综述：从改善睡眠到提升情绪：认知行为疗法在抗抑郁效果方面的生物心理社会机制综述

《Current Sleep Medicine Reports》：From Better Sleep to Improved Mood: A Review of the Biopsychosocial Pathways for Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia’s Antidepressant Effects

　　**摘要**
**综述目的**
近期研究表明，针对失眠的认知行为疗法（CBT-I）能够改善失眠和抑郁症状。本综述的主要目的是总结失眠与抑郁之间的潜在机制途径，并评估通过CBT-I改善睡眠如何有助于减轻抑郁症状。

**最新发现**
现有文献指出，CBT-I的抗抑郁效果可能涉及多种生物学、行为学和认知-情感机制，包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能的改善、炎症反应的调节、行为激活以及情绪调节的增强。

**总结**
深入评估CBT-I改善抑郁的潜在机制（如HPA轴功能、炎症反应、行为过程和情绪调节）将为未来提高伴有抑郁的患者的CBT-I疗效提供依据。具体而言，这有助于确定可以针对这些机制进行更精准干预或优化治疗策略的目标。

**引言**
重度抑郁症是最常见的精神健康障碍，全球患病率为4.4%（即全球有3.22亿人），是导致残疾的主要原因之一[1]。重度抑郁症表现为情绪变化（抑郁情绪和快感缺失）、认知障碍（如注意力难以集中、自我价值感下降）以及躯体症状（如疲劳、精神运动功能改变）[2]。慢性失眠（或称失眠症）主要表现为持续超过三个月的入睡和/或维持睡眠困难，是全球最常见的睡眠-觉醒障碍，估计患病率为12.4%[2, 3]。未经治疗的失眠可能持续数十年，并且是多种医学或精神疾病的风险因素，尤其是抑郁症[4]。失眠不仅会加重抑郁症状，还会增加重度抑郁症的发生和复发风险[5, 6]。作为慢性失眠的一线治疗方法，认知行为疗法（CBT-I）能够有效改善睡眠并显示出良好的抗抑郁效果[8]。然而，尽管有证据表明治疗失眠可以缓解抑郁症状，但其具体机制仍不明确。本综述总结了失眠与抑郁之间的潜在机制途径，并评估了睡眠改善如何有助于减轻抑郁症状。

**CBT-I作为抑郁症的治疗方法**
CBT-I是一种高效的多组分失眠治疗方法[9,10,11]。它主要通过行为策略来改善睡眠（通过增强睡眠驱动力并重新建立个体与睡眠之间的条件关系）。元分析表明，治疗效果显著，且效果可持续长达24个月[12, 13]。最新研究还显示，CBT-I也能减轻抑郁症状[14,15,16]。例如，在同时患有失眠和抑郁的个体中，仅CBT-I就使抑郁症状严重程度降低了57%（即超过85%的研究参与者在随访时不再抑郁[17]）。此外，简化的或数字化形式的CBT-I也同样有效[18, 19]。尽管这些发现令人鼓舞，但对整体治疗效果的系统性评估结果尚不一致。最近的研究表明，CBT-I对抑郁症状的改善作用为中等程度[20,21,22]。因此，明确CBT-I改善抑郁症状的机制将有助于确定其在单独使用或作为辅助治疗时的最佳适用对象、方法和时机。

**CBT-I改善抑郁症状的潜在机制**
尽管有证据表明CBT-I具有至少中等的抗抑郁效果，但其具体机制仍不完全清楚[23, 24]。可能的机制包括压力和免疫系统功能的改善、身体或社交活动的增加，以及认知和情感过程的优化（见图1）。

**图1**
（该图的替代文本可能是通过AI生成的。）

**CBT-I影响抑郁症状的潜在机制**
- **过度兴奋状态的改变**：CBT-I可能通过改善与压力相关的调节过程来缓解抑郁症状，这主要基于失眠和抑郁患者中HPA轴改变的证据[25]。急性压力事件本身就可能引发失眠和抑郁症状。然而，失眠可能会产生额外的压力，并损害调节过程，从而促进抑郁发作[26,27,28,29]。睡眠在调节应对压力的生理和心理过程方面起着重要作用（例如，下调激素和交感神经反应，上调执行功能）。HPA轴调节对急性压力源的激素反应，最终导致皮质醇释放，促进关键适应性生理过程的启动（如降低消化活动、最大化葡萄糖利用、维持警觉性/清醒状态[30, 31]）。这解释了为什么压力暴露会引发急性失眠。在压力时期推迟睡眠可能具有进化意义。然而，HPA轴功能与失眠之间的关联可能是双向的，这也解释了为什么慢性失眠与HPA轴对压力的反应差异有关[32,33,34]。
- **应激反应性和HPA轴的调节**：HPA轴在基础（非压力）状态下也受昼夜节律调节。夜间皮质醇水平升高，醒来后达到峰值，白天逐渐下降，睡眠开始时降至最低[37, 38]。皮质醇不仅调节多种身体功能，还启动自我调节反馈机制以关闭HPA轴[39, 40]。在正常情况下，这种自我调节机制可防止系统长时间处于激活状态，尤其是在压力期间[41, 42]。然而，HPA轴可以在应对长期需求或威胁时保持高度准备状态[43,44,45]。例如，长期处于压力环境中的工作者（如急救人员或军人）表现出较高的皮质醇和肾上腺素激活水平[48]。慢性失眠患者[49, 50]和重度抑郁症患者[35, 51]也是如此。最近的研究发现，慢性失眠与24小时皮质醇水平升高有关[52]。失眠本身可能是一种压力源，而白天的功能障碍和睡眠相关担忧也可能长期维持这些反应。这些日常压力可能提高个体的基础皮质醇水平，尤其是在睡前时段。
- **下丘脑调节过程的改变**：至少有一项研究表明，慢性失眠与下丘脑产生的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平升高有关[53]。这与其他证据一致，表明失眠还与下丘脑产生的食欲素水平升高有关[54]。这些数据支持以下可能性：下丘脑释放的化学信使调节功能可能存在问题（即在夜间本应抑制的清醒状态时反而被激活）。如果属实，这可能是失眠与抑郁相关的机制之一，也是失眠治疗产生抗抑郁效果的方式（通过减弱HPA轴及相关系统的激活）。目前仅有一项研究探讨了CBT-I对HPA轴功能的影响[55]。该研究未发现接受四次CBT-I治疗的组与对照组在HPA轴功能上存在显著差异，但观察到CBT-I组白天与夜间尿皮质醇比例较低。该研究是在医学上同质的群体（心力衰竭患者）中进行的，因此需要进一步研究失眠、抑郁和HPA轴活动之间的相互作用。

**其他潜在机制**
- **炎症减少**：睡眠与炎症过程之间存在双向关联。免疫功能和促炎细胞因子调节睡眠-觉醒驱动力，而急性炎症会改变睡眠质量和持续时间[56]。相反，急性或慢性睡眠剥夺和睡眠相关病理变化也会影响免疫功能。例如，急性睡眠剥夺会增加炎症，慢性失眠患者表现出更高的交感神经和β-肾上腺素激活[57, 58]，从而增加促炎细胞因子的产生[59]。失眠还与血浆和血清中的炎症标志物升高有关[60]，尤其是在夜间[60]。一种解释是失眠直接引发炎症反应。长期炎症可能降低免疫系统应对真实或感知到的免疫威胁的能力[61]。持续睡眠障碍可能削弱机体对抗原的自然反应，从而增加感染风险[62]或延长恢复时间[63]。然而，尚不确定睡眠改善（如通过失眠治疗）是否与炎症过程的变化有关。一些初步研究表明，CBT-I治疗后循环中的促炎细胞因子减少（至少在短期内）和全身炎症降低[64, 65]。
- **行为激活的增加**：行为激活可能是改善睡眠与减轻抑郁症状之间的机制之一。行为激活是一种经验证有效的心理社会治疗方法，旨在通过增加有意义、有回报和目标导向的活动（通常与愉悦或成就感相关）来减少抑郁，同时减少维持或加重抑郁的活动[75]。元分析进一步支持行为激活作为有效干预措施[76]。在这一背景下，睡眠质量的改善可能会增加白天的精力和动力，从而促进人们更积极地参与有意义、有目标的活动，这是行为激活的核心原则。这些活动的两个共同特点是它们能够促进身体活动和社会联系。大量证据表明，较高的身体活动水平和社会联系与较低的抑郁症状相关，而缺乏身体活动、社交退缩和孤独感则预示着较差的情绪结果[77, 78]。由于失眠的特点是疲劳、精力低下以及认知和情绪能力下降，成功的认知行为疗法（CBT-I）可能消除参与活动的关键障碍。经常进行身体活动的人报告抑郁症状的可能性较低[79, 80]。同样，那些感到缺乏社会联系或支持的人更可能出现抑郁症状[78]，并且低社会联系已被确定为自杀行为的重要风险因素[81]。此外，较低的身体活动水平和更大的睡眠损失也与更大的孤独感和社交隔离有关[82, 83]，这表明良好的睡眠和定期的身体活动可能有助于抵御社交隔离的负面影响。总的来说，这些发现强调了保持身体活跃和社会联系的重要性，以及它们在增强对抑郁的抵抗力方面的作用，在COVID-19大流行期间也观察到了这种联系，当时减少的身体活动与更严重的抑郁症状相关[84]。这里的机制可能与这样一种观点有关：参与身体活动是一种形式的行为激活，因此，通过锻炼或保持身体活跃可以减轻负面情绪的总体影响。更多的身体活动还可能影响与情绪调节有关的生理和激素过程。例如，有氧运动可以增加大脑中的血清素和多巴胺浓度[85]，从而促进更积极的情绪处理并减少抑郁症状[86]。身体活动还可以调节下丘脑释放促肾上腺皮质激素和垂体释放肾上腺皮质激素的过程，随后随着运动后糖皮质激素受体敏感性的提高而降低皮质醇水平[87]。综合来看，这些发现都指向一个重要的点：CBT-I改善抑郁症状严重程度的一个可能机制是通过增加身体活动和改善白天的社会功能或社交机会[88, 89]。睡眠质量更好的人可能有更多的精力和动力来参与这些活动。

认知过程的改善也可能是一个潜在机制。失眠通常表现为适应不良的思维模式（例如，与睡眠相关的错误信念）、高度的认知兴奋和重复性负面思维[90]。尽管CBT-I直接针对与睡眠相关的行为和认知，但担忧、沉思以及其他认知和心理过程的广泛改善也可能发生[91]。这些次要的认知和情绪变化可能有助于解释CBT-I后抑郁症状的减轻。重复性负面思维在失眠的模型中占有重要地位，并导致白天的功能障碍，包括抑郁和焦虑[92]。因此，一些研究探讨了CBT-I后重复性负面思维的减少是否与抑郁或焦虑的降低有关。一项系统回顾和元分析发现，CBT-I后担忧有所减少，但沉思仅略有下降[93]。重要的是，这项回顾没有明确证据表明重复性负面思维的减少可以解释治疗后抑郁和焦虑症状的改善。作者得出结论，CBT-I可能对特定于睡眠的重复性负面思维（例如睡前担忧）的影响比对沉思的影响更大。这种区别对CBT-I的抗抑郁效果有影响：如果CBT-I主要减少与睡眠相关的负面思维而不是普遍的沉思，那么其对抑郁症状的影响可能会更为有限。不过，另一项研究发现，即使是对睡眠的错误信念的减少也能介导CBT-I对抑郁症状的效果[94]。最近的研究提供了更为细致的图景。具体来说，CBT-I后抑郁症状的减轻与沉思的改善有关[95,96,97]。另一项研究认为，执行功能的改善也可能是CBT-I缓解抑郁症状的潜在途径。尽管执行控制尚未被正式测试为CBT-I抗抑郁效果的机制，但先前的试验提供了间接证据。一项随机对照试验（RCT）表明，数字CBT-I在自我报告的认知障碍方面产生了显著且持久的改善，尽管在客观认知测试中并未如此，且效果可持续长达6个月[98]。类似地，一项针对纤维肌痛患者的研究发现，CBT-I提高了警觉性和执行功能[99]。尽管相关文献有限，但在抗抑郁药物治疗期间早期执行功能的改善与更好的治疗反应相关[100]。总体而言，这些发现表明CBT-I可能通过加强调节注意力远离负面内部状态（如沉思、担忧）的认知控制系统，间接支持抑郁症状的减轻。

认知和心理过程的改善，包括重复性负面思维的减少、错误信念的改变以及执行控制的改善，代表了CBT-I影响抑郁结果的有希望的机制途径。然而，关于这些机制的证据仍然存在分歧，特别是在沉思方面，CBT-I对跨诊断认知过程与特定于睡眠的认知过程的影响程度仍是一个未解之谜。未来的研究需要澄清这些区别，并确定结合针对重复性负面思维（包括沉思）、与睡眠相关的错误信念或执行控制的策略是否可以增强CBT-I的抗抑郁效果。

情感功能的改善也是一个潜在机制。睡眠与情感功能之间存在双向联系，特别是情绪、情绪调节和情绪。情绪调节是一系列旨在塑造情绪体验的过程，包括经历哪些情绪、情绪发生的时间以及情绪的表达方式[101]。Watling及其同事（2017）提出了一个理论模型，强调了睡眠与情绪之间的双向关系，以及情绪和情绪调节在解释这种关联中的作用[102]。根据这一模型，情绪和情绪调节被认为是情绪（以及像抑郁这样的情绪障碍）的基础。因此，情绪调节的改善可能是CBT-I改善抑郁结果的机制之一。关于睡眠障碍对情绪影响的大多数证据来自使用实验性睡眠范式（如完全睡眠剥夺）和对情绪负载刺激（如引发情绪的图像）的反应的研究。这些数据显示，睡眠剥夺与情绪强度和波动性的增加有关[103]，以及对中性和负面刺激的更负面情绪反应[104, 105]。这些发现还伴随着睡眠剥夺条件下杏仁核激活的变化和内侧前额叶皮层激活的减少[103, 104]。尽管睡眠障碍、情绪和抑郁之间存在明确联系，但在CBT-I过程中情绪或情绪反应性的改善结果并不一致[106,107,108]。例如，一项针对205名被诊断为抑郁症和慢性失眠的个体进行的RCT发现，尽管失眠和抑郁症状都有显著减轻，但在情绪刺激识别方面没有显著改善[109]。情绪调节策略也被认为与慢性失眠和抑郁的发作和维持有关。虽然确定某种情绪调节策略是否具有适应性取决于多种个体和情境因素，但研究表明，诸如脱离（如避免或抑制情绪）或认知坚持（如重复性负面思维）等策略可能是适应不良的，尤其是如果习惯性地使用的话[110]。失眠患者表现出更高的脱离策略（认知或经验性回避）率和较低的适应性参与（如认知重新评估）率[111,112,113]。主要在青少年中进行的实验研究也支持睡眠受限者较少依赖适应性情绪调节策略；然而，他们在使用适应不良情绪调节策略的可能性上没有差异[114]。此外，没有研究调查睡眠障碍引起的情绪调节变化是否直接导致未来的抑郁，或者行为睡眠干预是否会导致更倾向于使用适应性情绪调节策略。

情绪调节策略也被认为与慢性失眠和抑郁的发作和维持有关。虽然确定某种情绪调节策略是否具有适应性取决于多种个体和情境因素，但研究表明，脱离（如避免或抑制情绪）或认知坚持（如重复性负面思维）等策略可能是适应不良的，尤其是如果习惯性地使用的话[110]。失眠患者表现出更高的脱离策略（认知或经验性回避）率和较低的适应性参与（如认知重新评估）率[111,112,113]。主要在青少年中进行的实验研究也表明，睡眠受限者较少依赖适应性情绪调节策略；然而，他们在使用适应不良情绪调节策略的可能性上没有差异[114]。此外，没有研究调查睡眠障碍引起的情绪调节变化是否直接导致未来的抑郁，或者行为睡眠干预是否会导致更倾向于使用适应性情绪调节策略。然而，一些研究探讨了在CBT-I中加入情绪调节模块（如放松技巧、情绪相关心理教育、接纳）的附加益处，为情绪调节在缓解失眠和抑郁中的作用提供了一些见解。关于情绪调节模块的附加效果的证据并不一致。一项针对失眠患者的小样本的研究发现，CBT-I加上情绪调节训练在减少失眠症状或改善情绪调节策略的使用方面并不比传统的CBT-I更有效[115]。相比之下，一项针对患有失眠和轻度焦虑或抑郁的参与者的数字CBT-I加上情绪调节训练的干预显示出在失眠、抑郁和焦虑症状方面的显著改善[116]。尽管这种干预有效，但附加的情绪调节成分并未与原始版本的CBT-I进行直接比较，从而限制了对情绪调节在改善失眠和抑郁方面独特作用的了解。未来将CBT-I与仅CBT-I的组进行比较，将有助于确定情绪调节在改善失眠和抑郁方面的独特作用。

所回顾的文献有一些显著的优势。首先，候选机制涵盖了生物学、行为学和认知-情感领域，提供了一个多层次的框架来理解CBT-I的抗抑郁效果机制。其次，证据基础基于多种方法学方法，包括随机对照试验、实验性睡眠范式和元分析研究，从而增强了所提出机制的整体合理性。第三，包括传统和数字CBT-I格式以及不同人群的纳入，扩大了这些发现的临床适用性。然而，也存在一些重要的局限性。也许最关键的是，很少有研究使用前瞻性研究和正式的中介分析来评估所提出的机制是否能够解释CBT-I后抑郁症状的减轻。许多证据仍然是间接的，并依赖于关于失眠、抑郁和所提出的中介过程的平行但独立的文献。例如，虽然研究表明失眠和抑郁都与HPA轴失调和炎症升高有关，但很少有研究检查CBT-I治疗是否实际上改变了这些过程，更少的研究检查这些变化是否解释了抑郁症状的改善。同样，虽然初步研究表明CBT-I可能减少循环中的促炎细胞因子和系统性炎症[64, 65]，但没有研究测试这些减少是否是治疗后抑郁症状改善的原因。此外，我们对睡眠障碍对情绪和情绪调节影响的了解大多来自在健康样本中进行的实验性睡眠剥夺研究，这些结果可能不适用于慢性失眠或同时患有失眠和抑郁的个体。例如，在完全睡眠剥夺条件下观察到的睡眠剥夺增加了情绪强度和对中性及负面刺激的负面情绪偏见，这与慢性失眠的特点（部分和片段化的睡眠模式）有显著不同[117,118,119]。同样，许多关于睡眠受限条件下情绪调节的实验研究仅在青少年样本中进行，进一步限制了普遍性。关于所提出的几种认知-情感机制的发现也并不一致。关于沉思，元分析证据仅支持CBT-I后沉思的轻微减少，但没有明确证据表明这些减少可以解释抑郁症状的改善[121]，尽管最近的一些个别研究将CBT-I后的沉思减少与抑郁症状的改善联系起来[96, 122]。关于其他几种提出的机制（如情绪反应性和情绪调节模块对CBT-I的附加益处）的发现也并不一致。此外，不同研究中CBT-I的提供格式、治疗剂量和结果测量的差异使得难以得出关于特定机制效果的明确结论。针对这些局限性，需要几项未来的研究来澄清CBT-I改善抑郁症状的机制途径。最重要的是，需要未来的研究进行正式的中介分析。例如，未来的研究应测试HPA轴功能、炎症过程、行为激活、重复性负面思维和情绪调节的变化是否在统计上解释了CBT-I后抑郁症状的减少。此外，采用纵向研究设计，在治疗过程中反复评估所提出的中介变量和抑郁症状结果，有助于确定时间顺序并加强因果推断。例如，研究可以探讨睡前皮质醇或促炎细胞因子的早期降低是否先于抑郁症状的后期改善，或者白天的身体活动和社会参与度的早期增加是否发生在情绪变化之前。同样，评估认知行为疗法（CBT-I）早期阶段减少沉思或睡前认知唤醒是否能够预测抑郁症状的随后减轻，将有助于明确这些认知-情感过程是作为变化的机制起作用，还是仅仅与睡眠改善同时发生。也就是说，如果不分别在不同的时间点评估这些过程，就无法确定所提出的中介变量是否真正驱动了CBT-I的抗抑郁效果，它们是否因抑郁症状的改善而发生变化，或者两者是否由于共同的潜在因素而同时得到改善。最后，未来的研究应试图识别调节这种关联的变量，如基线失眠程度或抑郁症状的严重程度、性别或年龄，以了解CBT-I对哪些人群在减轻抑郁症状方面最有效。

结论：CBT-I可能通过生理、行为和认知-情感途径的复杂相互作用发挥其抗抑郁效果。这些途径包括但不限于调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能、减少全身炎症、促进行为激活以及改善情绪调节。虽然现有证据表明改善失眠症状可以缓解抑郁症状，但仍需要进一步的研究来确定哪些具体机制最具影响力。最终，阐明这些途径不仅将有助于我们更深入地理解失眠与抑郁之间的联系，还将提高针对共病失眠和抑郁的跨诊断治疗的精确度和有效性。

**关键参考文献：**
- Tamm S, Tse KYK, Hellier J, Saunders KEA, Harmer CJ, Espie CA, 等. 抑郁症状患者的数字认知行为疗法后的情绪处理：一项随机临床试验。《JAMA Netw Open》，2025年2月27日；8(2):e2461502。
? 在患有失眠症和临床显著抑郁症状的成年人中，与睡眠卫生控制组相比，接受6次数字CBT-I治疗的患者在失眠和抑郁症状方面都取得了显著改善。这些效果部分归因于负面情绪、情绪调节困难和担忧的减少，而非对快乐或悲伤面部表情识别偏见的改变。
- Yu K, Xia L, Chen HH, Zou TT, Zhang Y, Zhang P, 等. 慢性失眠症患者睡眠反应性和睡前唤醒状态与神经内分泌激素之间的关联。《Nature and Science of Sleep》，2024年12月31日；16:1907–19。
? 与健康对照组相比，慢性失眠症患者表现出更高的睡眠反应性和睡前唤醒状态，这些与血清皮质醇、促肾上腺皮质激素释放激素和copeptin水平升高显著相关。这些数据支持神经内分泌活动升高可能是将认知-生理过度唤醒与失眠联系起来的关键途径。
- Li SH, Corkish B, Richardson C, Christensen H, Werner-Seidler A. 沉思在青少年失眠症状与抑郁症状之间的关系中的作用。《Journal of Sleep Research》，2024年；33(2):e13932。
? 一系列中介分析表明，沉思（而非对睡眠的无益信念）部分解释了基线时失眠与抑郁症状之间的关联。该研究还初步表明，使用移动CBT-I干预后沉思的减少与抑郁症状的减轻有关。
- Lau PH, Carney AE, Marway OS, Carmona NE, Amestoy M, Carney CE. 调查CBT-I对重度抑郁和失眠患者的抗抑郁效果。《Journal of Affective Disorders Reports》，2022年7月1日；9:100366。
? 在患有重度抑郁和慢性失眠的成年人中，简短的4次CBT-I治疗显著改善了抑郁症状，其中年轻参与者、基线抑郁症状较轻者以及沉思倾向较低者（尤其是关于白天疲劳的沉思）的治疗效果更为明显。该研究的局限性在于缺乏对照组。