综述：老年重症监护评估：关键考量因素

《European Geriatric Medicine》：Geriatric critical care assessment: key considerations

　　摘要：虚弱、多病状态以及生理功能的改变共同影响了老年重症患者的临床表现、管理方式及预后。本文通过对这一领域的综述认为，老年重症监护的结构和流程必须与虚弱老年患者所关注的结果相一致。这不仅扩展了考虑范围，超越了可能以恢复或治愈为目的的假设，而是聚焦于最可行且最理想的干预措施。与单纯年龄相比，虚弱更能预测死亡率、功能下降和健康相关生活质量。然而，除非临床方法相应改变，否则进行虚弱筛查并不会带来实际效果。我们回顾了ABCDE-Frailty框架，该框架通过五个关键指标（Mind、Mobility、Medications、Multicomplexity和Matters most）在标准急诊评估中实施针对虚弱的评估。以患者为中心的决策制定，结合共享价值观和目标导向的理解，为重症情况下的合理治疗提供了伦理和临床基础。避免无益的干预并非治疗上的虚无主义，而是相反——这种护理旨在维护患者的尊严、功能以及他们自己选择的结果。我们需要从以生存为中心的模式转变为以患者为中心、关注虚弱的老年重症监护模式。

引言：从目标出发
患者的价值观和实际预期结果从根本上决定了护理方式。Donabedian（1919–2000，医学博士，医疗质量和医疗结果研究的先驱）阐述了结构（如临床人员或设施）和流程（医患互动）如何影响最终结果。在许多西方医疗环境中，对于非虚弱患者而言，恢复或治愈性结果是优先考虑的。例如，若患者患有脑膜炎败血症，他们希望尽快得到治疗以恢复日常活动。然而，随着虚弱程度的增加，由于失去亲人和身体机能下降，患者的世界观会发生变化，从而影响其对生活和医疗的期望。当虚弱严重时，药物实现生存和恢复到基线状态的可能性显著降低，此时保持功能、尊严以及与家人共度的时光变得更加重要。鉴于这些结果和目标的变化，Donabedian指出医疗结构和流程也应相应调整。本文探讨了在老年重症患者评估中是否需要超越单纯的虚弱筛查，答案是肯定的，且确实需要这样做。医疗结构和流程必须适应虚弱老年患者真正关心的结果。评估虚弱状态至关重要，因为它能提醒临床医生和医疗系统注意这些患者的特殊特征，但后续的所有措施都会受到影响。单纯筛查虚弱并无实质改变，但对筛查结果的响应可能带来根本性改变。

老年重症监护的结果和趋势
老年患者重症后的结果取决于急性生理紊乱、患病前的健康状况以及所提供的器官支持强度之间的复杂相互作用，而这些因素又与预测结果相关。在80岁及以上的老年人群中，年龄本身作为预测结果的指标效果较差[1]；虚弱、疾病严重程度和治疗限制更具参考价值[2]。

重症监护病房（ICU）
大规模的登记和队列研究表明，80岁及以上的老年患者占ICU收治患者的很大比例，不同国家和地区在ICU入住率、病例构成和预后方面存在显著差异。在澳大利亚和新西兰，早期数据显示非常年长的患者入住人数迅速增加，这些患者合并症较多，ICU和医院死亡率较高，但出院率约为80%[3]。
最近来自澳大利亚和新西兰的分析证实，这一群体现在占ICU收治患者的15%左右，尽管风险调整后的生存率有所提高，但他们出院后的机构护理需求更高[4]。英国和美国的跨国比较进一步显示，资源可用性影响入住模式和结果：英国收治的非常年长患者较少，入院时疾病更严重，出院方式也存在明显差异[5]。欧洲的前瞻性研究一致表明，虚弱和患病前的功能状态是老年重症患者预后的关键决定因素。VIP-1研究显示，80岁及以上患者中超过40%存在虚弱（临床虚弱评分≥5），无论疾病严重程度或治疗强度如何，虚弱都与ICU入住率和30天死亡率增加相关[6]。虚弱程度高的患者（临床虚弱评分≥5）的预后明显较差，即使调整疾病严重程度后，30天死亡率的风险比仍约为1.5倍[7]。英国VIP队列的数据也证实了这一点，健康患者的30天生存率从68%降至虚弱患者的58%[7]。不过，在虚弱患者中，预后也并非完全不佳；英国数据显示，轻度至中度虚弱（CFS 5–6）的患者中有约三分之二存活至30天[1]。

长期结果
对于这一患者群体而言，长期和以患者为中心的结果比死亡率更为重要。幸存者常常经历显著的功能下降和健康相关生活质量（HRQoL）下降。患有虚弱的老年人在重症康复后往往生活质量较差[9, 10]。研究表明，即使在逐渐康复的情况下，6个月后的身体、社交和整体健康状况仍存在持续障碍[6, 11]。患病前的功能状态与生存率密切相关，较低的基线HRQoL预示着较高的死亡率[12]。

老年重症患者的初步评估：有何不同？
老年人的重症发生在虚弱、多病状态和生理功能改变的背景下，这些因素共同影响临床表现、识别、管理和预后。本节概述了老年重症患者的特点，并强调了提供有效、实际且以患者为中心的重症监护所需的实际调整措施。

ABCDE方法
ABCDE方法在急诊护理中广泛应用，为所有年龄段患者的急诊评估提供了结构化的方法。该方法标准化程度高，易于理解，外部有效性也得到认可。但它是否适用于老年人呢？本文探讨了在虚弱背景下该方法可能存在的差异，以及急救人员如何调整其应用方式。

气道和呼吸
随着年龄增长，弹性组织减少导致咽部支撑力下降，老年人更容易发生上呼吸道阻塞。假牙应保持原位以便更好地佩戴呼吸面罩。由于意识混乱（可能是谵妄或痴呆），插管可能更具挑战性。由于肺组织弹性减弱，可能需要更高的通气压力。特别是在隐匿性创伤情况下，多处肋骨骨折较为常见，可能影响胸壁运动。合并症如慢性阻塞性肺疾病会增加高碳酸血症的风险。鉴于药物药代动力学和药效学的改变，镇静剂（如丙泊酚）的剂量需要调整。

循环系统
应预期与年龄相关的循环系统变化，包括β-肾上腺素能反应性降低、传导异常、心律失常和血压不稳定（一种自主神经功能障碍）。与肺部解剖结构类似，心室僵硬度增加，使得心输出量对心室前负荷/静脉充盈更加敏感。但在重症期间，许多老年人由于摄入不足和常用药物（如利尿剂）的影响，体内液体量不足。临床医生常担心给老年人过量输液会导致肺水肿，但实际上相反，指南推荐的早期补液（如30 ml/kg）并未导致老年人出现肺水肿[8, 9]。当补液效果不佳时，需要密切重新评估并及时提供血管活性支持。

残疾
既往存在的残疾、（有时是亚临床的）认知障碍和脑血管疾病较为常见，这使得区分新旧神经功能缺陷变得困难。用于痴呆患者的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score）的有效性存疑。老花眼、老年性瞳孔缩小、老年性听力下降以及退行性疾病导致的运动能力下降进一步增加了神经功能评估的复杂性。

稳态衰竭
在虚弱程度较高的老年人中，稳态衰竭较为常见，即使看似轻微的伤害也可能导致体温过低等问题。如果评估者不了解隐匿性创伤，容易忽略潜在的损伤。随着抗凝剂和抗血小板药物的广泛使用以及老年人血管脆弱性的增加，出血事件（如直肠鞘血肿）较为常见且容易被忽视。

F：结合虚弱的老年重症评估（使用5个关键指标）
通过举例说明ABCDE方法如何需要调整以满足虚弱老年患者的需求，我们发现加入“F”（虚弱）这一指标是有意义的：ABCDE–F，即识别虚弱状态后，临床医生应相应调整评估方法[13]。虚弱被定义为一种与年龄相关的生理状态，由于生理储备减少和多个生物系统失调，患者对压力事件的脆弱性增加[14]。在研究中，通常使用“累积缺陷法”来衡量 frailty——即脆弱性指数（FI）[15]或表型方法（Fried）[16]。在临床实践中，应使用经过验证的工具（如临床脆弱性量表（CFS）[17]）明确识别 frailty。CFS 与 FI 或表型方法有所不同，但它涵盖了相同的领域，并且具有快速、简单、易于使用的优势[18]，并且在急诊环境中（包括创伤情况）是预测死亡率、住院时间和再入院率的强大指标[20, 21]。评估必须反映患者就诊前两周的基本功能状态，而不仅仅是当前的状态。如果读者现在相信测量 frailty 可以在评估重症老年人方面发挥重要作用，那么他们可能希望了解更多关于如何实际应用这一认识的方法。我们提出了 5Ms 模型，作为一个有助于进行更全面评估的初始框架。

5Ms 框架（包括心理状态、活动能力、用药情况、多重并发症以及最重要的因素）为急性情况下的全面而快速的老年评估提供了一个易于理解的参考模型。其价值在于将全面的临床考量与以患者整体为中心的诊疗方式相结合，而不仅仅是关注他们的诊断结果。

**心理状态**
认知和精神健康领域是老年人急性评估中最常被忽视的方面之一：多达 50% 的急性入院老年人未被发现患有谵妄[22]。谵妄是一种医疗紧急情况，可能导致严重的长期后果，包括认知能力加速下降和创伤后应激[23]。其低活动形式的谵妄尤其容易被忽视，可能被误认为是镇静或抑郁的表现，这可能解释了其与死亡率增加的关联。例如，使用 4AT 工具（www.the4at.com）进行系统的谵妄筛查可以在评估过程中增加很少的时间，同时具有很高的检测灵敏度[24, 25]。

痴呆、抑郁和焦虑是这一人群中常见的共病，每种情况都可能显著改变症状表现、沟通能力、决策能力和康复轨迹。因此，针对 frailty 的评估必须包括基线认知评估（至少使用筛查工具）。全面的临床医生会考虑患者的心理状态如何反映、影响或掩盖其明显的身体表现。

**活动能力**
肌肉减少和体能下降会增加患者在重症期间及之后的不良结局风险。这些通常会在早期评估中表现为步态或平衡能力受损，而这些问题常常通过跌倒导致急诊护理需求。在可行的情况下，这样的评估有助于了解患者的功能变化，并确定影响康复需求和安全出院计划的障碍。一个简单的活动能力测试是“计时起立行走测试”（Timed Up and Go Test），该测试不仅能评估活动能力，还能筛查能够完成测试者的潜在肢体损伤[26]。

**用药情况**
多药服用在患有 frailty 或多种疾病的老年人中几乎普遍存在，药物相关伤害是这一群体急性就诊的主要原因[27]。针对 frailty 的评估会仔细审查当前的药物清单，寻找对急性发作有直接或间接影响的因素。需要考虑的因素包括抗胆碱能药物的负担、药物相互作用、肾毒性效应、镇静作用（无论是有意还是无意产生的），以及降压效应。在急性出血或创伤的情况下，抗血栓和抗凝药物需要特别关注，其效果可能在紧急情况下需要调整。此外，还需要考虑停用任何药物（无论是处方药还是非处方药）对当前状况的潜在影响。

**多重并发症**
患有 frailty 的患者通常会经历多种同时存在且相互影响的疾病，每种疾病都有各自的治疗方案、专业医生的参与和监测要求。多重疾病（存在两种或更多慢性健康问题）几乎是普遍现象。这种多重复杂性挑战了仅针对单一器官或单一诊断的急诊管理方式，要求临床医生采取更全面的立场。大约十分之一的老年人的急性症状是非特异性的（例如疲劳、意识混乱或整体功能下降），这些症状难以用传统诊断方法解释，但仍然存在较高的不良结局风险[28, 29]。针对 frailty 的评估旨在全面了解患者的整体状况：不仅包括哪些疾病处于活跃状态，还包括急性发作在更广泛背景下的位置。这需要尽可能获取患者的纵向临床记录，并理想情况下尽早整合多学科的专业护理。全面的老年评估（CGA）可以在急诊环境中实施[30]。

**最重要的因素**
第五个也是最关键的“M”是明确了解患者自身认为重要的事物：他们的价值观、目标、偏好和关切。与传统以诊断和治疗为中心的病史采集不同，“最重要的因素”关注的是患者的疾病体验以及对个人有意义的结局目标。国际共识研究表明，仅仅延长寿命可能不是患有 frailty 的老年人的最高优先事项[31]。实际上，即使较年轻且身体状况较好的患者也可能更重视保持独立性和生活质量，将这两者置于长寿之上。同时，帮助患者获得健康知识并在当前情况下感到安全也成为重要的考虑因素[32, 33]。这些偏好往往记录不足，很少用于指导急性管理决策，尽管它们能够为复杂决策提供依据并减少专业人员的不确定性和患者的痛苦[34, 35]。理解“最重要的因素”不仅仅是初步评估的一部分；它是后续决策的道德和临床依据。在重症情况下，这一因素与治疗方案的升级、是否需要入住重症监护室以及治疗与舒适度之间的适当平衡密切相关。这些主题将在后续部分进行探讨。有效地了解患者的目标不仅需要临床医生愿意提问，还需要一个能够促进、沟通和实施这些对话的系统。

**以患者为中心的老年重症监护**
为了考虑维持生命的重症监护，评估需要在越来越认识到仅生存不足以衡量有意义结局的背景下进行。2022 年《柳叶刀》委员会的一份报告指出，医疗系统在结构上倾向于控制和延缓死亡，而不是促进良好的死亡过程，导致许多人在生命最后几个月和几周内接受不必要的治疗[36]。大约三分之一的人在生命终结前接受了可能无益的干预，而在死亡者中，有一半人在生命最后两天内接受了此类治疗[37]。这些情况要求我们将针对 frailty 的决策方式根本性地转向以患者为中心和基于价值观的框架。

关于重症监护后以患者为中心的结局的研究很少，大多数文献都集中在服务指标、最终结果和死亡率上。这很可能是因为这些结果相对容易确定——但它们对需要重症监护的老年人有多大的相关性呢？

**基于价值观和目标的护理**
十多年前，人们提出了以目标为导向的护理范式，作为以死亡率、再入院率和住院时间为标准的护理框架的替代方案[38]。相反，包括功能独立性、症状控制、社会参与和生活质量在内的个人健康目标成为护理规划和评估的主要参考。以目标为导向的方法通过为治疗选项提供基于患者价值观的原则性基础，简化了共同决策过程，而不是默认通过升级治疗来代表良好的护理[39]。定性研究揭示了这些偏好的复杂性：患有 frailty 的老年人越来越从生活中的“小事”中找到意义，例如亲密关系、熟悉的环境和保持认知能力[33]。

**基于价值观的护理**
这种护理框架进一步考虑了治疗与预期益处的比例关系。这并不意味着对重症老年人采取消极的态度；相反，它强调要权衡患者认为有意义的康复概率与干预的负担。欧洲重症监护医学学会（ESICM）最近针对“非常年长”患者（85 岁及以上）在重症监护中的管理提出的建议明确支持这种以患者为中心的决策方式[40]。建议包括避免仅使用年龄作为入院标准；系统地了解患者对可接受的功能结果和生活质量的偏好；在可能的情况下纳入预先制定的医疗指示；认识到 frailty、多重疾病和功能障碍是关键的预后因素；根据急性疾病和患病前的状态调整治疗强度；避免基于年龄的治疗限制；权衡干预的时间依赖性负担与潜在益处；并在医院和社区环境中促进护理的连续性。

**以患者为中心的临床评估**
以患者为中心的临床评估不是简单的检查清单，而是一种伦理导向，将老年人的尊严、声音和目标置于临床互动的中心。这些原则共同构成了针对非常年长患者的 ICU 决策的基础。

**在紧急情况下的务实决策**
在紧急情况下，护理目标的讨论需要实用的共享决策技能，这不仅包括沟通，还包括综合预后信息、提供符合患者价值观的选项以及提出反映临床经验和个人目标的建议[41]。当患者的决策能力受损时（在重症情况下这种情况很常见），以患者为中心的方法会进行调整而不是放弃。关于可能结果的可用证据会与对患者价值观、信仰和偏好的推测知识相结合，参考预先制定的医疗计划、患者亲近的人以及之前的临床记录[42]。这种方法基于自主性和 beneficence（即尊重患者的意愿并为其真正利益行事）的伦理原则。不确定性是重症护理中的常数。对于患有 frailty 的老年人来说，预后不确定性尤为明显，因为他们的康复轨迹更难以预测，标准生理严重程度评分可能低估或误判风险[43]。高复杂性和高风险的决策可能超出标准协议和指南的范围。重要的是，对临床不确定性的容忍（或管理）并不随专业经验的增加而线性提高，这表明决策态度既受个体因素也受机构因素的影响，因此在专业发展中应重视对临床医生的支持[44]。

**共享决策**
即使在时间紧迫的环境中，共享决策也是一种可培养和应用的技能。通过 5Ms 框架了解患者最关心的问题，为务实决策提供了必要的基础，这些决策在临床上是合理的且符合患者价值观的。预先制定的医疗计划如果在需要时能够有效沟通并提供，可以支持和验证这些决策。然而，缺乏书面计划并不会排除以患者为中心的方法；相反，它要求临床医生更加积极地询问、倾听，并根据对患者价值观的合理推断来采取行动。

总之，老年人的重症护理需要一种基于 frailty 的、全面的、以患者为中心的方法。识别非典型症状、结合生理情况的背景解释、早期目标对齐以及在适当情况下果断治疗对于优化结局至关重要，同时避免年龄歧视和治疗上的虚无主义。迄今为止的证据主要关注改善结果，但这些结果对于患有 frailty 和需要重症监护的老年人来说可能相关性有限。在批判重症护理的结构、过程和结果时，我们提出了一种向以患者为中心、以结果为导向、关注 frailty 的重症护理范式的转变。