瑞典人群中慢性跟腱断裂患者的治疗延迟原因、发病率以及患者自报的预后情况

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Incidence, reason for treatment delay and patient-reported outcome of patients affected by a chronic Achilles tendon rupture in a Swedish population

　　摘要
背景
随着跟腱断裂（ATR）发病率的增加，漏诊的风险也随之上升，更多损伤可能发展成慢性病。本研究旨在评估慢性ATR的发病率及诊断延迟的原因。此外，还评估了患者在延迟就诊后接受手术治疗与非手术治疗的自我报告结果。

方法
研究对象为2015年至2020年间在萨尔格伦斯卡大学医院接受治疗的慢性ATR患者。通过特定的国际疾病分类（ICD）代码识别这些患者，并纳入所有治疗延迟超过14天的病例。同意参与研究的患者完成了跟腱完全断裂评分（ATRS）问卷及关于恢复率的调查。

结果
在958名ATR患者中，有102名被诊断为慢性ATR，占整体数据的11%。最终纳入研究的共有75名患者。与急性断裂患者相比，慢性损伤患者年龄更大、体重指数（BMI）更高，合并症发生率也更高。52名（84%）患者延迟了就医时间。初次诊断错误的比率较低，其中10名（1%）与外伤直接相关，28名（3%）在后续就诊时被误诊。接受手术治疗的57名患者的ATRS评分中位数（IQR）显著高于非手术治疗的18名患者（分别为77（50；92） vs 34（23；82）；恢复率分别为85%（70；95） vs 40%（20；78%）。

结论
研究表明，慢性ATR占所有ATR病例的较大比例。其主要原因是患者的延迟就医，而非相对罕见的误诊。患者的自我报告结果（如ATRS评分和恢复情况）存在较大差异。对于慢性跟腱断裂患者，手术治疗的自我报告效果优于非手术治疗。

引言
大多数跟腱断裂在受伤后前几天内得到诊断，因为患者会及时就医[1]。这些患者能够获得有效的治疗，无论是手术还是非手术方式，具体取决于多种因素。如果从受伤到诊断或开始治疗的时间超过2-4周，则该断裂被视为慢性断裂[2, 3]。慢性跟腱断裂患者可能出现疼痛、小腿力量减弱以及行走时推力不足等症状，严重影响日常生活[3, 4]。急性期的疼痛和肿胀通常在第一周内减轻，这常被误认为是轻微损伤正在愈合的迹象，从而延误了就诊时间。最终，推力不足的问题变得更为明显，患者可能在后期才寻求医疗帮助[5]。诊断延迟的原因多种多样：患者可能选择不立即就医，希望疼痛自行缓解；或者医疗专业人员可能误诊，导致错误的治疗方案。研究表明，高达20%的急性断裂未被发现，常被误诊为踝关节扭伤或小腿肌肉损伤[4, 6]。鉴于随着年龄增长，跟腱断裂发病率上升，人们对慢性跟腱断裂数量的潜在增加感到担忧。目前尚缺乏关于导致慢性跟腱断裂延迟就诊因素的知识，因此研究这些因素至关重要。本研究的目的是确定瑞典人群中慢性跟腱断裂的发病率和预后。

方法与材料
本研究获得了瑞典伦理审查委员会（DNR 2021 ? 01779）的伦理批准。研究对象为2015年1月1日至2020年12月31日期间在萨尔格伦斯卡大学医院接受诊断和/或治疗的慢性跟腱断裂患者。通过ICD代码S860（表示跟腱损伤）和M66.3（表示屈肌腱自发断裂）识别患者。为确认患者确实被诊断为ATR，查阅了医疗记录，符合条件的患者被纳入研究。慢性跟腱断裂定义为初次受伤两周后仍未愈合的断裂[3, 7]。排除那些虽然得到正确诊断和治疗但未愈合、肌腱延长或再次断裂的患者[8, 9]。所有患者均签署书面同意书参与研究。

统计分析
对于正态分布的变量，使用均值和标准差（SD）进行描述性分析；对于非参数变量，则使用中位数和四分位数范围（IQR）。通过非参数Mann-Whitney U检验比较手术治疗与非手术治疗以及慢性与急性跟腱断裂之间的差异。由于所有符合条件的患者均被邀请参与，因此未进行样本量计算。

患者特征
在958名跟腱断裂患者中，有102名（11%）被诊断为慢性ATR，其中75名参与了研究。这些患者的平均年龄（64岁 vs 47岁，p < 0.001）和BMI（27.4 vs 26.2，p = 0.02）显著高于急性断裂患者（856名）。两组中男女比例无显著差异（急性组19.4%，慢性组25.5%）。接受手术治疗的慢性跟腱断裂患者比例更高（73% vs 27%，p < 0.001）。

治疗延迟的原因
在75名患者中，62名的受伤日期、首次就诊日期和诊断日期可确定（图2）。10名患者在受伤时就医但被误诊为踝关节扭伤或其他较轻的肌肉骨骼疾病（“医生延迟”）；52名患者延迟就医（“患者延迟”）。在62名患者中，34名（55%）的首次就诊时得到正确诊断，其余45%最初被误诊。只有16名（26%）在受伤90天后仍未得到诊断。在整个数据集中，958名患者中有10名（1%）因外伤直接导致误诊，28名（3%）在后期就诊时被误诊（包括医生和患者的双重延迟）。

手术治疗与非手术治疗
慢性跟腱断裂的治疗方法包括使用腓肠肌腱膜游离瓣（Nilsson Helander等[10]）或半腱肌自体移植（Nilsson等[11]），还包括V-Y肌腱成形术和长拇屈肌腱转移。手术技术、术后固定或康复措施未标准化。非手术治疗患者接受了支具和物理治疗。所有符合条件的患者均通过邮件和书面同意书受邀参与研究。参与者需使用跟腱完全断裂评分（ATRS）评估自身功能受限情况，并回答相关问题（例如：“您如何用0-100的百分比描述您的恢复情况？0表示完全没有恢复，100表示完全恢复”）。这些邀请在手术修复或非手术治疗开始至少一年后发出。

结论
研究表明，慢性ATR占所有ATR病例的较大比例，主要原因是患者的延迟就医，而非误诊。患者的自我报告结果存在较大差异。对于慢性跟腱断裂患者，手术治疗的自我报告效果优于非手术治疗。在手术组（n=55）中，29名患者（超过一半的样本）报告说，与破裂前相比，他们的活动水平保持不变或有所增加。相反，在非手术组（n=17）中，只有一名患者表示破裂后的活动水平保持不变，而其余16名患者则表示活动水平有所下降。表3显示了接受手术治疗或非手术治疗的慢性跟腱断裂患者当前活动水平与受伤前水平的自我调查比较。

讨论
本研究最重要的发现是，慢性跟腱断裂约占所有跟腱断裂患者的10%，即每9例急性断裂中就有1例是慢性断裂。然而，这些慢性断裂中不到一半是由于误诊或“医生延误”引起的，这表明漏诊的跟腱断裂发生率低至1-3%。本研究还再次证实了通常观察到的现象：慢性跟腱断裂患者的平均年龄高于急性断裂患者。值得注意的是，先前的研究显示慢性跟腱断裂患者的性别分布更为均衡，但本研究的结果与急性断裂患者的典型模式相似。据我们所知，这是迄今为止发表的最大规模的慢性跟腱断裂患者临床系列研究，涵盖了接受手术治疗和非手术治疗的患者。

手术与非手术治疗的选择高度个性化，需要考虑具体的断裂特征、患者的整体健康状况、之前的活动水平以及未来的预期。手术技术和康复方案通常会根据患者的具体情况进行调整，从而导致患者群体的异质性[13]。相反，非手术治疗通常适用于不适合手术或无法完成所需康复计划的患者。这带来了选择偏倚的风险，在评估本研究结果时需要加以考虑。尽管许多患者可能在恢复过程中面临固有的挑战，但本研究明确表明手术干预能够带来更好的恢复效果。然而，由于缺乏术前数据以及患者群体的异质性，很难量化手术带来的实际改善程度。先前评估急性跟腱断裂的研究显示，手术和非手术治疗的结果相似[14]。然而，关于慢性跟腱断裂的手术与非手术治疗的数据相对较少，且选择偏倚的风险较高。大多数研究都是规模较小的病例系列，这些患者接受了相同的手术技术，康复效果良好，术后踝关节-胫后肌腱（ATRS）评分（ATRS）中位数为80-95分，高于本研究中的77分[15]。在Winson等人的研究中[16]，他们评估了19名接受Swansea Morriston跟腱断裂治疗协议（SMART）[17]康复治疗的慢性跟腱断裂患者的功能和患者自报结果。在6.6年的随访期间，患者群体的平均ATRS评分显著从64.7分上升到83分。而在本研究中，仅接受非手术治疗并使用不同助行器和踝足矫形器的患者，术后ATRS评分的中位数仅为34分。在Winson等人的研究中[16]，初始ATRS评分为64.7分，与其他评估手术治疗的研究相比相对较高[16]。这表明，在开始治疗前评分较高的患者可能特别适合非手术治疗方法，例如结构化的康复方案。在本研究中，至少有一些接受非手术治疗的患者可能通过手术重建会获得更好的效果，但由于合并症的存在而不符合手术条件，从而无法接受手术。

必须认识到，患者招募的部分时间处于2020年新冠疫情期间。在此期间，体育活动发生了变化，跟腱断裂的发生率也有所变化。患者被劝阻不要去看家庭医生或急诊科，同时虚拟咨询服务的使用也增加了[18]。这项回顾性研究存在回忆偏倚，因为数据是在报告破裂后至少一年后收集的，且仅基于患者的自报结果。因此，恢复情况的确定依赖于主观评估，导致结果的可信度较低。慢性跟腱断裂患者与急性断裂患者之间的异质性使得难以得出明确的结论。年龄、合并症、手术技术、康复方案和病史的差异导致了患者疼痛和功能体验的多样性。此外，从医疗记录中收集数据也存在挑战，因为并非所有信息都能一致获得。这导致了数据丢失，进一步复杂化了在本来就有限的患者群体中的结论得出。该研究的非应答率较高（27%），可能影响了性别和年龄分布。尽管存在这些限制，以及前面提到的选择偏倚和缺乏术前数据的问题，本研究仍提供了独特且庞大的患者数据汇编，结合了来自医疗记录和患者自我报告的风险因素及恢复情况信息。

结论
本研究显示，慢性跟腱断裂占所有跟腱断裂病例的很大比例。其主要原因是患者就医的延迟，而不是罕见的误诊。结果显示，患者自报的结果（包括ATRS评分和自我报告的恢复情况）存在很大差异。与慢性跟腱断裂后的非手术治疗相比，手术治疗能够带来更好的患者自报结果评分。