亲爱的编辑：

我们非常感兴趣地阅读了Purrucker等人进行的一项前瞻性多中心研究[1]。该研究评估了接受直接口服抗凝剂（DOACs）、维生素K拮抗剂或未接受抗凝治疗的房颤患者发生症状性颅内出血（sICH）的风险。通过采用集中化的影像学评估和大型多中心队列，RASUNOA-Prime研究为了解接受抗凝治疗患者再通治疗后出血风险提供了宝贵的实际数据。

该研究的一个核心发现是，不同抗凝组之间的sICH发生率相当，这表明之前的DOAC使用并不会显著增加缺血性中风后的出血并发症风险。这一观察结果与支持在某些接受DOAC治疗的患者中溶栓治疗相对安全的新兴观察证据一致；然而，仍有一些方法学问题需要进一步讨论，以便更准确地解读研究结果。

首先，治疗组之间的基线临床差异对研究结果的解释造成了一定限制。接受DOAC治疗的患者中风严重程度明显低于未接受抗凝治疗的患者，这体现在入院时美国国立卫生研究院中风量表（NIH Stroke Scale）的中位数得分较低。中风严重程度显著影响出血转化和临床恶化的风险[2]。因此，在DOAC组中观察到的较低出血并发症发生率可能部分反映了初始梗死的程度较轻，而非抗凝治疗本身的安全性。尽管多变量分析试图解决这一不平衡问题，但在急性中风人群的观察性研究中仍可能存在残留的混杂因素[3]。

其次，各组之间的静脉溶栓治疗分配存在显著差异。未接受抗凝治疗的患者更有可能接受溶栓治疗，而接受抗凝治疗的患者从入院到开始溶栓的时间也更长。这些差异既影响了出血并发症的生物学风险，也影响了治疗干预的时机。因此，在解释出血风险时，不应仅考虑抗凝状态，还应考虑患者接受再通治疗的差异。

第三，大约三分之一的参与者未能完成随访影像学检查。由于影像学检查通常优先在病情恶化的患者中进行，因此随访不完全可能导致出血事件的检测存在差异。尽管敏感性分析试图解决这一问题，但在评估如症状性颅内出血等相对罕见的结果时，缺失的影像学数据仍会引入不确定性。

另一个重要方面是抗凝剂活性的评估。只有少数患者接受了实验室检测，以确定其DOAC水平。由于DOAC治疗的药效受剂量方案、肾功能和患者依从性的影响[4], 药物活性的测量不完整可能会掩盖抗凝剂强度与出血风险之间的潜在关系。在未来的研究中纳入系统的药物水平评估，可以更准确地了解抗凝治疗与溶栓治疗之间的相互作用。

尽管存在这些局限性，RASUNOA-Prime研究仍为这一领域提供了有意义的前瞻性数据。该研究中报告的症状性颅内出血的绝对发生率非常低，这支持了越来越多的文献观点，即经过仔细选择的接受DOAC治疗的患者在缺血性中风后发生出血的风险并不会显著增加。

总之，这项研究加深了我们对接受抗凝治疗的中风患者出血并发症的理解。未来需要开展标准化影像学方案、基线特征均衡且系统评估抗凝剂活性的随机试验，以确定是否应重新考虑当前针对接受DOAC治疗患者的溶栓治疗限制[5。