在埃塞俄比亚的城市诊所中，新近感染艾滋病病毒（HIV）的妇女和男性患者数量有所增加

《BMC Infectious Diseases》：Recent HIV infection among women and men enrolling to care in urban clinics in Ethiopia

　　摘要
背景
早期诊断HIV能够及时采取干预措施以控制HIV传播。我们确定了在埃塞俄比亚接受治疗的HIV感染者（PLHIV）中近期感染的比例，并识别出与近期感染相关的因素。

方法
2022年至2024年期间，我们从埃塞俄比亚中部的城市诊所招募了新近开始接受HIV治疗的参与者（年龄≥15岁）。我们使用了一种结合有限抗原亲和力血清学检测和病毒载量测定的方法来确定HIV感染的近期性。通过逻辑回归分析研究了与近期感染相关的因素，包括按性别分层的分析。

结果
在622名参与者中（中位年龄35岁；364名女性，占58.5%），有42人（6.8%）存在近期感染。15-24岁的PLHIV中近期感染的比例高于24岁以上的参与者（调整后的比值比[aOR]为4.3；95%置信区间[CI]为2.1–8.6），属于关键和优先人群的PLHIV中也更常见（aOR为2.2；95% CI为1.1–4.2）。在按性别分层的分析中，15-24岁的年龄在男性和女性中都与近期感染显著相关（未调整后的比值比分别为6.4；95% CI为1.5–26.5和2.7；95% CI为1.2–6.1），而属于关键和优先人群仅在女性中与近期感染显著相关（aOR为2.4；95% CI为1.1–5.2）。

结论
新近开始接受治疗的PLHIV中，近期感染的比例较低。15-24岁的青少年以及属于关键和优先人群的女性中近期感染更为常见。需要进一步扩大HIV检测服务规模，以提高近期感染的检出率，从而有助于预防新的感染。

尽管撒哈拉以南非洲地区的HIV发病率在过去几十年有所下降，但2024年全球报告的130万新感染病例中仍有50%发生在该地区。这些数据表明，目前的努力仍不足以实现2030年消除艾滋病的可持续发展目标[1, 2]。为此，必须在HIV感染者感染后尽早识别他们，以便及时采取干预措施，特别是快速启动抗逆转录病毒治疗（ART）和接触者追踪[3]。近期感染的人由于高病毒载量以及持续的风险行为，具有更高的HIV传播风险[4, 5, 6, 7]。了解近期感染的数量对于理解传播动态并指导有效的预防措施至关重要。

已有多种方法用于识别近期HIV感染。血清学检测是一种用于确定感染近期性的横断面方法，已被广泛使用[8, 9]。然而，血清学检测存在局限性，因为其结果受ART使用情况和HIV亚型等因素的影响[8, 10]。因此，世界卫生组织（WHO）建议将血清学检测与病毒载量（VL）测定相结合，以提高HIV感染近期性的准确性[9]。埃塞俄比亚是撒哈拉以南非洲人口第二多的国家，其成人（15-49岁）HIV患病率估计为0.67%[11]，这一比例低于该地区的许多其他国家。然而，埃塞俄比亚的HIV疫情主要集中在城市地区以及某些关键和优先人群（KPP）中（尤其是女性性工作者）[12]。在少数研究近期HIV感染的研究中，没有将病毒载量纳入检测范围，因此完全依赖于血清学检测[13, 14]。因此，该国近期感染的数量数据仍然知之甚少。

我们的目标是确定在埃塞俄比亚中部城市ART诊所新近开始接受治疗的PLHIV中近期感染的比例。此外，我们还研究了新近开始接受治疗的男性和女性的特征，特别关注那些在就诊时存在近期感染的人。此外，在按性别分层的分析中，我们分析了与近期感染相关的因素在男性和女性之间是否存在差异。

方法
这项嵌套横断面研究是从一项关于埃塞俄比亚中部HIV传播的前瞻性队列研究中选择符合条件的参与者进行的，该队列研究包括15岁及以上的PLHIV（Transmission of HIV in the Era of Scaling up Access to Antiretroviral Therapy [THESA]，ClinicalTrials.gov NCT05652400，注册日期为2022年12月15日）。研究主要在埃塞俄比亚奥罗米亚地区阿达马市及其周边地区进行。根据埃塞俄比亚公共卫生研究所2025年的估计，该地区15-49岁人群中HIV的发病率超过1%，患病率为5%[11]。我们从THESA队列研究中选择了感染日期在纳入队列研究前一周内的新近确诊的PLHIV。参与者招募时间为2022年6月至2024年4月。

实验室方法
在研究开始时，收集静脉血液样本并置于EDTA管中，然后离心分离血浆，血浆分装后储存在-80°C的区域研究实验室中。随后将血浆样本送往瑞典隆德大学的临床病毒学实验室。使用Maxim Biomedical, Inc.公司的Maxim HIV-1 Limiting Antigen Avidity试剂盒按照制造商的说明来确定HIV感染的近期性。简而言之，初次单次检测的光密度（ODn）值≤2的样本会重复检测三次以确认ODn值[15]。HIV-1病毒载量（VL）由瑞典斯科讷地区的临床微生物学部门和隆德大学的临床病毒学实验室使用Cobas 5800系统及内部RT-qPCR试剂盒测定[16, 17, 18]。最终根据ODn值和VL结果对HIV感染的近期性进行分类。VL和有限抗原（LAg）亲和力结果均使用制造商提供的LAg数据管理文件进行处理。

研究定义
初步的近期HIV感染定义为Maxim HIV-1 LAg亲和力测试中ODn值≤1.5。确诊的近期HIV感染基于LAg亲和力结果（ODn≤1.5）以及HIV RNA＞1000拷贝/mL，符合近期感染检测算法（RITA）[9, 19, 20]。所有不符合确诊近期感染标准的新增参与者被归类为非近期感染。被确定为近期感染的个体被认为是在过去六个月内感染的[15]。

对于本研究，我们根据世界卫生组织的指南和埃塞俄比亚的国家战略计划定义，将以下职业的人视为属于关键和优先人群（KPP）：商业性工作者（CSW）、职业司机（包括长途司机）、囚犯、军人/警察和日常劳动者[12, 21, 22, 23]。没有固定住所的人以及与亲属或朋友同住的人被归类为生活不稳定，而拥有或租用房屋或公寓的人则被归类为生活稳定。

统计分析
数据使用SPSS 30版本（IBM公司，美国阿蒙克）进行分析。连续变量使用中位数和四分位数范围表示。分类变量计算频率和百分比。通过卡方检验比较男性和女性研究参与者的社会人口统计和临床特征分布。我们确定了新近开始接受治疗的PLHIV中近期感染和非近期感染的比例，并使用威尔逊得分区间计算了95%置信区间（CI）。使用卡方检验和Mann-Whitney检验分别比较了近期感染者和非近期感染者的特征。

多变量逻辑回归分析用于识别与近期感染相关的因素。在单变量分析中p值<0.25的变量被纳入多变量模型，然后逐步移除最不显著的变量，直到最终模型中仅保留p值<0.05的变量。此外，为了评估性别的潜在影响修饰作用，我们在逻辑回归模型中加入了性别与选定变量（年龄、人群组和住房条件）之间的交互项。还进行了按性别分层的分析，以探讨潜在的性别相关差异。

研究参与者
共有622名新近开始接受HIV治疗的参与者参与了本研究。其中大多数为女性（n=364，占58.5%）。青少年（15-24岁）占参与者的12.4%（77/622）。值得注意的是，17.3%的女性参与者是青少年（63/364），而男性参与者中这一比例为5.4%（14/258）。女性参与者的年龄中位数低于男性（32岁对比38岁）。与女性相比，更多男性参与者属于关键和优先人群（56.2%对比36.8%）。在男性和女性参与者中，日常劳动者占关键和优先人群的比例最高（男性n=140；75.9%对比女性n=93；69.4%），其次是职业司机（男性n=28；16.6%对比女性n=38；28.4%）。男性和女性参与者的社会人口统计特征存在差异（表1）。

表1：埃塞俄比亚中部城市ART诊所新近接受治疗的HIV感染者按性别划分的特征

在新近开始接受治疗的622名PLHIV中，61名（9.8%）的参与者在LAg亲和力检测中ODn值≤1.5，符合初步近期感染的标准。其中59例的病毒载量成功测定，2例未能测定且被排除在进一步分析之外。在这59例中，42例（71.2%）的VL＞1000拷贝/mL，而17例（28.8%，95% Wilson CI：18.8%–41.4%）的VL＜1000拷贝/mL；因此，42名参与者（6.8%，95% Wilson CI：5.1%–9.0%）被归类为近期感染（图1）。

图1：用于识别近期HIV感染的近期感染检测算法（RITA）的流程图。缩写：ODn，标准化光密度；VL，病毒载量

在42名近期感染的参与者中，23名（54.8%）的VL＞100,000拷贝/mL。有趣的是，在这23人中，10人（43.5%）的VL＞1,000,000拷贝/mL，其中5人的ODn值非常低，≤0.4。

与新近感染相关的因素
与新近感染相关的参与者比非近期感染的参与者更年轻（中位年龄29岁对比35岁）；14%（33.3%）的近期感染者属于青少年年龄段，而非近期感染者中这一比例为62%（10.7%；p<0.001）。新近接受治疗的PLHIV中近期感染者和非近期感染者的社会人口统计和临床特征分布见表2。

表2：埃塞俄比亚中部城市ART诊所新近接受治疗的PLHIV按HIV感染状态划分的特征

表3：新近开始接受治疗的PLHIV（≥15岁）中与近期感染相关的单变量和多变量逻辑回归分析

表4：按性别分层的逻辑回归分析，探讨与近期感染相关的因素

在单变量分析中，年龄、性别、人群组和住房条件的p值<0.25。逐步移除p值>0.05的变量后，青少年年龄段（调整后的比值比[aOR]为4.25，95% CI为2.11–8.56）和关键和优先人群组（aOR为2.16；95% CI为1.12–4.15）仍与近期感染显著相关（表3）。通过性别与其他变量（年龄、人群组和住房条件）之间的交互项评估了性别的潜在影响修饰作用，发现性别*住房条件之间存在提示性（边缘）的影响修饰作用，p=0.067。这项研究通过性别分层分析进行了进一步探讨。在女性参与者中，青年年龄组（aOR，2.66；95%CI，1.15–6.14）、KPP群体（aOR，2.35；95%CI，1.06–5.20）以及不稳定的住房条件（aOR，2.90；95%CI，1.31–6.41）仍具有统计学显著性。在男性参与者中，青年年龄组是唯一在单变量分析中p值小于0.25的因素，并且与近期HIV感染显著相关（表4）。

讨论
在这项研究中，基于在埃塞俄比亚高HIV流行率地区进行的一项队列研究，我们发现新纳入公共卫生设施接受治疗的PLHIV（感染HIV的人）中近期HIV感染的比例相对较低。青年和属于KPP群体的人在纳入治疗时感染HIV的风险更高。然而，在性别分层分析中，仅女性属于KPP群体与近期HIV感染有关。

考虑到过去几十年东非地区HIV/ART（抗逆转录病毒治疗）项目的进展，了解和描述近期获得HIV感染的人群对于改进和优化检测与治疗策略以及设计针对性的HIV预防方法非常重要。识别近期HIV感染最准确的方法是定期跟踪有感染风险的人；然而，这种方法在研究环境之外是不可行的。基于横断面数据的替代方法，包括血清学和分子方法，提供了估计感染时间的可能性，并且近年来使用越来越多[8, 9, 24, 25]。例如，可以通过评估病毒在宿主体内的多样性来估计感染时间，这种多样性在感染后会随时间演变[8, 24]。血清学检测常用于识别近期感染，尤其是在监测中，因为这些方法快速、成本较低且不需要先进的基础设施[8, 25]。

LAg-Avidity检测是一种血清学测试，通过测量相对抗原结合强度（亲和力）来提高将个体分类为近期感染或非近期感染的精度，这种强度在感染过程中会增加[26]。因此，该检测反映了成熟抗体的功能特性，并使用了覆盖所有主要HIV亚型及HIV-1 M组重组体gp41免疫优势区域的重组蛋白[27, 28]。由于血清学检测可能会高估感染时间，世界卫生组织建议使用RITA（Recombinant Immunoassay for Recent HIV Infection Assessment），该方法结合了血清学检测和病毒载量（VL）来减少这种误分类[9]。目前，HIV近期感染检测的主要应用场景是人群水平的发病率估计和科学研究，但它也被引入了一些常规护理环境中，以识别新诊断出HIV的人中的近期感染[13, 14, 29]。

在我们的研究中，近期HIV感染的比例为6.8%，低于埃塞俄比亚之前两项研究报道的14.2%和11.3%[13, 14]。虽然不能完全排除地区差异的影响，但关键区别在于这些研究仅依赖血清学检测来分类近期感染者，而我们在标准中加入了病毒载量检测。与其他撒哈拉以南非洲国家（肯尼亚、卢旺达、莱索托和马拉维）的类似研究结果（28.8%（17/59）一致，这些研究发现通过血清学检测分类为近期感染的感染者中约有20%-50%的病毒载量被抑制[20, 29, 30, 31]。这突显了在RITA中结合病毒载量检测的重要性，以减少HIV近期感染检测的假阳性结果[9]。新纳入治疗的人群中病毒载量被抑制的情况表明可能存在未公开的ART使用（“隐性传播”），这种情况在临床试验和社区调查中都有报道[32, 33, 34]，但在常规临床环境中研究较少。

超过一半的近期感染者病毒载量超过100,000拷贝/mL，其中包括10名病毒载量超过1,000,000拷贝/mL的参与者。有趣的是，这些参与者中有很多人抗体亲和力较低，并报告了发热、疲劳和夜间出汗等症状，这可能表明他们患有症状性原发性HIV感染[35]。来自不同环境的研究表明，近期HIV感染者，尤其是在感染早期，对HIV传播的贡献不成比例[4, 5, 36, 37]。因此，在常规护理中确定HIV感染的近期性可能是一个重要的工具，有助于指导有针对性的强化干预措施，包括彻底和系统的伴侣通知和检测（接触者追踪）、调查传播网络以及尽早开始ART治疗，以减少传播风险和预防新的HIV感染。

在我们的研究中，新纳入治疗的年轻人中近期感染的比例较高。这种关联在性别分层分析中无论男性还是女性参与者中都显著存在。其他类似环境的研究也报告了青少年和年轻人中近期感染的风险更高[14, 29, 30, 38]。我们的发现可能反映了青少年（尤其是女性）中新HIV感染率异常高的情况，以及诸如“All In to end adolescent AIDS”等针对性干预和倡议的效果，这些措施可能提高了早期病例的发现率[12, 39]。

除了与年龄组的关联外，被定义为属于KPP群体的人在纳入治疗时也更有可能近期感染。然而，性别分层分析显示这种关联仅对女性参与者显著，这表明总体模型中的观察结果可能在很大程度上受到女性亚组的影响。值得注意的是，近三分之一近期感染的女性参与者是性工作者（CSW），这一发现可能反映了针对性工作者的干预措施在实现这一高风险群体早期HIV检测方面的有效性。

总体而言，由于数据有限以及不同环境和研究中关键和优先人群定义的差异，很难比较新纳入治疗的KPP群体中HIV感染的普遍率。例如，男同性恋者和注射毒品者并未被纳入埃塞俄比亚国家HIV预防路线图和HIV/AIDS国家战略计划中定义的KPP群体中[12]。然而，KPP群体被一致报告为HIV感染的高风险群体，并因此促进了HIV的传播[40, 41]。联合国艾滋病规划署2024年的报告发现，2022年所有新HIV感染中有55%发生在这些群体中[41]。与此一致的是，在我们的研究地点新纳入治疗的PLHIV中，近一半（44.7%）属于KPP群体，而在我们研究中近期感染的大多数（61.9%）也属于KPP群体。我们的发现支持了优先考虑针对KPP群体的干预措施以控制HIV传播和预防新感染的现有理由。

尽管在总体模型中未观察到住房条件与近期HIV感染之间的显著关联（p=0.067），但性别分层分析显示，住房条件不稳定的女性参与者中近期感染的风险显著更高。这表明住房条件不稳定的影响因性别而异，总体模型可能掩盖了这一关联，这可能具有政策和项目上的意义。住房条件不稳定与女性近期感染之间的关联原因尚不清楚；可能是由于经济贫困女性中存在未公开的性工作（生存性行为）[42, 43, 44]。

青年和属于KPP群体的女性中近期感染的比例较高，这可能表明这些群体中的传播率较高。然而，这也可能反映了针对女性性工作者的针对性干预措施的有效性，这些措施有助于发现近期获得的HIV感染。此外，我们的发现意味着应考虑为其他KPP群体（特别是男性）制定类似的针对性干预措施，因为他们晚于常规时间寻求HIV治疗。

总体而言，由于我们的研究关注的是新纳入治疗的PLHIV，观察到的近期感染比例较低，这表明诊断较晚而非传播率低，这与多项研究表明该地区晚期就诊的情况相符[45, 46, 47]。来自父队列（THESA）的初步结果显示，几乎一半的PLHIV在纳入治疗时已经患有晚期HIV疾病[48]。因此，需要识别早期护理的障碍并实施针对性干预措施，例如自我检测和移动外展服务，以改善这一环境中PLHIV的早期发现[49]。

据我们所知，这是埃塞俄比亚首次使用血清学和病毒载量检测相结合的方法来识别近期HIV感染的研究。这减少了误分类，提高了将病例分类为近期或非近期感染的准确性。我们的研究存在一些局限性。首先，我们确定的是新纳入HIV治疗的PLHIV的近期感染情况；然而，这些人可能与那些被诊断出HIV但未接受治疗的人不同。因此，我们的发现可能不能推广到所有新诊断出HIV的人。其次，本研究中近期感染的男性参与者数量相对较少，限制了分层分析的统计功效。第三，HIV诊断和近期HIV感染的识别基于抗体检测；因此，急性HIV感染可能会被遗漏，可能导致对近期感染的低估。第四，未公开的ART使用可能会影响我们的发现。关于抗逆转录病毒药物代谢物的数据可以提高确定近期感染的准确性，但这不在我们的研究方案中[50]。然而，我们的研究方案包括了关于ART历史的详细问题，而在纳入治疗时已诊断出HIV超过一周的人未被纳入当前研究。最后，关于暴露前或暴露后预防的ART使用数据不可用。由于这种预防性治疗可能影响抗体的成熟（从而影响近期感染的诊断），未来的研究可能需要纳入这些变量[51]。

结论
在埃塞俄比亚中部这个新纳入治疗的地区，新纳入治疗的PLHIV中近期感染的比例相对较低。这可能导致PLHIV的干预延迟，从而导致HIV的进一步传播不受控制。因此，需要改进HIV检测项目，以便更及时地识别PLHIV。此外，在青年和属于关键及优先人群的女性中观察到更高的近期感染比例。这一发现可能表明近期HIV传播集中在这些特定亚群体中，但也可能反映了针对这些群体的干预措施的有效性。