制定加拿大急诊科检查清单以改善对阿片类药物使用者的护理：一项改良的德尔菲研究

《Canadian Journal of Emergency Medicine》：Development of a Canadian emergency department checklist to improve care for people who use opioids: a modified Delphi study

　　摘要
目标
急诊科（EDs）在为使用非处方阿片类药物的人提供护理方面发挥着关键作用，但加拿大各地对这些患者的急诊服务差异很大。我们基于现有文献、急诊科专业共识以及有药物使用经历的人的意见，试图制定一份供急诊科使用的加拿大检查清单，以服务于使用非处方阿片类药物的患者。

方法
我们采用了一种改进的在线德尔菲（Delphi）方法，进行了两轮基于网络的调查。我们从一次全国性的急诊科阿片类激动剂治疗启动合作会议上确定了参与者，并通过合作方的推荐招募了更多参与者。初步的审查项目来自文献回顾以及急诊科临床医生和成瘾医生的意见，并由有药物使用经历的人进行了审核。在第一轮中，参与者对八个领域内的建议进行了相对重要性的排序，并提出了额外的项目。在第二轮中，参与者对保留的建议进行了评分，并提供了进一步的反馈。

结果
在邀请的62名参与者中，有30人参与了第一轮调查（2023年6月至7月），24人完成了两轮调查（第二轮：2023年8月至11月）。参与者来自加拿大的七个省份和地区。在第一轮中，有37个项目被排序，其中15个项目被保留，新增了3个项目。在第二轮中，有18个项目中的13个项目获得了至少75%参与者的评分超过75/100，这些项目涵盖了六个实践领域：提供的急诊服务（n=3）；人员配备（n=2）；教育和培训（n=2）；急诊科的转诊（n=3）；以及农村和偏远地区的服务（n=1）。

结论
德尔菲过程生成了一份包含13项内容的、基于证据和共识的急诊科实践检查清单，以支持对使用非处方阿片类药物的人的护理。在加拿大急诊科实施该清单有可能标准化护理并改善这一患者群体的结果。

临床医生须知
关于这一主题，我们已知什么？
对于使用非处方阿片类药物的患者，急诊科的护理缺乏标准化，这类患者在出院后面临较高的发病率和死亡率风险。

这项研究探讨了什么？
加拿大急诊科应该为使用非处方阿片类药物的人提供哪些护理？

这项研究发现了什么？
通过德尔菲过程，本研究确定了13项基于证据和共识的急诊科护理实践。

为什么这项研究对临床医生很重要？
在加拿大急诊科实施该清单有助于改善和标准化对使用非处方阿片类药物的人的护理和健康结果。

引言
自2016年以来，加拿大已有超过5万人死于阿片类药物中毒[1]。急诊科（EDs）是使用非处方阿片类药物者的关键接触点，负责识别他们并经常为他们启动治疗[1, 2]。在不列颠哥伦比亚省的过量用药队列研究中，54%的个体在报告过量用药前一年曾就诊于急诊科[3]。然而，该队列中有19%的人在没有接受治疗或违反工作人员建议的情况下离开了急诊科[3]。尽管出院后的发病率和死亡率风险增加，但许多人在出院时无法获得救命护理，包括初级护理、综合的物质使用相关护理（如阿片类激动剂治疗OAT）和减少伤害的服务[4,5,6,7,8,9,10]。加拿大不断增加的死亡率和与阿片类药物相关的伤害反映了物质使用、结构性脆弱性、污名化以及服务提供的零散性这一综合问题[11]。

一项关于急诊科启动的阿片类药物使用障碍干预措施的系统性回顾发现，关于任何旨在减少阿片类药物相关伤害的干预措施在紧急情况下的有效性的实证证据非常缺乏[12]。尽管如此，一些研究已经证明了在急诊科启动阿片类激动剂治疗的有效性[2, 13]，加拿大急诊医生协会也发布了一份关于在急诊科护理阿片类药物使用障碍患者的最佳实践的立场声明[14]。并非所有因阿片类药物相关伤害而就诊于急诊科的人都会符合DSM-5中阿片类药物使用障碍的标准；然而，一些人仍然可以从减少伤害的干预措施中受益（例如，更安全的药物使用教育、纳洛酮套件）[15]。因此，我们在整个研究中使用“使用非处方阿片类药物的人”这一术语，以涵盖通过非处方途径或不同于处方剂量使用不受监管或处方阿片类药物的多样化人群。加拿大物质问题研究计划（CRISM）的先前研究表明，加拿大急诊科临床医生有意愿改善对阿片类药物使用者的护理。在一项针对急诊科医生的横断面调查中，68.9%的参与者愿意开具丁丙诺啡，64.1%的人认为这是其主要职责，而缺乏足够的培训和时间是急诊科开具丁丙诺啡的主要障碍[12]。此外，尽管在某些地区成功实施了急诊科的丁丙诺啡启动，但仍存在个体和地理上的实践差异[16]。在大多数情况下，阿片类激动剂治疗并不是在阿片类药物过量后启动的：在加拿大安大略省，只有10.3%的参与者在因阿片类药物过量而从医院出院（急诊科就诊或急性住院）的人群中启动了阿片类激动剂治疗[17]。

制定一份标准化的检查清单，用于护理使用非处方阿片类药物的急诊科患者，可能有助于统一临床实践，简化培训，并支持遵守国家实践标准[18]。通过一项在线德尔菲研究，我们邀请急诊科临床医生和其他专业人士参与，旨在制定一份基于共识的检查清单，以指导对在急诊科就诊的阿片类药物使用者的护理改进。

研究设计
在线德尔菲是一种促进不同合作者之间决策的过程，共识的完善是通过迭代方式实现的[19]。为了以灵活便捷的方式在加拿大各地的参与者之间达成共识，并保持匿名性，我们选择了在线德尔菲方法而非传统的德尔菲方法。我们的在线德尔菲包括两轮向参与者分发问卷。第一轮包括37个项目，这些项目来自我们之前的系统性回顾[12]，其中涵盖了随机对照试验、队列研究以及包含急诊科启动的针对阿片类药物使用障碍（OUD）干预措施的研究（包括：1）在急诊科或出院后启动阿片类激动剂治疗或其他成瘾治疗；2）在急诊科使用阿片类激动剂来管理戒断症状，并立即连接到持续治疗或随访；或3）其他急诊科启动的针对阿片类药物使用障碍的干预措施[12]。我们征求了急诊科临床医生和成瘾医生的额外意见，以更新从回顾中生成的项目列表。来自CRISM的“有药物使用经历的人”国家工作组的具有药物使用经验的人参与了第一轮中37个项目的评论和修订[20]。我们将这37个项目分为八个领域：（1）物理设施；（2）人员配备；（3）教育/培训；（4）协议或政策；（5）提供的急诊科服务；（6）急诊科的转诊；（7）评估和监测指标；（8）农村和偏远地区的服务。

在第一轮中，我们向参与者发送了一份按领域分组的项目清单，要求他们按重要性对每个领域内的陈述进行排序。每个项目的呈现顺序是随机的。在第一轮中，参与者还可以提出额外的陈述。如果项目在每个领域内至少有66%的参与者将其排在列表的前半部分，或者至少有66%的参与者将其排在任何给定领域的前三名之内，则这些项目会被纳入第二轮。

在第二轮中，参与者对剩余的项目进行了评分，评分范围是从0到100，根据其是否应包含在最终清单中的重要性进行。我们将共识定义为至少75%的参与者将项目的评分评为≥75/100。符合共识标准的项目被保留，纳入最终清单。

本研究得到了蒙特利尔大学医院中心（CHUM, 22.203）研究伦理委员会的批准。

参与者
参与者是从2021年的一次全国性的合作会议上确定的，该会议专注于急诊科环境中的阿片类激动剂治疗启动。被邀请参加会议但无法出席的个体也被邀请参与。作者和CRISM内的领导者推荐了额外的参与者，以填补代表性空白；他们包括了一系列对改善急诊科阿片类药物使用障碍患者护理感兴趣的急诊科医生、临床医生、研究人员和政策制定者。只有那些自称为急诊科医生的人被提供了关于执业年限、急诊科区域分类和估计年急诊科就诊次数的 demographic 问题。

数据分析
德尔菲第一轮和第二轮的数据分析包括描述性统计，如计数和比例。参与者的自我报告的 demographic 信息也使用描述性统计进行了分析。数据使用SPSS Statistics（IBM Corp., Armonk, NY）进行分析。

结果
在邀请的62名参与者中，有36人提供了知情同意，并有30人完成了在线德尔菲的第一轮。其中一名参与者只提供了部分回答。第一轮参与者的特征见表1。参与者来自加拿大的七个省份和地区，其中不列颠哥伦比亚省（n=8）、阿尔伯塔省（n=8）和安大略省（n=7）的参与者人数最多。超过一半是急诊科医生和护士（n=16），其中大多数在年急诊科就诊次数超过60,000次的城区工作。

第一轮之后，有15个项目符合进入第二轮的排序标准。德尔菲第一轮的结果见表2。一些项目为了清晰度进行了轻微修改，还有一些项目（n=3）是根据参与者的意见添加的。表2显示了修改后的在线德尔菲研究第一轮的结果（n=30）。

在第二轮中，24名参与者对18个项目进行了评分，其中13个项目符合清单包含的共识标准。最终项目涵盖了以下临床领域：提供的急诊科服务（n=3）；人员配备（n=2）；教育和培训（n=2）；协议和政策（n=2）；急诊科的转诊（n=3）；以及农村和偏远地区的服务（n=1）。表3显示了第二轮的结果，图1包含了最终的共识清单。此外，在教育方面，“部分”可能意味着某种形式的常规教育，但缺乏确保所有现有和新员工都能接受培训的机制。

**讨论与发现解读**
本研究制定了一份基于证据和共识的清单，供急诊科（ED）用于照顾使用阿片类药物的患者。最终清单包含13个项目，涵盖六个实践领域，体现了急诊科在物质使用护理方面的共识，包括及时开始阿片类激动剂治疗、改善护理的衔接性和连续性，以及将危害减少措施整合到急诊护理中。这份清单反映了急诊科环境中低门槛、基于证据且以患者为中心的护理方法的共同愿景。

**与以往研究的比较**
这项德尔菲（Delphi）研究是加拿大卫生研究院（CIHR）资助的一项倡议的倒数第二部分，旨在扩大加拿大各地急诊科提供丁丙诺啡/纳洛酮治疗的覆盖范围。该清单与加拿大关于阿片类药物使用障碍管理的国家临床实践指南保持一致（这些指南并不针对急诊科），同时也符合加拿大急诊医生协会关于急诊科护理阿片类药物使用障碍患者的立场声明[14, 21]。该清单最终支持急诊科实施更广泛指南中的特定内容。除了这项工作外，我们的团队还为加拿大急诊科启动阿片类激动剂治疗的重要性和可行性提供了更多证据支持；我们的基于证据和共识的清单也符合美国关于急诊科使用丁丙诺啡的建议[22]。例如，美国的急诊科最佳实践建议为出院后仍使用阿片类药物的患者提供后续护理资源和服务，特别是通过可靠的转诊渠道[22, 23]。清单中还包括多项内容，强调急诊科转诊的重要性，特别是转诊至阿片类激动剂治疗医生和诊所、危害减少服务以及心理健康/精神科服务。这些转诊途径对于确保护理连续性、促进治疗依从性和优化阿片类药物使用障碍患者的结果至关重要[24, 25]。出院后在家庭中启动丁丙诺啡治疗是安全且可行的[22, 26, 27]。清单中有一项特别强调了在急诊科或出院后立即开始阿片类激动剂治疗的重要性。减少药物使用即时风险的干预措施（如监督下的用药服务、新药品的获取途径、纳洛酮急救包）也必须继续作为急诊科为阿片类药物使用者提供护理的核心考虑因素[28]。清单中的多项内容还强调了急诊科内重要的危害减少原则和实践，包括提供可带回家的纳洛酮急救包，以及对急诊科工作人员进行危害减少教育和培训，这与一些加拿大急诊科已实施的措施相符[14, 29, 30]。治疗阿片类药物戒断症状对于降低过早出院的风险也至关重要，因为过早出院与较高的死亡率相关[4, 31]。在某些加拿大地区，农村居民的致命过量风险估计要高出约30%[32]。农村地区医疗资源的普遍短缺，以及开具阿片类激动剂治疗的特殊考虑因素、药品携带相关挑战和长期随访的障碍，都限制了农村阿片类药物使用者的治疗机会[33]。清单中关于农村和偏远地区服务的内容旨在强调为这些地理上处于弱势地位的阿片类药物使用者提供可及的阿片类激动剂治疗和其他基于证据的服务的重要性。鉴于加拿大急诊科在阿片类药物相关就诊数据方面的局限性已被认为阻碍了全面的公共卫生规划[14]，因此迫切需要改进数据基础设施和适合通常工作负担过重的急诊科工作人员的标准化监测方法[14, 34]。

**优势与局限性**
这些建议是通过两步过程制定的：（1）现有关于急诊科启动阿片类激动剂治疗的证据；（2）两轮修改后的德尔菲过程。在线德尔菲方法允许结构化的专家共识、匿名回应、迭代反馈循环以及广泛的参与者地理分布[35]。我们的研究还邀请了多种类型的德尔菲参与者，包括急诊科临床医生以及通过政策、研究和实践影响护理的急诊科外人士。这种多样性使得对加拿大急诊科阿片类药物相关护理的优先事项有更全面的视角。尽管有阿片类药物使用经历的人对初始清单条目提供了意见和反馈，但据我们所知，没有经历过阿片类药物使用障碍的人参与我们的德尔菲小组。充分纳入有药物使用直接经验的人的观点对于确保服务和相关举措的相关性、可及性和对服务对象需求的响应性至关重要[36]。

**临床意义**
与其他高死亡率急诊健康状况（如心肌梗死、中风）相比，针对物质使用障碍患者的急诊护理研究相对较少且标准化程度较低。我们的清单为加拿大急诊科的临床、运营和质量改进领导者提供了一个实用的、基于证据的工具，以改善阿片类药物使用者的护理，这一群体面临明确的短期和可预防性死亡风险。鉴于加拿大各地区在急诊科护理方面的差异，该清单可能有助于更一致地实施关键实践[37, 38]。它还可以为地方质量改进工作、员工教育和机构政策制定提供参考。通过促进临床和地理上多样化的急诊科之间的标准化，我们的清单有可能提高护理的公平性和质量，并加强急诊科作为全国成瘾治疗关键接入点的角色。

**研究意义**
本研究为未来评估标准化急诊护理最佳实践在照顾药物使用者方面的实施和影响奠定了基础。该清单可以作为制定质量指标、评估对推荐实践的遵守情况以及识别不同环境中实施障碍和促进因素的基础。进一步的研究可以探讨清单实施对患者结果的影响，以及新的基于急诊科的策略，以减少非处方阿片类药物使用的发病率和死亡率，并解决与物质使用相关的结构性污名化问题。我们的工作突显了专家共识方法在快速发展的证据背景下指导临床实践领域的价值。

**结论**
我们修改后的在线德尔菲研究制定了一份包含13项内容的全国性、基于共识的清单，用于支持对非处方阿片类药物使用者的护理。这份清单基于证据、专家意见和实际经验，为急诊科护理改进提供了实用框架。其在加拿大不同地区的实施有望提高阿片类激动剂治疗和其他旨在帮助患者获得护理并减少持续药物使用即时风险的干预措施的公平性和可及性。尽管作为初始指导框架非常实用，但我们的清单必须与其他举措相结合，例如改进筛查措施，并与药物使用者合作共同设计护理模式。结合我们清单的多方面方法可以帮助急诊科在应对阿片类药物相关危害的持续流行中发挥重要作用。