儿童慢性肝外门静脉阻塞患者中计算机断层扫描（CT）与门静脉造影的比较

《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Comparison of computed tomography and portal venography in children with chronic extrahepatic portal vein obstruction

　　摘要
背景
在儿童慢性肝外门静脉阻塞（EHPVO）中，增强计算机断层扫描（CECT）可能无法充分显示肝内门静脉（PV）分支，从而可能低估了再通的适宜性。经皮门静脉造影（PVG）可能提供更完整的肝内细节。

目的
比较CECT和PVG在显示与再通相关的肝内门静脉分支方面的效果，并探讨CECT的“喙征”是否与技术成功率相关。

材料与方法
这项单中心回顾性研究（2018-2024年）纳入了患有非肝硬化、非恶性慢性EHPVO的儿童，这些儿童在尝试门静脉再通前接受了CECT和经皮PVG。评估了右/左门静脉及其分支（2/3段组合、4段和5-8段）的可见性。喙征定义为从阻塞部位开始的肝外门静脉残端的锐利锥形缩窄。技术成功定义为在穿过阻塞部位后恢复肝向门静脉的血流，并进行球囊血管成形术。

结果
共纳入51名患者中的18名（中位年龄7岁）；14名患者（77.8%）技术成功。PVG在各个段中比CECT更频繁地显示肝内门静脉分支；由于样本量小且不一致的对比较少，因此段级配对比较被视为探索性分析。18名患者中有10名（55.6%）出现喙征，但喙征与技术成功率无显著关联。

结论
在儿童慢性EHPVO中，PVG可能比CECT更完整地显示肝内门静脉分支；因此，仅凭CECT未能显示肝内血管不应排除再通评估的指征。喙征是一个假设性发现，需要在更大样本量中验证其相关性。

引言
儿童慢性肝外门静脉阻塞（EHPVO）通常由门静脉血栓形成（PVT）引起，是一种罕见但重要的肝前门静脉高压原因，占儿童病例的大多数[1,2,3]。该病可能导致临床显著并发症，包括静脉曲张出血、脾肿大和脾功能亢进。长期以来，Meso-Rex旁路手术被认为是标准治疗方法，而经皮门静脉（PV）再通已成为一种微创替代方案[4,5]。早期识别合适的患者对于预防长期后遗症和并发症至关重要，尤其是在儿童患者中。仅靠临床评估不足，需要影像学检查来确认诊断、确定疾病范围、描绘相关异常并指导治疗[6,7]。
多普勒超声（DUS）通常是疑似EHPVO儿童的首选检查方法；然而，对于计划进行干预的患者，其提供的手术规划信息有限[6]。磁共振（MR）门静脉造影可以通过无创方式提供门脉-肠系膜系统的横截面图像，但由于运动敏感性和需要对年幼儿童使用镇静或全身麻醉，可能限制其常规使用[8]。增强计算机断层扫描（CECT）广泛用于评估门静脉系统，具有快速成像和高空间分辨率，可用于评估PV通畅性、侧支通路及邻近腹部结构。在儿童中使用CECT时，辐射暴露是一个重要考虑因素，特别是如果需要重复成像以进行随访或治疗计划。在慢性EHPVO儿童中，门静脉压力升高导致血流优先通过海绵状侧支，以及肝内门静脉分支口径小，可能导致横截面成像中肝内血管显示不良或无法显示，从而可能低估适合手术重建或血管内再通的患者[9,10]。经皮门静脉造影（PVG）被视为详细显示门静脉系统的金标准，可根据临床情况和解剖结构通过经肝或经脾途径进行[11,12]。然而，在常规实践中，PVG具有侵入性，可能伴随出血、脾损伤和通路相关并发症，在儿童中通常在全身麻醉下进行。因此，PVG通常仅用于那些已通过非侵入性影像学检查确定为适合手术或经皮治疗的儿童，或当非侵入性影像学检查不足以进行手术规划时使用。

准确显示肝内门静脉树对于选择适合接受血流恢复干预的患者至关重要。对于Meso-Rex旁路手术，左门静脉/Rex凹陷的通畅性和足够的肝内门静脉流入是成功生理分流的关键前提。同样，对于经皮PV再通，肝内门静脉分支的显示有助于确认可行的肝向门静脉流出路径并确定跨越阻塞的目标。较大的分支通常比小的外周分支对决策更为重要。当术前影像学检查未能显示肝内分支时，可能误认为不适合手术重建或血管内再通的儿童实际上可能适合这些治疗。

先前的研究评估了非侵入性影像学在儿童EHPVO手术规划中的应用，特别是对Rex凹陷或肝内PV通畅性的评估。然而，关于CECT和PVG在尝试血管内PV再通的儿童中的段级差异的数据很少。这种差异具有临床意义，因为手术规划不仅需要确认EHPVO，还需要识别在横截面成像中可能被低估的可行肝内流出目标。因此，CECT和PVG的段级对比可能有助于进一步了解这两种方法的互补作用，而CECT在阻塞部位的简单发现可能有助于生成关于技术可行性的假设。本研究旨在比较CECT和PVG在显示儿童慢性EHPVO肝内门静脉分支方面的效果，并探讨阻塞部位的喙征是否与技术成功率相关。

材料与方法
这项单中心回顾性研究获得了机构审查委员会的批准。根据《赫尔辛基宣言》和相关伦理规定，免除了知情同意的要求。研究纳入了2018至2024年间确诊的0-17岁、非肝硬化、非恶性慢性EHPVO的儿童。研究期间，所有尝试再通的患者均进行了术前CECT检查，而所有患者均接受了PVG检查。排除标准包括既往肝移植、影像学资料缺失/不足、实质性的PV阻塞但主干PV通畅、恶性PV阻塞以及部分EHPVO。部分EHPVO定义为主干PV的阻塞性弥漫性狭窄，但肝向门静脉血流仍保持通畅。从患者记录中提取并分析了影像学数据。

CECT方案
本中心的术前CECT检查使用双源CT扫描仪（Somatom Definition Flash；西门子）进行。患者检查前禁食6小时。CECT和PVG检查均使用Opaxol（Iohexol 300 mg I/mL；Nycomed）作为造影剂。CECT的造影注射速率为2-3 mL/s，造影剂量为2 mL/kg[13]。扫描层厚为1 mm。管电压固定为100 kVp，mAs值根据患者体重自动调整[14]。使用下胸主动脉作为ROI进行bolus追踪，扫描从150 HU开始。采集动脉期、门静脉期和延迟期图像；门静脉期和延迟期图像分别在造影后约60秒和90秒获取。除了轴向图像外，还生成了冠状和矢状重组图像用于评估。未给予口服造影剂。尽管所有相位图像均可用并进行了审查，但为了与PVG进行标准化比较并反映术前门静脉评估最常用的相位，仅使用门静脉期评估肝内门静脉分支的可见性。该相位的CTDIvol为1.38-3.71 mGy，总多相DLP为115-417 mGy·cm。

PVG程序
所有经皮影像学检查均旨在再通PV。由于经脾途径可提供直达脾门汇流的直线路径，并便于儿童诊断性静脉造影和再通操作，因此本研究采用经脾途径。PVG在全身麻醉下进行，在超声引导下插入AccuStick导管（AccuStick II Introducer System；Boston Scientific），并在透视引导下放置4 F血管鞘（Avanti, Cordis）。通过该导管将4 F诊断导管（Tempo Aqua, Cordis）推进至肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉（SV）或门静脉汇流处进行PVG。在短暂停用机械通气的情况下，通过数字减影血管造影进行PVG，注射速度为4 mL/s，压力为300 psi。这实现了肝内分支和侧支的动态显示，并在可能的情况下指导后续再通。术后使用可吸收明胶海绵（Cutanplast；Mascia Brunelli）栓塞通路。所有操作均由具有超过25年儿童血管介入经验的介入放射科医师执行。

图像分析
EHPVO的诊断通过CECT成像确认。术前规划时，评估了可通过经皮途径到达的肝内PV段的通畅性、是否存在允许经脾途径到达阻塞段的通畅SV、SMV的通畅性以及PV的海绵状改变。CECT中的喙征定义为从脾门汇流向肝门延伸的肝外门静脉残端的平滑、锐利锥形缩窄，最佳在门静脉期冠状多平面重组图像中评估。该征仅在锥形残端遵循预期的自然PV路径并形成焦点终点时记录，而不是在海绵瘤内不规则或钝端终止时记录。由于回顾性设计和儿童血管口径小，未设定定量角度或长度阈值。
右/左门静脉及肝内门静脉分支在每种影像学方法中的可见性被评分。为标准化解释，对所有病例应用了预定义的特定于影像学方法的可见性标准。只有在多平面重组图像中能够可靠追踪到预期解剖路径和连续性的CECT分支才被视为可见。孤立的实质增强或无连续性的段级造影不足以视为可见。在PVG中，如果相应段级门静脉分支在静脉造影过程中显示且无明显的管腔内充盈缺陷，则视为可见。由于常规CECT或PVG难以可靠区分小段，因此将2段和3段一起分析，如果2段或3段中的任一段可见，则视为可见。4段也作为一个整体分析，如果4a段或4b段中的任一段可见，则视为可见。主干PV阻塞、SV和SMV的通畅性以及静脉曲张和分流的存在两种方法均能可靠显示，因此未进行统计比较。

所有CECT和PVG图像均由具有丰富经验的儿科放射科医师和介入放射科医师共同审查。由于这项研究是回顾性的，并且反映了程序规划的临床工作流程，读者并未对所使用的替代检查方式或手术结果被盲法处理。任何差异都是通过共识来解决的，以反映多学科的临床决策过程。这种非盲法共识方法可能会引入期望偏差，特别是如果PVG（经皮静脉造影）的结果增加了在CTE（计算机断层扫描）上识别细小口径肝内门静脉分支的信心。

**统计分析**
在CTE和PVG上，每个门静脉段的可视化结果被记录为患者层面的二元结果（可见/不可见）。使用双侧精确McNemar检验来评估可视化结果的差异。由于样本量小以及进行了多个段级别的比较，这些分析被视为探索性的，因此没有应用正式的多重比较校正。喙征（beak sign）与技术成功之间的关联是通过双侧Fisher精确检验来评估的。由于该情况的罕见性和回顾性队列设计，无法进行正式的先验功效计算；因此，应对负面发现持谨慎态度。

**结果**
在2018年至2024年间，共有51名被诊断为EHPVO（肝内门静脉阻塞）的儿童患者接受了评估。在51名接受筛查的患者中，有33名被排除（24名为肝移植后的EHPVO患者，3名为PVG成像不足，4名为术前未进行CTE检查），最终有18名患者纳入分析（图1）。最终队列包括12名男性和6名女性，中位年龄为7岁（范围2-12岁）。12名（66.7%）患者的主要病因是脐静脉插管。研究人群的基线人口统计和病因特征（包括较少见的病因）在表1中总结。没有出现与通路相关的技术困难或并发症。18名患者中有14名（77.8%）的再通手术成功，所有患者都接受了球囊血管成形术；没有放置支架。在4名手术不成功的患者中（22.2%），尽管使用了标准的导丝和导管技术，仍无法穿过阻塞段。所有18名患者都进行了通道栓塞。没有患者因任何并发症需要再次干预，也没有手术相关死亡。

**图1**
**EHPVO研究的患者纳入和排除流程图**
**表1** 研究人群的人口统计和病因特征

在PVG和CTE上，没有患者在主门静脉中观察到血流。1名患者（5.6%）有SV（脾静脉）阻塞，另1名患者（5.6%）有SMV（肠系膜静脉）阻塞；在剩余的16名患者（88.9%）中，SV和SMV均通畅。两种成像方式都能类似地显示所有相关发现。

与CTE相比，PVG更频繁地显示出右侧和左侧门静脉（6/18 [33.3%] 对 4/18 [22.2%]）。同样，PVG在肝内分支的可视化率也更高（第2-3段：14/18 [77.8%] 对 11/18 [61.1%]；第4段：15/18 [83.3%] 对 12/18 [66.7%]），其中第7段和第8段的差异最大（第7段：17/18 [94.4%] 对 12/18 [66.7%]；第8段：17/18 [94.4%] 对 13/18 [72.2%]）。绝对而言，PVG在右侧门静脉、左侧门静脉和第5段的可视化率优势分别为11.1个百分点；第2-3段、第4段和第6段为16.7个百分点；第8段为22.2个百分点；第7段为27.8个百分点。总体而言，当两种方式存在差异时，PVG更常显示出CTE上未见的分支；然而，这些段级别的差异在双侧精确McNemar检验中并不具有统计学意义（表2）。鉴于样本量小和不一致的对数较少，这些比较结果应被视为探索性的。图2展示了代表性的PVG-CTE对比示例。在CTE上，10名（55.6%）患者出现了喙征（图3）。在有喙征的患者中，9名（90.0%）的再通手术成功，而在没有喙征的患者中，这一比例为5名（62.5%）。这种差异在统计学上并不显著（Fisher精确p = 0.275），尽管喙征阳性的组成功几率更高（OR 5.4；95% CI 0.44–66.67）。

**表2** PVG与CTE的段级可视化对比（n = 18）

**图2**
**两个患有慢性EHPVO的儿童的代表性前后门静脉造影（PVG）和冠状门静脉-相位CTE图像**。PVG（a）显示门静脉窦处的海绵状病变部分遮挡了窦部；然而，肝内门静脉分支清晰可见。a中用圆圈标出的段在相应的冠状CTE图像（b）中也可见；其他段也有类似发现，但未显示。在另一名患者中，PVG（c）显示的肝内门静脉分支在相应的冠状CTE图像（d）中不可见。海绵状病变用星号标记。

**讨论**
在这项研究中，我们比较了CTE和经皮PVG在描绘慢性EHPVO儿童患者肝内门静脉分支方面的效果。两种方式都一致地显示了EHPVO，并且类似地确认了SV和SMV的通畅性。PVG在所有段级别的肝内门静脉分支可视化率均高于CTE；这种差异在段级别上没有达到统计学意义，这可能是由于样本量较小。大多数不一致的发现是PVG上可见而在CTE上不可见的分支；罕见的相反情况仅限于左叶段，可能反映了导管位置、注射技术或竞争性侧支血流的影响。18名患者中有14名（77.8%）的技术再通手术成功。18名患者中有10名（55.6%）在阻塞部位出现了喙征，这种情况在技术成功的病例中更为常见，尽管这种关联在这个小队列中并未达到统计学意义。

在患有慢性EHPVO和海绵状病变的儿童患者中，由于细小口径的肝内分支和缓慢、重新分布的门静脉血流，非侵入性成像对肝内门静脉系统的准确描绘可能受到限制。广泛的肝门侧支和海绵状通道可能会进一步掩盖或模拟真正的门静脉分支[15]。多普勒超声通常是EHPVO儿童患者的首选成像方式，但单独使用往往不够充分，通常需要额外的横截面成像。在一项前瞻性儿科队列研究中，增强型三维MR门静脉造影提供了比彩色多普勒超声更可靠的术前评估[6]。尽管有这些优势，当关键临床问题是确定肝内门静脉通畅性时，MRI可能无法始终提供可靠的判断。Kathemann等人表明，与逆行门静脉造影相比，MR门静脉造影在评估EHPVO儿童的Rex隐窝通畅性方面不够可靠[16]。同样，一项用于门静脉分流计划术中的术中系列研究也表明，非侵入性成像无法可靠地确定肝内门静脉的通畅性，从而确认了侵入性门静脉造影在此情况下的参考标准[17]。

在我们的队列中，首选CTE作为主要的横截面成像方式，因为它具有高空间分辨率和快速采集能力[8]。在之前的儿科中段-Rex分流研究中，CTE已被用于描绘Rex隐窝或左侧门静脉，并支持可行性评估。然而，这些报告也强调，在某些解剖结构中，肝内流出可能无法通过横截面成像确定，特别是当广泛的肝门侧支掩盖了原生分支或当通畅的肝内门静脉看起来塌陷时。在这种情况下，可以考虑进行侵入性的时间分辨门静脉造影评估，以明确肝内通畅性和干预的适用性，并描绘侧支通路和延迟的肝内门静脉显影[9, 10]。尽管这些研究主要是围绕手术计划进行的，并没有对CTE和PVG之间的肝内门静脉分支可见性进行逐段比较，但它们的总体结论与我们的发现一致。这种区别在临床上很重要，因为技术成功不仅取决于穿越肝外阻塞，还取决于是否存在足够的肝内流出以接受恢复的肠系膜流入[18]。因此，是否进行经皮PVG再通手术不应仅基于CTE上的肝内门静脉表现来决定。当肠系膜流入得以保留并且在术前成像中可行安全的经肝或经脾途径时，有经验的中心可以考虑进行PVG并尝试再通。根据解剖情况，再通和血管成形术可能不仅涉及主门静脉，还涉及肝内分支和/或SV或SMV，必要时可以通过同一通路进行静脉曲张栓塞[19]。这些血管内手术可以是互补的，并不妨碍后续的分流手术[20]。

这些结果并不意味着应省略CTE在术前评估中的作用。相反，CTE的发现应在更广泛的手术计划框架内进行解读，该框架包括SV和SMV的通畅性和口径、EHPVO的长度和形态、海绵状病变、门体侧支以及通路可行性。由于PVG是在计划的再通尝试中进行的，并提供了时间分辨的评估，因此CTE上有限的肝内可视化不应成为排除某些儿童进行再通尝试的唯一原因，尤其是在其他解剖学条件有利的情况下[7, 21, 22, 23, 24]。PVG可能有助于确定CTE上有限的肝内分支可视化是反映了真正的流出缺失还是仅仅是由于显影不良。这种区别可能会影响多学科对再通尝试、手术重建或保守管理的规划。在我们的队列中，技术成功的患者中喙征也更为常见。尽管这种关联没有达到统计学意义，但由于样本量小，统计功效较低，因此可能未能检测到真正的关联。喙征可以通过指示血栓段的水平和方向提供一个实用的透视目标。然而，鉴于样本量小和回顾性设计，这一观察结果应被视为假设生成性的，喙征还不能作为独立的干预选择或排除标准。需要更大规模的研究来验证其可重复性，并确定将其纳入术前评估是否显著改善技术或临床结果。

这项研究有几个局限性。首先，它是回顾性的，并且是在一个具有儿科门静脉介入专长的三级中心进行的，这可能限制了其在经验较少的环境中的普遍性。其次，队列仅限于那些被推荐并接受经皮再通尝试的儿童，这引入了潜在的选择偏差，并限制了其在更广泛的慢性EHPVO儿童人群中的适用性。第三，样本量较小，反映了原发性肝内EHPVO的罕见性以及队列的高度选择性；因此，段级别方式的比较以及喙征与技术成功之间的关联分析是探索性的，并且由于样本量小而无法检测到微小的差异或关联。第三，图像解释是回顾性进行的，没有在两种方式或手术结果之间进行完全的盲法处理，差异是通过共识解决的，而不是通过独立的盲法阅读。这种非盲法共识方法可能会引入期望偏差，特别是在回顾PVG后对CTE上细小或不确定的肝内分支进行评估时。由于评估是基于共识的，因此无法评估观察者之间在肝内门静脉分支可视化或CTE喙征识别方面的共识一致性。因此，这些成像评估的可重复性仍有待确定，也不能排除读者的偏见。第四，二元可见/不可见评分没有捕捉到图像质量、分支口径、延迟显影或手术可用性的差异。此外，一些患者的CTE和PVG并不是在同一天进行的，门静脉血流动力学或血栓演变的间隔变化可能会影响方式的比较。最后，尽管PVG被用作肝内门静脉描绘的参考标准，但门静脉造影的表现本身可能受到导管位置、注射技术和血流动力学条件的影响。需要进行前瞻性多中心研究，采用标准化的影像学方案、独立的盲法评估以及定量分析“喙征”（beak sign），以验证这些发现并明确CTE（计算机断层扫描）和PVG（门静脉造影）的互补作用。总之，在患有慢性EHPVO（肝内门静脉高压性静脉曲张）的儿童中，CTE可能会低估肝内门静脉分支的通畅性，尽管它对于确诊、绘制腹腔静脉解剖结构及辅助发现仍具有价值。在我们的研究队列中，PVG更频繁地显示肝内门静脉分支，并提供了补充性的、时间分辨的信息，有助于为经过仔细筛选的患者制定手术计划。“喙征”应被视为一种用于提出假设的指标，在用于指导患者选择之前，需要在更大的研究队列中得到验证。未来的研究还可能有助于开发一种结构化的CTE报告模板，该模板应包括SV（脾静脉）和SMV（肠系膜静脉）的通畅性、门静脉残端的形态、阻塞长度、肝内分支的可见性、侧支通路以及静脉曲张的情况。