不同正电子发射断层扫描示踪剂在区分原发性中枢神经系统淋巴瘤与多形性胶质母细胞瘤中的实用性

《EJNMMI Reports》：Utility of various positron emission tomography tracers in differentiating primary central nervous system lymphoma from glioblastoma multiforme

　　**摘要**
**背景**
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）可以通过使用[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的正电子发射断层扫描（PET）与多形性胶质母细胞瘤（GBM）区分开来。然而，仅使用磁共振成像（MRI）或FDG PET往往难以进行区分。我们使用了多种PET示踪剂来辅助胶质瘤的诊断；在这里，我们评估了多种PET示踪剂是否能够提高GBM和PCNSL之间的区分度。

**方法**
我们研究了148名新诊断出脑肿瘤的患者：其中96名为GBM，52名为PCNSL（根据2016年世界卫生组织的分类标准）。计算了FDG、L[甲基[11C]甲硫氨酸（MET）和3′脱氧3′[18F]氟胸苷（FLT）的肿瘤与正常组织比值（TNR）。同时测量了[18F]氟米索尼唑（FMISO）的肿瘤与血液比值（TBR）。

**结果**
GBM的FDG TNR中位数为1.52（四分位数范围[IQR]为1.13–2.13），PCNSL的FDG TNR中位数为2.89（IQR为1.95–3.85）。GBM的MET TNR中位数为6.38（IQR为4.68–7.48），PCNSL的MET TNR中位数为4.01（IQR为3.28–7.52）。GBM的FLT TNR中位数为17.35（IQR为11.10–22.28），PCNSL的FLT TNR中位数为25.61（IQR为15.91–55.30）。GBM的FMISO TBR中位数为2.72（IQR为2.22–3.62），PCNSL的FMISO TBR中位数为1.58（IQR为1.04–1.93）。接收者操作特征分析显示，FDG的曲线下面积为0.78，MET为0.62，FLT为0.69，FMISO为0.85。FLT TNR的敏感性最高，为83.2%，而FMISO TBR的特异性最高，为84.2%。在四种示踪剂中，FLT的敏感性最高，FMISO的特异性最高。双示踪剂组合并没有进一步提高整体的诊断准确性。

**结论**
在四种PET示踪剂中，FMISO在区分GBM和PCNSL方面最为有效。当单独使用每种示踪剂时，诊断准确性最高。

**背景**
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）可以通过使用[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的正电子发射断层扫描（PET）与多形性胶质母细胞瘤（GBM）区分开来。然而，仅使用磁共振成像（MRI）或FDG PET往往难以进行区分。我们使用了多种PET示踪剂来辅助胶质瘤的诊断；在这里，我们评估了多种PET示踪剂是否能够提高GBM和PCNSL之间的区分度。

**方法**
我们研究了148名新诊断出脑肿瘤的患者：其中96名为GBM，52名为PCNSL（根据2016年世界卫生组织的分类标准）。计算了FDG、L[甲基[11C]甲硫氨酸（MET）和3′脱氧3′[18F]氟胸苷（FLT）的肿瘤与正常组织比值（TNR）。同时测量了[18F]氟米索尼唑（FMISO）的肿瘤与血液比值（TBR）。

**结果**
GBM的FDG TNR中位数为1.52（四分位数范围[IQR]为1.13–2.13），PCNSL的FDG TNR中位数为2.89（IQR为1.95–3.85）。GBM的MET TNR中位数为6.38（IQR为4.68–7.48），PCNSL的MET TNR中位数为4.01（IQR为3.28–7.52）。GBM的FLT TNR中位数为17.35（IQR为11.10–22.28），PCNSL的FLT TNR中位数为25.61（IQR为15.91–55.30）。GBM的FMISO TBR中位数为2.72（IQR为2.22–3.62），PCNSL的FMISO TBR中位数为1.58（IQR为1.04–1.93）。接收者操作特征分析显示，FDG的曲线下面积为0.78，MET为0.62，FLT为0.69，FMISO为0.85。FLT TNR的敏感性最高，为83.2%，而FMISO TBR的特异性最高，为84.2%。在四种示踪剂中，FLT的敏感性最高，FMISO的特异性最高。双示踪剂组合并没有进一步提高整体的诊断准确性。

**结论**
在四种PET示踪剂中，FMISO在区分GBM和PCNSL方面最为有效。当单独使用每种示踪剂时，诊断准确性最高。

**背景**
胶质瘤是起源于胶质细胞的原发性脑肿瘤，胶质细胞为中枢神经系统中的神经元提供结构和代谢支持。在胶质瘤中，根据组织病理学分类，多形性胶质母细胞瘤（GBM）是最具侵袭性和恶性的亚型。原发性脑肿瘤包括多种类型的肿瘤，其中GBM和原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是最常见的恶性类型。GBM和PCNSL分别占所有原发性脑肿瘤的大约12%和4%。尽管这些肿瘤相对常见，但准确诊断至关重要，因为它们表现出不同的临床行为，需要不同的治疗策略（Louis等人，2021年；Zhang等人，2022年）。

**肿瘤诊断**
通常通过组织病理学检查来确认。在活检困难的情况下，影像学和脑脊液细胞学可以帮助诊断淋巴瘤（Glaudemans等人，2013年；Dondi等人，2024年）。然而，由于GBM和PCNSL的影像学特征相似，区分它们可能具有挑战性。尽管如此，准确的区分仍然很重要，因为它们的治疗策略和预后存在显著差异（Norikane等人，2024年；Flexner等人，1994年）。

**正电子发射断层扫描（PET）**
正电子发射断层扫描（PET）有助于区分PCNSL和GBM（Shinomiya等人，2013年；Cao等人，2022年；Lee和Scott，2007年）。国际原发性中枢神经系统淋巴瘤协作组发布的指南强调了[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）PET的价值，使其广泛用于检测系统性肿瘤病变（Hsu等人，2022年）。除了FDG之外，L[甲基[11C]甲硫氨酸（MET）和[18F]氟米索尼唑（FMISO）也可能有助于使用PET区分PCNSL和GBM（Lee和Scott，2007年；Toh等人，2013年）。然而，这些示踪剂之间的比较研究仍然有限，它们的鉴别诊断性能尚不明确。虽然有报道指出3′脱氧3′[18F]氟胸苷（FLT）对胶质瘤分级有用，但其区分GBM和PCNSL的有效性尚不清楚（He等人，2021年）。鉴于之前有关FLT在PCNSL中积累的报道，研究GBM和PCNSL之间FLT摄取的差异非常重要（van der Meulen M等人，2018年）。由于能够进行多示踪剂PET研究的设施有限，限制了更广泛的评估。因此，我们旨在评估四种PET示踪剂——FDG、MET、FLT和FMISO——在我们机构中常规使用的诊断效用，以区分PCNSL和GBM。除了之前报道的组合（如FDG和FMISO，Toh等人，2013年），我们还研究了其他示踪剂组合。

**伦理**
香川大学医学院的人类受试者伦理委员会批准了这项回顾性、单中心研究，该研究使用了FDG、MET、FLT和FMISO示踪剂（批准编号：2019–027）。该研究符合《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）中规定的伦理原则。这项回顾性研究得到了香川大学医学院人类受试者伦理委员会的批准（批准编号：2019–027），由于研究设计为回顾性，因此免除了书面知情同意的要求。

**研究设计和人群**
我们回顾性分析了2009年4月至2019年3月期间新诊断出的颅内GBM或PCNSL患者的数据。总体筛查过程、排除标准以及将GBM和PCNSL患者分配到每个PET示踪剂亚组的情况总结在图1中。本研究排除了IDH1突变型GBM病例。所有患者均通过磁共振成像（MRI）进行了术前评估，包括T2加权液体衰减反转恢复序列和钆增强T1加权序列，随后使用一种或多种示踪剂进行了PET/计算机断层扫描（CT）：FDG、MET、FLT和FMISO。病理诊断基于2016年世界卫生组织的分类标准（Louis等人，2021年）。基底节和脑干的病变根据定量FDG结果或活检的组织病理学发现进行诊断。在96例GBM病例中，有9例未获得组织病理学确认；在52例PCNSL病例中，有23例未获得组织病理学确认。在GBM组中，未进行活检的原因包括解剖学无法到达（n=4）、出血风险高（n=3）、总体状况差（n=1）和其他原因（n=1）。在PCNSL组中，原因包括解剖学无法到达（n=14）和总体状况差（n=9）。在这些未进行活检的病例中，诊断基于特征性的MRI发现，对于疑似PCNSL的情况，还结合了我们机构常规使用的动态FDG PET的K3动力学参数作为辅助标准。对于PCNSL患者，通过审查现有的医疗记录确认在诊断性PET检查前未使用皮质类固醇，以避免类固醇对示踪剂摄取的影响。

**图1**
患者选择和PET示踪剂分配的流程图。2009年4月至2019年3月期间新诊断出的连续颅内轴内脑肿瘤患者（n=335）接受了筛查。排除非GBM/非PCNSL组织类型、IDH突变型GBM和复发性肿瘤后，最终纳入了148名患者（GBM IDH野生型，n=96；PCNSL，n=52）。图表显示了分别接受FDG、MET、FLT和FMISO PET的GBM和PCNSL患者数量，反映了示踪剂的可用性和临床安排限制。

**MRI和PET/CT成像**
患者使用MAGNETOM Skyra 3-T扫描仪（Siemens Healthcare，德国埃尔朗根）进行了MRI检查。在以下参数下获取了钆增强的轴向T1加权图像：重复/回波时间400/11 ms；层厚5 mm；矩阵230×384。我们使用Biograph mCT PET/CT扫描仪（Siemens Healthineers）以3 mm间隔重建了每个视野（FOV）的51个同时获取的横断面3D PET/CT图像，总轴向FOV为15 cm。PET放射性示踪剂由HM-18回旋加速器（Sumitomo Heavy Industries，东京，日本）生产。

**FDG PET**
患者被要求在成像前至少禁食6小时，并在血清葡萄糖水平正常的情况下注射FDG。每位患者接受了3.7 MBq/kg的FDG静脉注射（平均235±48.8 MBq）。45–60分钟后，获取了10分钟的脑部区域发射图像。

**MET PET**
注射了182–448 MBq（平均316±55.6 MBq）的MET，静脉注射剂量为6.0 MBq/kg，并在MET注射后10分钟开始获取区域发射图像，持续5分钟。

**FLT PET**
由于FLT的物理半衰期较短且生产产量存在日间变化，因此根据每天实际情况调整了注射剂量。实际上，每位患者接受了大约300–350 MBq的FLT。该队列中实际注射的剂量范围为141至398 MBq（平均302±45.2 MBq），区域发射图像在FLT注射后60分钟开始获取，持续15分钟。

**FMISO PET**
患者未接受特殊饮食指导。在静脉注射3.7 MBq/kg的FMISO后120分钟开始获取区域发射扫描，持续10分钟。在发射扫描期间获取了静脉血样。在1 mL全血样本中计数了放射性活性，并将其表示为MBq/mL，并校正到注射时间。FMISO PET图像根据这种静脉血浓度进行了缩放，以生成体素级的肿瘤与血液（T/B）值，从而计算每个研究的肿瘤与血液比值（TBR）图。PET数据以三维模式获取，并使用有序子集期望最大化（OSEM）算法和飞行时间建模进行了重建。

**PET/CT分析**
使用标准化摄取值（SUV）半定量了脑肿瘤中FDG、MET和FLT的摄取情况。手动在每个病变信号最高的区域周围绘制了感兴趣区域（ROI）。最大SUV（SUVmax）作为每个肿瘤的代表值。通过将肿瘤SUVmax除以对侧正常白质的平均SUV来确定最大肿瘤与正常组织比值（TNR），该平均SUV是在正常外观的脑白质中测量的。ROI的放置要避免水肿、疑似肿瘤浸润和脑沟中的脑脊液。

**FMISO**
使用TBR半量化了肿瘤的摄取情况。在增强肿瘤上绘制了一个三维感兴趣区域，并将该区域内T/B图上的最大体素值定义为肿瘤TBR。T/B图是通过将每个体素中的PET活性浓度除以成像时测量的校正后的静脉血活性获得的。

**数据传输和分析**
PET和MRI数据传输到Linux工作站，并使用Dr. View/Linux（AJS，东京，日本）版本R2.5将MRI数据与FDG、MET、FLT、FMISO PET数据进行了配准。所有PET分析都是针对每个患者进行的；对于有多个病变的患者，使用SUVmax最高的病变进行量化。

**统计分析**
使用Mann–Whitney U检验比较了GBM组和PCNSL组之间FDG、MET和FLT的肿瘤与正常组织比值（TNR）值以及FMISO的肿瘤与血液比值（TBR）值。使用接收者操作特征（ROC）曲线分析评估了FDG、MET和FLT TNR以及FMISO TBR在区分GBM和PCNSL方面的诊断效用，以FDG TNR作为参考。比较了MET、FLT和FMISO的ROC曲线，以确定统计学上的显著差异。临界值被定义为敏感性和特异性之和（Youden指数）最大化的点。为了进一步评估PET示踪剂的综合诊断性能，我们构建了一个多变量逻辑回归模型，以PCNSL作为因变量（PCNSL = 1，GBM = 0）。FDG TNR、MET TNR、FLT TNR和FMISO TBR作为连续预测因子同时纳入模型。从该模型中获得了比值比（ORs）和95%置信区间（CIs），以评估每个示踪剂与PCNSL诊断之间的独立关联。此外，还评估了在许多机构中常见的FDG或MET与其他示踪剂联合使用的诊断性能。对于FDG和FLT，PCNSL的阳性结果定义为示踪剂值高于基于ROC分析得出的临界值。对于MET和FMISO，ROC分析以GBM为阳性类别，因此PCNSL的阳性结果定义为示踪剂值低于相应的临界值。所有统计分析均使用JMP? Pro 17.0（SAS Institute Inc.，美国北卡罗来纳州卡里）进行，p值<0.05被视为统计学上显著。

在我们的机构中，多示踪剂PET通常用于脑肿瘤的术前评估。原则上，对于每个新诊断的颅内病变，都计划使用所有四种示踪剂（FDG、MET、FLT和FMISO），并且没有机构政策偏好选择特定的示踪剂用于特定的临床或放射学亚型。

患者特征
共纳入148名患者，其中96名为GBM患者（中位年龄：70岁；范围：18-86岁），52名为PCNSL患者（中位年龄：70岁；范围：40-90岁）。两组之间的年龄或性别分布没有显著差异。PCNSL患者的MRI上观察到的病变数量显著多于GBM患者（表1）。所有GBM病例均为IDH1野生型，所有PCNSL病例被诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

PET/CT图像分析
所有PET示踪剂在GBM组和PCNSL组之间的摄取量存在显著差异。GBM组的中位FDG TNR为1.52（四分位数范围[IQR]，1.13–2.13），PCNSL组为2.89（IQR，1.95–3.85）（n=92）。GBM组的中位MET TNR为6.38（IQR，4.68–7.48），PCNSL组为4.01（IQR，3.28–7.52）（n=29）。GBM组的中位FLT TNR为17.35（IQR，11.10–22.28），PCNSL组为25.61（IQR，15.91–55.30）（n=24）。GBM组的中位FMISO TBR为2.72（IQR，2.22–3.62），PCNSL组为1.58（IQR，1.04–1.93）（表2）。FDG（p<0.001）和FLT（p=0.004）在PCNSL中的TNR值显著高于GBM，而MET（p=0.046）和FMISO（p<0.001）在GBM中的值显著高于PCNSL（图2）。

PET示踪剂的诊断性能
FDG、MET、FLT TNR和FMISO TBR的ROC曲线下面积（AUCs）分别为0.785（95%置信区间[CI]，0.70–0.86；临界值，2.17）、0.62（CI，0.49–0.74；临界值，4.68）、0.69（CI，0.54–0.83；临界值，25.39）和0.85（CI，0.74–0.96；临界值，2.01）。敏感性和特异性分别为：FDG，75.3%和70.9%；MET，74.7%和51.7%；FLT，83.2%和54.2%；FMISO，78.7%和84.2%（图3）。在四种示踪剂中，FLT的敏感性最高，而FMISO的特异性最高。

接收者操作特征（ROC）曲线分析用于区分GBM和PCNSL。（A）FDG TNR。（B）MET TNR。（C）FLT TNR。（D）FMISO TBR。FDG，[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖；MET，L[甲基[11C]]蛋氨酸；FLT，3′脱氧3′[18F]氟胸苷；FMISO，[18F]氟米索尼唑；PCNSL，原发性中枢神经系统淋巴瘤；TBR；肿瘤与血液比率；TNR，肿瘤与正常组织比率；GBM，多形性胶质母细胞瘤。

PCNSL和GBM分类中ROC临界值的比较诊断性能
评估了六种双示踪剂组合（表3）。一些组合显示出相对较高的敏感性或特异性，但没有一种双示踪剂组合的AUC、敏感性或特异性超过最佳单示踪剂。总体而言，当每种示踪剂单独使用时，诊断性能最高。

病例示例
病例1：一名71岁的女性患者，右侧顶叶新诊断为GBM。PET示踪剂摄取值（TNR或TBR）分别为：FDG 1.13，MET 4.60，FLT 8.43，FMISO 3.05。FMISO的高摄取表明GBM的可能性很高。进行了手术切除，病理诊断为IDH1野生型GBM（图5）。

讨论
本研究评估了四种PET示踪剂——FDG、MET、FLT和FMISO——在区分GBM和PCNSL方面的诊断性能。观察到这四种示踪剂在GBM和PCNSL之间的摄取量存在显著差异。每种示踪剂的摄取模式反映了这两种肿瘤类型的独特特征。我们的发现为这些示踪剂在提高难以明确识别的脑肿瘤病例的诊断准确性方面提供了有价值的见解。

示踪剂性能和肿瘤特征
GBM和PCNSL之间示踪剂摄取量的显著差异反映了这些肿瘤的生物学特性。与先前的研究一致，FDG在PCNSL中的摄取量显著高于GBM，这与淋巴瘤通常比胶质瘤具有更高的代谢活性相符（Louis等人2016；Zhang等人2022）。相比之下，GBM中MET摄取量的增加可能反映了与肿瘤增殖相关的氨基酸转运和蛋白质合成增加。肿瘤细胞需要外部供应的蛋氨酸，蛋氨酸通过非钠依赖的L-转运蛋白进入细胞。这一过程受到细胞内蛋氨酸代谢的影响，并反映了增殖活性（Glaudemans等人2013）。在之前的系统评价中，没有报告GBM和PCNSL之间MET TNR的显著差异（Dondi等人2024；Norikane等人2024）。在本研究中，与之前的报告一样，MET TNR值是根据SUVmax计算的，GBM和PCNSL之间存在显著差异。关于MET有用性的证据在不同研究中有所不同，本研究中观察到的显著差异的原因尚不完全清楚（Kawase等人2011）。FLT在PCNSL中的摄取量显著高于GBM。FLT被细胞内化并由胸苷激酶1磷酸化，导致细胞内滞留（Flexner等人1994）。因此，FLT的积累表明胸苷激酶1的活性，这与细胞增殖密切相关。PCNSL由于其均匀的细胞组成，倾向于显示一致的FLT摄取，而GBM由于其异质性的组织学特征，表现出可变的摄取（Shinomiya等人2013；Cao等人2022）。由于这些组织学差异，PCNSL倾向于显示比GBM更高的FLT摄取。

FMISO在GBM中的摄取量更明显，表明其肿瘤缺氧程度更严重。FMISO的积累反映了组织缺氧的程度和相关代谢变化（Lee和Scott 2007）。GBM高度紊乱且低效的血管系统导致了严重的不均匀缺氧，而PCNSL由于血管生成较少和血管周围生长较多，显示出相对较好的氧合（Hsu等人2022）。这些血管差异可能解释了FMISO摄取模式的变化。相比之下，PCNSL主要是一种B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，其血管异常不太明显（Toh等人2013；He等人2021）。PCNSL肿瘤细胞倾向于在现有血管周围浸润和增殖，血管生成和血管破坏不如GBM明显（Toh等人2013；He等人2021）。因此，GBM更常表现出广泛和严重的缺氧，而PCNSL可能保持相对均匀的氧气供应。

ROC曲线分析显示，不同示踪剂的诊断性能存在差异。FDG表现出良好的结果（AUC 0.78；敏感性73%；特异性70%），支持其在区分GBM和PCNSL中的实用性（Zhang等人2022；van der Meulen M等人2018；Zhou等人2018；Zou等人2017）。尽管观察到MET TNR的统计学显著差异（Norikane等人2024；Kawase等人2011），但其诊断准确性仍然较低（AUC 0.62），这与先前的文献一致，表明其实用性有限。最近的比较研究表明，MET摄取在PCNSL和IDH野生型GBM之间没有显著差异，其诊断性能明显低于FDG（Norikane等人2024）。同样，系统评价也表明MET PET可能不足以可靠地区分GBM和PCNSL（Dondi等人2024）。没有先前的研究记录使用FLT区分GBM和PCNSL。在本研究中，FLT在四种示踪剂中表现出最高的敏感性（83.2%）。FLT由于其在周围脑组织中的低摄取量和高的视觉对比度，具有更好的临床诊断实用性，能够清晰地勾勒出肿瘤边界（Chen等人20000）。FMISO显示出最高的整体准确性，AUC为0.85，其次是FDG（AUC，0.78）。值得注意的是，FMISO在区分GBM和PCNSL方面表现出高特异性（84.2%）。OR分析进一步支持了MET、FLT和FMISO的诊断价值，每种示踪剂在GBM和PCNSL之间都显示出显著差异。FDG TNR的平均值差异显著而ORs不显著可能是由于异常值的影响，特别是在较小的PCNSL组中。虽然平均值的比较对极端值敏感，但ORs对异常值更为稳健。这种不一致性强调了在分析PET成像数据以进行肿瘤鉴别时使用多种统计方法的重要性，因为依赖单一指标可能无法充分代表成像模式的诊断价值。

研究发现，使用单一PET示踪剂比结合两种示踪剂时诊断准确性更高。先前的研究未显示FDG单独使用与FDG和FMISO组合之间有显著差异（Uchinomura等人2022）。改变示踪剂组合时的临界值可能会提高诊断性能。为单一示踪剂定义的临界值可能不适用于这种情况。FMISO显示出最高的诊断准确性，但由于其可用性有限，临床应用受到限制。开发半衰期更长的靶向缺氧的示踪剂可能有助于克服这一限制并扩大临床应用范围。未来的研究应包括具有更大样本量的前瞻性多中心研究。将PET数据与先进的MRI技术和分子谱分析相结合，可能会进一步优化诊断模型。成本效益和可行性研究对于推动多示踪剂PET协议的广泛应用也至关重要。在我们机构中，多示踪剂PET常规用于脑肿瘤的术前评估。原则上，对于每个新诊断的颅内病变，都计划使用四种示踪剂（FDG、MET、FLT和FMISO），并且机构没有优先选择特定示踪剂用于特定临床或放射学亚型的政策。然而，在实际操作中，每位患者接受的示踪剂数量取决于临床安排。具有高度提示胶质母细胞瘤（GBM）特征的增强性病变患者通常会被安排进行开颅手术和肿瘤切除；在这种情况下，手术日程通常允许有足够的时间在手术前完成整个PET检查流程。相比之下，MRI怀疑为脑癌（PCNSL）的病变，或脑血管造影显示血管供应较少的病变，通常会在局部麻醉下进行立体定向活检。对于这些患者中的许多，组织学确认很快就能得到，并随后立即开始全身化疗，这限制了进行所有计划中的PET示踪剂检查的机会。

此外，这些示踪剂是在研究期间依次引入的（首先是FDG，然后是MET，接着是FLT，最后是FMISO），这也导致了接受FMISO检查的PCNSL患者数量较少。

**局限性**
本研究存在一些局限性。其回顾性、单中心的设计可能限制了结果的普遍性。不同示踪剂的样本量差异可能会引入偏差。未来需要使用标准化成像协议和平衡的队列的多中心研究来验证这些发现。
我们研究的一个主要局限性是，并非所有患者都接受了所有四种示踪剂的检查。尽管我们的机构政策是尽可能对所有病例都进行这四种示踪剂的检测，但由于临床安排以及PCNSL患者需要迅速开始化疗，实际上完成的示踪剂数量较少，尤其是FMISO。因此，PCNSL患者的FMISO数据基于一个相对较小且非随机的患者子集，观察到的“缺氧特征”可能无法完全代表整个PCNSL患者群体。
因此，尽管FMISO在我们的队列中显示出高特异性和总体诊断性能，但这些发现应被视为提出假设的证据，而不是确定FMISO是四种示踪剂中“最佳”选择的确凿证据。未来需要开展使用标准化成像协议、在GBM和PCNSL患者中更均衡地获取示踪剂的前瞻性研究来验证我们的结果。

**结论**
每种PET示踪剂都表现出反映其对应肿瘤生物学特征的独特积累模式。在四种示踪剂中，FMISO在区分GBM和PCNSL方面表现出最高的鉴别能力。有趣的是，单独使用示踪剂时的诊断准确性高于联合使用示踪剂的情况，这可能是由于示踪剂共同作用时产生的信号重叠或混淆。这些发现强调了根据临床问题和肿瘤特征选择最合适的单一示踪剂的重要性。