别被作为协变量纳入研究，种族（11个类别）被作为调节变量。估计了所有种族群体之间的症状水平差异以及症状之间的关联差异。

**结果**
不同种族群体之间的症状网络存在显著差异。白人英国人与其他种族群体相比表现出最大的差异，特别是在焦虑相关症状（如紧张和过度担忧）的认可度更高，以及工作和社交领域的功能损害更为严重。症状共现（症状之间的关系）的差异不如个别症状水平的差异频繁。在所有群体中，一些症状表现出一致的关系，这表明尽管存在文化模式化的症状表现差异，但人们仍然有共同的痛苦体验。

**结论**
种族对症状水平和症状共现的影响强调了基于文化背景的评估的重要性。这些发现突显了服务提供者需要考虑与文化相关的症状表现，以促进更加公平和适当的心理健康护理。

**背景**
精神障碍是全球致残的主要原因之一，抑郁症和焦虑症的发病率在所有地区都在上升[1]，估计每年造成的全球成本为1万亿美元[2]。个体体验焦虑和抑郁的方式因人群和文化而异；这挑战了当前诊断框架的普遍性[3]。全球范围内报告了心理健康症状的感知和表达存在显著差异[4, 5]。跨文化研究发现，《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）标准中未包含一些常见的抑郁症状，包括孤独感、哭泣、愤怒和疼痛，而在西方和非洲人群中，悲伤是最常报告的症状，而在亚洲人群中则是疲劳[5]。因此，本研究探讨了常用的DSM衍生指标在不同种族群体中的症状表现情况，以识别标准症状指标可能无法完全反映群体间痛苦体验的差异。尽管认识到了这些差异，但心理健康护理仍然主要基于西方框架[6]，这可能导致治疗机会和结果的种族不平等持续存在[7]。

**在英国**，获得心理健康服务的障碍仍然存在，尤其是在初次寻求治疗时。来自少数族裔群体的人自我寻求心理服务的可能性较低，心理健康评估的下降率也较高，其中非洲裔社区的表现最为严重[8]，干预也延迟[9]。移民身份增加了复杂性，最近移民的一般医生（GP）转诊率和服务参与率低于长期居民[10]。英国的具体研究发现表明，即使在单一的国家医疗系统中，心理健康结果的种族差异仍然明显。

**结论**
对于大多数种族群体而言，心理治疗的康复结果率低于白人英国患者[11]。这种差异在亚洲、其他种族和白人其他群体中尤为明显[12]。这些标签反映了原始英国研究中使用的种族分类，可能与其他国家医疗系统中的术语不同。这些类别包括多个子群体（例如，在“亚洲”中包括印度人、巴基斯坦人和孟加拉国人；在“其他”中包括中国人和其他背景的人；在“白人其他”中包括非英国白人背景的人），由英国国家统计局（ONS）定义。这种访问模式突显了研究不同种族群体症状表现的价值，因为表现上的差异可能导致护理过程中的不平等。研究表明，在没有就业、教育或培训的年轻人（NEET）中，来自少数族裔群体的参与率更高，且更有可能实现可靠的康复[13]。NEET群体的发现反映了特定子群体的情况，其参与模式与更广泛的人群不同，因此并不违背少数族裔群体在常规护理中康复率较低的总体趋势。这些差异归因于多种因素，包括心理健康意识、文化视角、移民身份、污名化和社会隔离[14]。了解不同种族群体中心理症状的表现和相互作用方式可以为开发更具文化敏感性的心理健康护理提供见解。

**文化**涵盖了帮助个体适应环境的习得和共享的行为、意义和适应方式[15]。它塑造了我们的价值观、态度、信念、思维过程、世界观和人格概念[16]。在多元文化社会中，具备文化胜任力的心理健康服务变得越来越重要[17]。关于心理治疗中文化适应的元分析既带来了有希望的发现，也提出了担忧。多项研究表明，文化适应的干预措施比未适应的干预措施更有效[18]，尤其是使用本地语言的干预措施[19]。适应措施侧重于实施而非内容[20]，并且当针对特定文化群体时效果更佳[19]。治疗师的文化胜任力与各种治疗结果有关[21]，尽管文化胜任力培训并不一定导致更高的技能[22]。然而，关于方法论仍存在担忧，几乎没有证据表明有持续的改进，对较少适应文化的群体的代表性不足[23, 24]。此外，为较小文化群体开发此类干预措施的成本效益仍存在争议[25]。这一背景强调了理解不同群体中症状表现方式的重要性，因为护理的文化适应取决于准确识别不同人群中最突出的痛苦方面。

**方法**
通过分析在初级心理治疗服务中就诊的成年人的抑郁和焦虑症状测量数据，探讨了症状表现和共现的种族差异。这些类别的人群具有高度异质性[32]，涵盖了国家身份、代际地位和移民历史的差异[33]。这些维度对个体的重要性可能有所不同。例如，在1991年和2001年的英国人口普查中，黑人群体经常将他们的国家身份（如英国人）作为其种族身份的关键部分[34]。相比之下，南亚群体倾向于强调宗教作为其种族身份的关键组成部分[35, 36]。因此，这些类别应被视为文化遗产的代理指标，而不是确定的文化或种族群体[37]。虽然我们认识到这种异质性，但ONS的类别代表了英国健康数据集中使用的标准化分类，允许在服务之间进行一致的比较，并能够大规模探索症状表现的广泛模式。

**参与者**
数据来自2011年1月至2020年8月期间在八个国家医疗服务（NHS）焦虑和抑郁谈话治疗（NHS TTad；前称Improving Access to Psychological Therapies, IAPT；https://www.england.nhs.uk/mental-health/adults/nhs-talking-therapies/）服务中就诊的患者。这些服务都是北伦敦和东伦敦NHS TTad服务改进和研究网络的成员[38]，支持针对常见精神障碍的基于证据的阶梯式心理治疗[39]。在初次评估时，患者需要提供社会人口统计学（如年龄、种族和性别）和临床信息，包括心理健康症状评分。从所有接受评估的个体样本（n=483,683）中，排除了那些在以下心理测量中有任何缺失项目数据（n=316,282）或缺失人口统计信息（年龄、种族和性别；n=20,364）的患者。

**测量工具**
- **患者健康问卷-9（PHQ-9）[40]** 包含九个项目，用于测量过去两周内抑郁症状的严重程度，包括快感缺失、情绪低落、睡眠、疲劳、食欲、自尊心低下、注意力集中困难、精神运动障碍和自杀念头。项目的评分范围从0（“完全没有”）到3（“几乎每天”），总分范围为0到27。
- **广泛性焦虑障碍-7（GAD-7）[41]** 包含七个项目，用于测量过去两周内广泛性焦虑障碍症状的严重程度，包括紧张、无法控制担忧、担忧的普遍性、放松问题、烦躁不安和预期恐惧。项目的评分方式与PHQ-9类似，总分范围为0到21。
- **工作和社会适应量表（WSAS）[42]** 包含五个项目，用于测量过去一周内的个人功能水平（评分范围为0到8），包括工作能力、家庭管理、社交活动、私人休闲活动和亲密关系。第一个项目（“工作能力”）通常不适用于没有就业的人，在分析中被排除，这与先前的研究类似[43, 44]，因为保留该项目会导致样本的很大一部分被排除。总分范围为0到40。我们纳入了WSAS（Wells-Fisher Assessment of Social Anxiety Symptoms）来衡量功能障碍，因为了解症状与日常生活功能之间的关系对于比较不同种族群体的临床表现至关重要。

种族状况是作为NHS TTad最小数据集的一部分收集的，该数据集基于国家统计局（Office of National Statistics）定义的类别[45]。共有五个主要类别，个人可以在NHS TTad中从中选择子类别：白人（英国白人、爱尔兰白人、其他白人背景）、混合/多种族群体（白人与加勒比黑人、白人与非洲黑人、白人与亚洲人、其他混合背景）、亚洲/亚裔英国人（印度人、巴基斯坦人、孟加拉国人、其他亚洲背景）、黑人/非洲人/加勒比人/黑人英国人（加勒比人、非洲人、其他黑人背景）以及其他种族群体（中国人、其他种族群体）；有关这些群体的分类方式，包括原始的ONS分类，请参见表1。

我们使用调节网络模型（Moderated Network Models，MNMs）来检验症状网络的结构是否在不同种族群体之间存在差异。这种方法可以在测试群体成员身份的调节作用的同时，同时估计症状之间的关系，为评估不同群体之间的症状表达和共现差异提供了一个框架。网络模型包括了来自三个测量工具的所有症状项目作为节点：PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）和WSAS（功能障碍，不包括第1项）。种族作为调节变量，模型还控制了年龄和性别等常规收集的变量。在这种情况下，截距代表在调整了这些协变量和其他所有症状后，给定群体的症状平均水平。

我们估计了所有种族对之间截距和部分关联的差异。两个症状之间的部分关联与相关性不同，因为它们考虑了所有其他症状的影响。这使它们具有独特性：它们捕捉到了网络中其他任何症状都无法解释的两个症状之间的直接关系。

MNMs是使用R包mgm[46]中实现的节点级（或不相交伪似然）方法估计的。这种计算策略通过分别计算每个节点的贡献来简化估计过程，而不是同时拟合整个网络。推断是使用最小绝对收缩和选择算子（Least Absolute Shrinkage and Selection Operator，LASSO）[47]进行的，这是一种正则化技术，通过惩罚节点级别的过度复杂参数估计来促进稀疏、可解释的模型。这需要选择一个正则化参数（λ）来控制每个节点回归的惩罚强度；该参数是使用扩展贝叶斯信息准则（Extended Bayesian Information Criterion，EBIC）[48]确定的。

标准的MNM实现可以估计群体差异，并在将多个群体与单一参考群体进行比较时进行假设检验。然而，mgm包依赖于正则化进行推断，这带来了一个限制：它不能在单个模型中直接估计所有成对的群体对比。为了克服这一限制并获得所有可能的种族群体比较，我们采用了一种迭代方法。我们系统地轮换每个模型中的参考种族群体，从而生成了完整的成对对比集，尽管该实现本身受到单一参考群体的限制。

这种迭代程序为任何两个种族群体（A和B）之间的每个群体差异产生了两个估计值：一个是以A群体为参考的模型得出的，另一个是以B群体为参考的模型得出的。为了综合这些互补的估计结果，我们应用了AND规则决策准则[46]。根据这一保守规则，只有当两个估计值都不为零时，我们才认为人群中存在真正的群体差异；如果其中一个估计值为零（表明没有差异），我们就认为不存在群体差异。与另一种OR规则（只要有一个估计值不为零就认为存在差异）相比，这种方法提供了更大的稳定性，并减少了LASSO正则化下的假阳性结果。同时，它还提高了检测到的群体差异的稳健性。

虽然已经使用LASSO对群体差异进行了推断，但与检测到的群体差异相关的不确定性可能难以解释。为了解决这个问题并提供更标准的统计推断，我们对所有检测到的群体差异进行了排列测试。为此，我们在各个群体之间创建了原始数据的排列，并在这些数据上重新拟合了11个MNMs，共100次，以获得在无群体差异的零假设下的抽样分布。然后使用该抽样分布来计算个体参数的实证p值以及聚合参数的p值。由于相关比较的数量很多，结果是在聚合层面上进行解释的，通过比较观察到的显著差异数量与零假设下预期的数量，而不是对个别参数应用正式的多重比较校正。这种结合策略使用了LASSO正则化（在估计许多参数时减少了虚假边缘的可能性），然后使用排列得到的实证p值，为在这种特定建模框架内处理多重比较提供了一种实用的方法。由于样本量很大，100次排列足以近似群体差异的零分布，mgm包需要每次排列重新拟合11个MNMs以获得完整的成对种族群体对比集。这种排列程序用于提供群体差异的实证显著性估计，并不旨在作为参数稳定性的测试。

所有分析都使用了完整案例数据；如前所述，排除了那些在项目层面或人口统计信息上缺失的个体。

结果以聚合层面呈现，以提供群体差异的概览。对于每对群体，报告了两个关键比较：（1）显示显著截距差异的症状比例（在20个可能的症状中），以及（2）显示显著差异的部分关联比例（在380个可能的共现中）。对于每个种族群体，使用热图可视化了个别截距和部分关联的群体差异，详细的双向和三向交互值可以在补充材料1中找到。正值表示参考群体中的效应更强（截距更高或部分关联更强），而负值表示比较群体中的效应更强。所有材料，包括个别症状网络图，都已通过开放科学框架[49]公开提供，可以通过https://osf.io/k4g79/访问。

在分析的样本（n = 147,037）中，白人英国人是最大的种族类别（n = 65,138；44.3%），样本主要由女性组成（98,926；67.3%）；最小的种族类别是其他黑人（n = 2,747；1.87%）。在所有种族类别中，大多数个体正在接受抑郁症治疗（n = 60,372；41.1%），其次是广泛性焦虑障碍（GAD）（n = 19,569；13.3%），但有27.7%（n = 40,770）的问题描述缺失。这些数字反映了在评估的队列中记录的问题类型类别的分布（例如抑郁症、GAD、混合焦虑和抑郁、强迫症；OCD、恐惧症、创伤后应激障碍；PTSD、社交恐惧症、未指定的焦虑），而不是在整个心理健康表现范围内的患病率（表2）。

在100次排列中，试图在无群体差异的零假设下重新拟合11个MNMs以产生抽样分布，没有发现观察到的种族与数据集中其余种族之间的截距或部分关联存在显著差异。排列中没有获得的显著差异表明，观察到的数据并没有显著偏离偶然情况。这表明在种族群体之间，排列后的数据指标没有显著变化，表明观察结果是稳定的。结果的稳定性意味着，假设不存在真实差异，那么在这个数据集中假阳性结果很少见，因此观察结果在100次排列中是稳定的。卡方拟合优度检验（χ2(10) = 10.068，p = 0.4346）表明，在11个种族群体中，计数分布（估计的边平均数量）没有统计学上的显著差异。

在55个成对的、网络层面的种族比较中（截距），有48个（89.1%）显示出显著差异（表3）。在这些症状层面的差异中，有四个种族间的差异在所有可能的比较中都≥50%，控制了年龄、性别和所有其他症状的影响（白人英国人 x 加勒比黑人 = 0.75，白人英国人 x 非洲黑人 = 0.70，其他白人 x 非洲黑人 = 0.50，其他白人 x 加勒比黑人 = 0.5）。总体而言，白人英国人与所有其他种族之间的症状差异最多[76]，其中最多的差异出现在与焦虑相关的症状（例如紧张、过度担忧）和功能障碍项目上。其次是其他白人[64]、加勒比黑人[58]、非洲黑人[48]、印度人[40]、巴基斯坦人[38]、混合种族[36]、爱尔兰白人[36]、亚洲人[32]、孟加拉国人[29]和其他黑人[17]。当改变参考种族时，结果大致相似，详细内容在补充材料2中的表S3和表S4中报告。

为了帮助解释，热图中的差异显示了两个种族群体在给定症状的支持强度上的差异。颜色强度反映了差异的大小，红色表示第一组在配对中的得分更高，蓝色表示第二组得分更高。这些表格通过报告在群体之间不同的症状或症状对的比例来总结这些发现，使读者能够比较不同种族之间的差异程度。

图1展示了一个热图，可视化了PHQ-9、GAD-7和WSAS量表的症状差异的显著成对、网络层面的种族比较（具体数值包含在补充材料中）。在每个图中，相应量表测量的症状沿水平轴显示，种族群体比较沿垂直轴显示。在网络中，边表示在控制了所有其他因素后两个症状之间的统计关联，边的差异表明这些症状之间的关系在不同种族群体之间的变化。连接症状的边表示种族群体之间症状表达的显著差异。颜色渐变代表了群体之间差异的大小和方向：红色表示配对中列出的第一组的得分显著高于第二组，而蓝色表示第一组的得分显著低于第二组。只显示了统计学上显著的差异。这种可视化方法可以清楚地了解不同种族群体之间的症状模式差异，突出显示症状表达差异最明显的区域。

图1的替代文本可能是使用AI生成的。

为了提供更标准的统计推断，我们对所有检测到的群体差异进行了排列测试。为此，在各个群体之间创建了原始数据的排列，并在这些数据上重新拟合了11个MNMs，共100次，以获得在无群体差异的零假设下的抽样分布。然后使用该抽样分布来计算个体参数的群体差异的实证p值，以及聚合参数的p值。由于相关比较的数量很多，结果是在聚合层面上解释的，通过比较观察到的显著差异数量与零假设下预期的数量，而不是对个别参数应用正式的多重比较校正。这种结合策略使用了LASSO正则化（在估计许多参数时减少了虚假边缘的可能性），然后使用排列得到的实证p值，为在这种特定建模框架内处理多重比较提供了一种实用的方法。由于样本量很大，100次排列足以近似群体差异的零分布，mgm包需要每次排列重新拟合11个MNMs以获得完整的成对种族群体对比集。这种排列程序用于提供群体差异的实证显著性估计，并不旨在作为参数稳定性的测试。

所有分析都使用了完整案例数据；如前所述，排除了那些在项目层面或人口统计信息上缺失的个体。

结果以聚合层面呈现，以提供群体差异的概览。对于每对群体，报告了两个关键比较：（1）显示显著截距差异的症状比例（在20个可能的症状中），以及（2）显示显著差异的部分关联比例（在380个可能的共现中）。对于每个种族群体，使用热图可视化了个别截距和部分关联的群体差异，详细的双向和三维交互值可在补充材料1中找到。正值表示参考群体中的效应更强（截距更高或部分关联更强），而负值表示比较群体中的效应更强。所有材料，包括个别症状网络图，均已通过开放科学框架[49]公开提供，可以在https://osf.io/k4g79/访问。

在分析的样本（n = 147,037）中，白人英国人是最大的种族类别（n = 65,138；44.3%），样本主要由女性组成（98,926；67.3%）；最小的种族类别是其他黑人（n = 2,747；1.87%）。在所有种族类别中，大多数个体正在接受抑郁症治疗（n = 60,372；41.1%），其次是广泛性焦虑障碍（GAD）（n = 19,569；13.3%），但有27.7%（n = 40,770）的问题描述缺失。这些数字反映了在这个评估队列中记录的问题类型类别的分布（例如抑郁症、GAD、混合焦虑和抑郁、强迫症；OCD、恐惧症、创伤后应激障碍；PTSD、社交恐惧症、未指定的焦虑），而不是在整个心理健康表现范围内的患病率（表2）。

在100次排列中，试图在无群体差异的零假设下重新拟合11个MNMs以产生抽样分布，没有发现观察到的种族与数据集中其余种族之间的截距或部分关联存在显著差异。排列中没有获得的显著差异表明，观察到的数据并没有显著偏离偶然情况。这表明在种族群体之间，排列后的数据指标没有显著变化，表明观察结果是稳定的。结果的稳定性意味着，假设不存在真实差异，那么在这个数据集中假阳性结果很少见，因此观察结果在100次排列中是稳定的。卡方拟合优度检验（χ2(10) = 10.068，p = 0.4346）表明，在11个种族群体中，计数分布（估计的边平均数量）没有统计学上的显著差异。

在55个成对的、网络层面的种族比较中（截距），有48个（89.1%）显示出显著差异（表3）。在这些症状层面的差异中，有四个种族间的差异在所有可能的比较中都≥50%，控制了年龄、性别和所有其他症状的影响（白人英国人 x 加勒比黑人 = 0.75，白人英国人 x 非洲黑人 = 0.70，其他白人 x 非洲黑人 = 0.50，其他白人 x 加勒比黑人 = 0.5）。总体而言，白人英国人与所有其他种族之间的症状差异最多[76]，其中最多的差异出现在与焦虑相关的症状（例如紧张、过度担忧）和功能障碍项目上。其次是其他白人[64]、加勒比黑人[58]、非洲黑人[48]、印度人[40]、巴基斯坦人[38]、混合种族[36]、爱尔兰白人[36]、亚洲人[32]、孟加拉国人[29]和其他黑人[17]。当改变参考种族时，结果大致相似，详细内容在补充材料2中的表S3和表S4中报告。

为了帮助解释，热图中显示的差异表明了两个种族群体在给定症状的支持强度上的差异。颜色强度反映了差异的大小，红色表示配对中第一组的得分更高，蓝色表示第二组的得分更高。表格通过报告在群体之间不同的症状或症状对的比例来总结这些发现，使读者能够比较不同种族之间的差异程度。

图1展示了一个热图，可视化了PHQ-9、GAD-7和WSAS量表的症状差异的显著成对、网络层面的种族比较（具体数值包含在补充材料中）。在每个图中，相应量表测量的症状沿水平轴显示，种族群体比较沿垂直轴显示。在网络中，边表示在控制了所有其他因素后两个症状之间的统计关联，边的差异表明这些症状之间的关系在不同种族群体之间的变化。连接症状的边表示种族群体之间症状表达的显著差异。颜色渐变代表了群体之间差异的大小和方向：红色表示配对中列出的第一组的得分显著高于第二组，而蓝色表示第一组的得分显著低于第二组。只显示了统计学上显著的差异。这种可视化方法可以清楚地了解不同种族群体之间的症状模式差异，突出显示症状表达差异最明显的区域。通过控制其他症状的影响，这些图表提供了每个症状对心理健康表现中的种族差异的独特贡献的洞察。

图1的替代文本可能是使用AI生成的。

热图显示了PHQ-9、GAD-7和WSAS评估量表中种族群体之间症状表达的显著差异。注释：数值表示成对种族群体比较中症状截距的百分比绝对平均差异（范围：-200%至200%），较大的绝对值表示差异更大；极端值（≥100%）表示一个群体的估计值显著大于或接近于另一个群体的估计值。红色表示第一组的症状水平更高，蓝色表示第二组的症状水平更高。只显示了统计学上显著的差异。

对于测量抑郁症状的PHQ-9，种族间最显著的差异出现在项目2（感到沮丧或绝望）中，有9个（在11个种族之间的55个可能比较中）显示出显著差异。项目1（对活动几乎没有兴趣或乐趣）、项目5（食欲不振或暴饮暴食）和项目8（动作缓慢或坐立不安）各自显示了7个差异。项目3（睡眠困难或睡眠过多）、项目6（对自己感觉不好）和项目9（有自伤念头或希望死亡）各自显示了5个差异。项目4（感到疲倦或精力不足）和项目7（难以集中注意力）的变化最小，分别只有2个和1个差异。

GAD-7用于评估焦虑症状，显示了最多的种族间差异（每个项目9个），分别出现在项目1（感到紧张、焦虑或不安）和项目7（担心会发生可怕的事情）中。项目2（无法停止或控制担忧）和项目4（难以放松）都显示了5个差异。项目5（坐立不安，难以保持静止）和项目6（容易烦躁或易怒）各有4个差异，而项目3（对各种事情过度担忧）的差异最小，仅有2个差异。WSAS（工作和社会适应评估量表）在项目4（私人休闲活动受损）和项目5（建立/维持关系的能力受损）方面表现出最大的种族间差异，每个项目有6个差异。项目3（家庭管理受损）有3个差异，项目2（工作受损）有2个差异。图2展示了一个热力图，可视化了不同种族群体之间症状共现的显著差异。在20个种族对中，存在22个可能的55个部分关联差异（两个节点之间的关系强度），这些差异的范围从1%到5%不等，其中白人英国人与其他白人之间的差异比例最高（见表4）。在不同种族中，家庭管理受损与私人休闲活动受损之间的关系存在14个相对较小的差异。有5个相对较大的差异，反映了坐立不安与自杀念头共现的存在与否（GAD-7 Q5和PHQ-9 Q9）。这种关联在白人英国人网络中存在，但在其他白人、亚洲人、加勒比黑人、印度人和非洲黑人网络中则没有观察到。

图2
该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。
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热力图显示了不同种族群体之间症状共现的显著差异。注释：数值代表成对种族群体比较中部分关联的百分比绝对平均差异（范围：-200%至200%），较大的绝对值表示差异更大；极端值（≥100%）表示一个群体的估计值相对于另一个群体显著更大或接近零。红色表示第一个列出的群体中的关联更强，蓝色表示第二个群体中的关联更强。仅显示统计上显著的差异。

表4 症状共现（边）的显著群体差异比例
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讨论
本研究考察了焦虑和抑郁症状以及社会功能在不同种族群体中的表现和相互关系。通过对寻求心理支持的个体进行心理症状的网络分析，并控制了年龄和性别因素，发现种族群体之间的网络层面存在大量显著差异，表明不同种族群体的症状网络存在显著差异。种族与症状表达的强度有关，但一旦症状被认可，种族之间的症状共现差异就较为有限。研究结果表明，症状表达的模式可能因种族群体而异，这可能对多样人群的评估和治疗方法产生重要影响。
这项大规模、高统计功效的分析使用了种族分类，观察到的差异可能反映了症状表达的潜在变化以及这些分类的局限性。这些分类是复杂文化、社会和历史因素的代理指标，因此无法完全捕捉影响症状表达的所有因素[32]。因此，在解释结果时应谨慎，因为发现的结果反映了总体趋势，可能无法完全反映每个种族群体内的文化差异。
白人英国人在英国人口中占多数，与其他所有种族相比，他们表现出最多的差异。特别是在白人英国人与黑人群体之间观察到的显著差异表明，与种族相关的因素（包括文化、社会经济和结构影响）可能在症状表达中起重要作用。这些差异也可能反映了更广泛的因素，包括社会经济地位、结构性不平等以及资源获取的差异，而这些因素在本研究中并未直接测量。因此，如果不考虑种族因素来分析人口数据，可能会掩盖种族群体之间的重要差异。许多研究（包括大多数临床试验[50]）中白人英国人的过度代表性可能导致对心理健康症状和体验的理解存在偏差。这可能导致诊断标准和治疗方法对所有种族群体都不够有效或不适用。这些发现强调了认识到症状表达可能因种族群体而异的重要性，并且评估时应考虑不同群体中症状报告的差异程度。
研究结果揭示了不同种族群体在心理症状的表现和报告方面的显著差异，强调了在心理健康评估和治疗中考虑文化因素的重要性。抑郁症状（如快感缺失和情绪低落）以及焦虑相关症状（如紧张和灾难性思维）在不同种族群体中存在显著差异，某些群体（例如除白人英国人、爱尔兰人、印度人或其他黑人以外的所有群体在快感缺失方面，或除白人英国人和爱尔兰人以外的所有群体在紧张方面）的认可频率远低于其他群体，可能导致误诊和治疗过程中的误解。食欲和心理运动活动也表现出差异，但由于项目措辞的原因，这些差异的性质需要进一步研究。在休闲活动和关系受损方面观察到了文化差异，以及家庭管理与私人休闲活动受损之间的关系，表明文化因素影响了这些领域。
症状共现的变异性较小，但在白人英国人与其他白人群体之间观察到了最多的差异，尤其是在焦虑相关症状和功能受损方面。例如，白人英国人中的紧张（项目1）与易怒（项目6）之间的关联在其他白人参与者中不存在。在非洲黑人与白人英国人群体之间也发现了类似的区别，例如坐立不安（项目5）与自杀念头（项目9）之间的关系，在非洲黑人群体中不存在，这与一项非洲（埃塞俄比亚）抑郁症网络研究的结果一致[51]。
尽管观察到了差异性，但研究也发现了一些种族群体之间的共性。诸如注意力集中困难和精力不足等症状似乎在各种文化中普遍存在。过度担忧在不同种族中都是一致的焦虑表现。在症状共现的分析中，种族间的差异比个别症状的差异要少，表明种族对这些高层次关系的影响较小。然而，这一观察结果应谨慎解读，因为用于防止过拟合的规范化程序可能抑制了较弱的调节效应。在心理运动激动与自杀念头之间的关系上没有观察到种族差异，这与类似的网络研究结果一致[51, 52]。鉴于激动是有自杀企图史个体中最常报告的症状[53, 54]，这种一致性尤其值得注意。
研究发现，焦虑和抑郁症状在不同种族群体中的认可程度存在差异，这突显了依赖主要来自美国白人个体的症状列表的风险。依赖在这种狭隘文化背景下开发的测量方法意味着可能忽略或误解特定文化的表现。例如，先前的跨文化研究表明，孤独感在某些非洲人群中是抑郁症的核心症状，但在基于白人英国人的标准诊断标准中并未得到重视[5]。这种差异增加了误诊的风险，因为超出标准评估框架的表现可能被忽视，从而影响诊断决策和临床进展的解释。
因此，这些发现为提高评估中的文化能力提供了一个实用框架[55]。临床医生不应将群体层面的数据视为僵化的诊断规则，因为群体内部存在显著异质性，而应将这些模式作为探究的启发式工具。这种方法使临床医生能够预测并主动探究来自不同背景的患者可能优先考虑的困难（例如，身体上的紧张与认知上的担忧），从而确保评估能够全面反映患者的痛苦。为了支持这一点，未来的评估方法必须更加全面，可能使用定性方法来探索与特定症状相关的文化意义。
关于干预措施，这些不同的症状特征表明，文化适应可能还需要考虑症状内容而不仅仅是实施方法。干预措施应针对具体症状进行定制，而不仅仅是应用通用的认知模型。通过验证患者的具体痛苦表达方式，临床医生可以增强治疗联盟，并解决少数群体中观察到的参与度低的问题[56]。此外，衡量治疗变化时必须考虑这些差异，以确保进展是根据与患者文化经历相关的症状减少来定义的。这些发现并不旨在取代标准化测量方法，而是为了支持在现有框架内更明智地使用这些方法。未来的研究应优先记录这些特定内容的适应措施，并评估它们对不同群体的影响[21]。
ONS标准化的种族测量方法实现了跨研究的可比性[32]，尽管这些广泛的分类掩盖了群体内部的显著多样性。第一语言、世代和宗教等数据可以为种族提供更多背景信息。尽管原始样本中有相当一部分人因项目数据不完整而被排除，但缺失并未遵循任何明显的人口统计或临床模式，这减少了样本量，但没有表明种族群体之间存在系统性偏差。尽管样本量很大，但为了确保统计比较，较小的种族群体被合并在一起。虽然合并可能会忽略个体文化身份和群体内的差异，但完全排除这些群体将阻止对其独特视角的考察。将这些发现置于英国特定的社会政治背景下进行考虑是重要的。本研究中使用的种族分类反映了英国的移民历史和身份特征，并符合英国人口普查的标准分类。由于种族和民族的定义是社会构建的，并且在全球范围内有所不同，这些特定分类可能无法直接对应于其他司法管辖区的分类系统。因此，虽然我们的发现强调了细致分析的价值，但这里报告的具体种族特征应在英国背景下进行解释。我们建议其他司法管辖区的研究人员使用反映当地人口现实的种族分类方法来复制这种方法。
尽管存在局限性，这项研究为考察文化与症状之间的关系奠定了基础。它提供了一个广泛的视角，可以指导未来的更针对性研究。虽然后续研究可能缺乏这项大规模分析的统计功效，但它们对于揭示我们基于种族的代理描述无法完全捕捉的复杂文化因素至关重要。未来使用大规模数据集的研究应考虑样本中种族群体的分布如何影响个别症状项目的稳定性，并尽可能在群体层面考察项目模式，而不仅仅是依赖总分。未来的研究还应开发和利用更精细的文化身份和经验测量方法，以建立在此基础上的见解[37]。
重要的是要认识到所测量症状的跨诊断性质[27]，不同障碍之间存在显著的症状重叠[57]。观察到的群体差异可能部分反映了共存困难的差异，而不仅仅是抑郁和焦虑。我们注意到，节点排除可能会影响网络估计[58, 59]。然而，在本研究中，由于WSAS项目1对大部分参与者不适用，因此必须排除它，因为包括该项目会通过不成比例地减少分析样本而引入更大的偏差。进一步的研究应探讨不同种族群体中症状表达的现象学，以了解文化、社会和心理因素如何塑造心理健康症状的体验和表达。这种方法将有助于识别不同人群中症状的感知、描述和共现方式，确保更准确的诊断[60]和文化敏感的干预措施。

结论
这项在英国伦敦进行的研究强调了症状网络中的显著种族差异，个体症状存在差异，而症状共现的差异在观察到的种族群体中较小。这些发现突显了文化能力在心理健康评估和治疗中的重要性，强调了需要细致理解症状表达及其影响在不同种族群体中的差异。