综述：严重创伤性脑损伤中的减压性颅骨切除术：当代证据（2020–2025年）的综述

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Decompressive craniectomy in severe traumatic brain injury: a scoping review of contemporary evidence (2020–2025)

　　**摘要**
**背景**
减压性颅骨切除术（DC）是治疗严重创伤性脑损伤（TBI）的救命措施，但其长期功能结果以及后续进行颅骨成形术的时间仍存在争议。最新证据表明，颅骨成形术除了简单地恢复解剖结构外，还具有神经修复作用。
**目的**
梳理2020年至2025年间关于成人严重TBI患者接受DC和颅骨成形术的最新研究，重点关注手术时机、功能结果、并发症及生存率。
**方法**
本研究遵循PRISMA-ScR指南进行了范围综述。通过PubMed、Google Scholar和Cochrane Library检索2020年1月至2025年1月期间发表的英文原始研究，纳入了接受DC治疗（无论是否随后进行颅骨成形术）的成年患者（≥18岁）的相关研究。提取了研究设计、样本量、颅骨成形术时机、功能结果、死亡率及并发症等数据，并使用ROBINS-I工具评估偏倚风险。
**结果**
共纳入5项研究（1项随机对照试验，4项观察性队列研究；n=108–408）。观察性研究中普遍发现，早期进行颅骨成形术（定义为DC后≤2–3个月）与改善神经功能和康复参与度相关，且并发症并未显著增加。RESCUE-ASDH试验未发现DC与开颅术在死亡率上存在统计学差异（32.2% vs 30.2%）；早期颅骨成形术可独立提高长期生存率（HR 0.65，95% CI 0.42–0.97）。当患者选择适当时，早期与延迟颅骨成形术在感染和脑积水等并发症方面无显著差异。研究在手术时机定义、结果指标和随访持续时间上存在异质性，强调了标准化报告的必要性。
**结论**
DC仍是严重TBI中的关键救命手术，早期颅骨成形术（≤90天）通常与改善功能恢复和生存率相关，且不会显著增加重大并发症。临床决策应基于患者状况、影像学结果、感染风险及康复潜力进行个性化制定。需要标准化定义和前瞻性试验来优化手术时机和结果。

**引言**
严重创伤性脑损伤是全球导致死亡和长期神经功能障碍的主要原因之一，尤其在年轻人和低收入至中等收入人群中影响更为显著[1, 2]。由颅内压升高（ICP）、脑水肿和灌注障碍引起的继发性脑损伤是影响预后的主要因素[3]。尽管采取了医疗干预，但ICP持续过高（>20 mmHg）会显著增加死亡率和功能恢复率[4]。减压性颅骨切除术（DC）通过切除部分颅骨来降低ICP，使肿胀的脑组织得以扩张并防止疝出[5]。虽然DC在控制ICP方面有效，但其对长期神经功能的影响仍存在争议。早期研究显示DC可降低死亡率但增加重度残疾的风险，这引发了关于患者选择和术后生活质量的问题[5, 6, 7]。神经重症监护、外科技术和康复方面的最新进展促使人们重新评估DC的效果[8, 9]。DC后的颅骨成形术也被认为是一种神经修复手段，可改善脑血流、脑脊液动力学和功能恢复[10, 11]。最佳手术时机仍存在争议，新兴证据支持根据个体生理情况制定决策。
鉴于这些进展，有必要进行范围综述，以梳理过去五年内的相关研究，总结DC在成人严重TBI中的效果，并探讨颅骨切除术后的神经修复策略。本研究聚焦2020年至2025年的研究，旨在反映神经重症监护、外科技术和康复实践的最新进展。

**方法**
本研究按照PRISMA-ScR指南进行范围综述，检索了2020年1月至2025年期间发表的英文原始研究，纳入了接受DC治疗（无论是否随后进行颅骨成形术）的成年患者数据，并使用ROBINS-I工具评估偏倚风险。

**数据合成**
共纳入5项研究（1项随机对照试验，4项观察性队列研究；n=108–408）。观察性研究中普遍发现，早期颅骨成形术与改善神经功能和康复参与度相关，且并发症并未显著增加。RESCUE-ASDH试验未发现DC与开颅术在死亡率上存在统计学差异；早期颅骨成形术可独立提高长期生存率。当患者选择适当时，早期与延迟颅骨成形术在并发症方面无显著差异。

**结果**
共纳入5项研究（1项随机对照试验，4项观察性队列研究；n=108–408）。观察性研究中普遍发现，早期颅骨成形术（定义为DC后≤2–3个月）与改善神经功能和康复参与度相关，且并发症并未显著增加。RESCUE-ASDH试验未发现DC与开颅术在死亡率上存在统计学差异（32.2% vs 30.2%）；早期颅骨成形术可独立提高长期生存率（HR 0.65，95% CI 0.42–0.97）。当患者选择适当时，早期与延迟颅骨成形术在感染和脑积水等并发症方面无显著差异。研究在手术时机定义、结果指标和随访持续时间上存在异质性，强调了标准化报告的必要性。

**结论**
DC仍是严重TBI中的关键救命手术，早期颅骨成形术（≤90天）通常与改善功能恢复和生存率相关，且不会显著增加重大并发症。临床决策应基于患者状况、影像学结果、感染风险及康复潜力进行个性化制定。需要标准化定义和前瞻性试验来优化手术时机和结果。早期颅骨成形术的定义在不同研究中存在差异，时间范围从≤90天（Vreeburg等人，2024年；Kim等人，2025年）、≤3个月（Huo等人，2024年）到≤2个月（Berikol等人，2023年）不等。表3列出了颅骨成形术的时间与功能恢复的关系。多项当代研究指出，早期进行颅骨成形术与功能恢复的改善有关，尽管研究结果存在异质性，且主要是观察性的。

减压颅骨切除术后的功能结果在不同研究中差异显著，受到初始手术策略和术后管理的影响，尤其是颅骨成形术的时间。RESCUE-ASDH试验（Hutchinson等人，2023年）发现，急性硬膜下血肿患者中，减压颅骨切除术与颅骨切开术在12个月死亡率上没有统计学上的显著差异（分别为32.2% vs 30.2%）；然而，减压颅骨切除术组中12个月时存在严重残疾的幸存者比例较高。相比之下，包含颅骨成形术时间的观察性研究经常显示长期功能结果的改善，表明术后重建在神经功能恢复中起着关键作用。

两项研究明确报告了死亡率结果：Hutchinson等人[13]和Kim等人[17]。RESCUE-ASDH试验显示，减压颅骨切除术与颅骨切开术在12个月死亡率上没有显著差异（分别为32.2% vs 30.2%）；观察性队列中，早期颅骨成形术与长期生存率的改善独立相关（表5）。

三项研究报道了与颅骨成形术时间相关的并发症情况。延迟进行颅骨成形术与并发症发生率增加有关，包括感染、脑积水及骨瓣相关问题。值得注意的是，早期颅骨成形术并未显著增加感染风险，这挑战了关于过早重建的传统担忧。Huo等人强调了脑塌陷比率作为并发症预测因素的作用，而Berikol等人报告早期组和延迟组之间的感染率相当。表6总结了这些发现。

在纳入的研究中，研究设计、结果报告方面存在显著异质性，这限制了定量综合分析。早期颅骨成形术的时间阈值各不相同，功能结果也使用不同的验证量表进行评估。这种异质性凸显了进行范围综述的适当性，并强调了未来试验中需要标准化定义和结果报告的必要性。

本范围综述整合了关于成人严重创伤性脑损伤（TBI）减压颅骨切除术（DC）和颅骨成形术时间的当代证据，包括一项高质量的随机对照试验（Hutchinson等人[13]）和四项观察性研究（Berikol等人[14]；Huo等人[15]；Vreeburg等人[16]；Kim等人[17]）。这些研究的结果在更广泛的DC和颅骨成形术时间文献背景下进行了分析，以提供临床实践的全面见解。作为范围综述，本研究并不旨在确定因果关系或量化效应大小，而是梳理当代证据，突出文献中的模式、变异性和空白。

减压颅骨切除术后的功能恢复仍是一个主要临床挑战。RESCUE-ASDH试验发现，减压颅骨切除术与颅骨切开术在12个月死亡率上没有显著差异，但12个月时存在中度至重度残疾的幸存者比例较高，减压颅骨切除术组仅为32.7%，而颅骨切开术组为29.3%（p=0.43）。早期颅骨成形术与长期生存率的改善独立相关。

尽管多项研究表明早期颅骨成形术与功能恢复的改善有关，但这些发现主要来自观察性队列，其结果测量和时间定义存在异质性。因此，关于最佳时间的结论应谨慎解读。

颅骨成形术的时间对神经功能和功能恢复有显著影响。早期颅骨成形术通常定义为减压颅骨切除术后约2至3个月内进行，尽管研究间存在差异，但常与更有利的功能结果相关。然而，这些关联的幅度和统计显著性各不相同。一些研究报道早期重建后功能评分有所改善，而其他研究则显示早期组和延迟组的结果相当，且并非所有分析都在标准化功能量表（GOS-E、GOS或mRS）上显示出统计学上的显著差异。

更广泛的观察性文献和系统评价表明，早期恢复颅骨完整性可能改善脑脊液动力学、脑血流和颅内顺应性，从而支持神经功能和康复。来自更广泛文献的荟萃分析证据表明，90天内进行的颅骨成形术可能与运动功能恢复改善相关，尽管对认知结果的影响仍不一致，这可能反映了评估工具、研究人群和康复途径的异质性。然而，更大规模的倾向匹配分析表明，超早期颅骨成形术（例如30天内）在某些人群中可能与更高的发病率和死亡率相关。

我们的综述包括的观察性研究表明，颅骨成形术可以积极影响长期功能，特别是在整合到充分利用颅骨重建后改善的生物力学和脑血流动力学的综合康复计划中。减压颅骨切除术和颅骨成形术后的并发症是决定整体结果的关键因素。我们的研究报道了感染、骨瓣吸收、脑积水和血肿等常见不良事件，其发生率因时间和患者因素而异。早期颅骨成形术并未显著增加感染风险，这与最近荟萃分析的结果一致。

RESCUE-ASDH试验显示，减压颅骨切除术与颅骨切开术在12个月死亡率上没有显著差异，但12个月时存在中度至重度残疾的幸存者比例较高。Kim等人（2025年）的研究进一步表明，早期颅骨成形术与长期生存率的改善独立相关。

我们的综述包括的新兴回顾性证据表明，未进行颅骨成形术可能与更高的长期死亡率和较差的功能状态相关，这强调了恢复颅骨完整性的重要性，而不仅仅是外观上的改善。更广泛的文献进一步强调，生存率和功能终点必须结合生活质量指标进行解读，特别是考虑到严重TBI的慢性认知和心理社会后果。

尽管我们的五项当代研究提供了有价值的见解，但在早期与延迟颅骨成形术的定义（从≤2个月到≤3个月）、结果测量量表（GOS-E vs mRS vs GOS）以及随访时间（6-12个月）方面仍存在显著异质性，这限制了直接比较和定量综合分析。此外，手术技术、围手术期管理和康复途径的差异也可能影响神经功能和并发症发生率。

颅骨成形术时间的不一致性是制定标准化、基于证据的推荐的主要障碍。观察性研究设计的普遍性以及伤害严重程度、生理稳定性和患者选择的残留混杂因素，加上专门针对减压后重建的随机证据稀缺，进一步凸显了标准化结果框架和强有力的多中心试验的必要性，以更好地阐明颅骨成形术时间、功能结果和严重创伤性脑损伤后长期生存之间的因果关系。

我们的研究在认知和心理社会结果方面提供的数据有限。虽然功能量表（如GOS-E和mRS）能够捕捉总体残疾情况，但它们未能充分反映认知表现、情绪和生活质量维度。未来的研究应纳入全面的神经心理学评估和患者报告的结果测量，以更好地描述整体恢复情况，特别是考虑到慢性认知缺陷和心理社会障碍对长期康复和重新融入的显著影响。

观察到的时间定义、结果测量和随访协议的异质性突出了未来试验设计的关键优先事项。标准化早期与延迟颅骨成形术的定义（理想情况下使用基于共识的阈值，如≤90天 vs >90天），采用验证的功能、认知和生活质量指标，并整合结构化的神经康复数据是必要的。强有力的多中心研究可以使用实用的设计来阐明颅骨成形术时间、功能恢复、认知结果和生存之间的因果关系，最终指导严重TBI护理中的基于证据的决策。

从临床角度来看，本范围综述强调了减压颅骨切除术作为严重创伤性脑损伤的有效救命干预措施的重要性，特别是在急性硬膜下血肿的情况下。越来越多的证据表明，颅骨成形术不仅是一种重建手术，还是一种神经修复手术，与功能结果的改善有关。我们的多中心研究和队列研究表明，早期颅骨成形术在经过仔细选择和生理稳定的患者中常与功能恢复和康复参与度的改善相关，且手术并发症没有相应增加。然而，鉴于神经益处和围手术期风险之间的微妙平衡，个体化患者评估（结合放射学发现、脑水肿消退、感染风险和康复准备情况）对于优化严重创伤性脑损伤后的长期结果至关重要。

本范围综述的一个关键局限性是由于机构订阅限制，无法获取全文文章，从而减少了符合条件的研究数量。尽管努力检索了全部手稿，但仍有一部分潜在相关报告无法获取，因此无法进行定量荟萃分析，结果仅以描述性方式呈现。这一限制可能减少了所涵盖的证据范围，在解释结果时应予以考虑。这项对五项当代研究（2020–2025年）的综述表明，在患者选择适当的情况下，早期颅骨成形术（通常在颅骨缺损（DC）术后90天内进行）可能改善神经功能结局、提高康复参与度，并缓解“颅骨缺损综合征”的相关症状，同时不会频繁引发严重并发症。然而，在手术时机、结局评估指标、随访时长以及围手术期治疗方案的定义上存在显著差异，且大多数证据来自观察性研究，缺乏随机化数据的支持，这凸显了制定标准化结局评估标准及开展高质量前瞻性试验的必要性。在临床实践中，颅骨成形术的时机应根据患者的病情稳定性、影像学检查结果、感染风险以及康复潜力，在多学科团队的指导下进行个体化决策。总体而言，早期颅骨成形术在优化颅骨缺损术后恢复方面具有潜力，但需要更多可靠的证据来为临床决策提供依据。未来关于最佳颅骨成形术时机的研究应采用先进的分析方法，如Cox比例风险模型、标志性分析、回归框架中的限制性三次样条函数以及倾向评分匹配等，以解决时间依赖性偏差和混杂因素的影响。这些方法需要大规模、特征明确的数据集，超出了本综述的范围。