缩小精准肿瘤学领域的差距：一项关于日本各机构对远程医疗和分散式试验看法的全国性调查

《International Journal of Clinical Oncology》：Bridging the distance in precision oncology: a nationwide survey on institutional perspectives toward telemedicine and decentralized trials in Japan

　　**摘要**
背景：自2019年以来，全面基因组分析（CGP）已在日本的全民健康保险范围内得到报销，但由于指定机构主要集中在城市地区，因此获取服务的情况仍然不均衡。尽管CGP能够识别出可采取行动的基因变异，但只有不到10%的患者能够接受相应的治疗，这通常是由于临床试验注册的地理障碍所致。这项全国性调查评估了CGP实施过程中机构面临的挑战，并探讨了远程医疗和分散式临床试验（DCTs）在改善公平获取服务方面的潜在作用。

**方法**
2024年12月至2025年2月期间，向参与政府指定的癌症基因组医学CGP工作的专业人士发放了一份在线问卷。受访者提供了关于CGP获取情况、远程医疗使用情况以及参与临床试验障碍的机构数据和个人观点。

**结果**
共有来自140家医院的194名专业人士参与了调查。平均而言，23.5%的CGP检测患者是从非指定医院转诊而来的，这通常需要多次亲自前往医院。58%的受访者支持在知情同意和结果披露过程中使用远程医疗，他们认为这可以减轻患者的旅行负担；但同时也提到了数字素养和机构工作量的问题。61%的受访者表示，超过一半符合条件的女性患者因距离原因放弃了基因型匹配的临床试验。面临较高患者流失率的机构更支持DCTs（67%认为“非常需要”DCTs）。

**结论**
这项全国性研究揭示了日本在实现精准肿瘤学公平性方面存在的重大地理和物流障碍。大多数机构认为远程医疗和DCTs对于扩大基因组检测和临床试验的覆盖范围至关重要。日本的经验可能为其他考虑将远程医疗纳入全民健康保险框架下的精准肿瘤学系统的医疗系统提供借鉴。

**引言**
下一代测序技术的出现以及基因组靶向疗法的广泛可用性加速了全球范围内临床护理中全面基因组分析（CGP）的采用。日本是最早将CGP纳入2019年建立的全国性全民健康保险癌症护理计划的国家之一[1, 2]。尽管如此，由于CGP检测仅限于约280家配备了分子肿瘤委员会、遗传咨询和临床试验基础设施的政府指定医院，因此服务获取仍然不均衡。在非指定医院或农村医院接受治疗的患者往往难以获得相关服务，且保险覆盖通常仅限于标准治疗后。即使CGP检测发现了可采取行动的基因变异，最终也只有不到10%的患者能够接受相应的治疗[4, 5, 6, 7]。这种低实施率部分是由于基因型导向的临床试验招募不足所致。即使在指定机构可以进行CGP检测，如果相关临床试验位于遥远地区，患者也可能无法获得匹配的治疗。这类试验主要在少数大型癌症中心进行，因此农村或服务不足地区的患者面临巨大的物流和财务障碍，包括长途旅行、交通和住宿费用，以及远离家乡的时间成本，而这些费用很少得到报销。

远程医疗在全球范围内迅速发展[8]，尤其是在肿瘤学领域，它改善了患者的就诊体验和满意度，但在日本的普及程度仍然有限。对于CGP检测，通过远程医疗进行的知情同意和结果披露并未得到报销；在2019年冠状病毒病（COVID-19）疫情期间，远程咨询主要限于特殊情况。因此，从非指定机构转诊的患者必须多次前往CGP中心，这增加了癌症护理的生理和心理负担。同样，传统的临床试验要求患者亲自到现场，进一步限制了服务的获取[9]。虽然已有试点项目测试了利用远程医疗的分散式临床试验（DCTs）模式，但这类实践仍然很少见，大多数基因型匹配的临床试验仍依赖于面对面流程。

为了更好地了解上述挑战，我们对CGP指定机构进行了全国性调查，以评估与CGP使用和临床试验参与相关的障碍和机构需求。同时，我们也探讨了远程医疗在扩大精准肿瘤学服务获取方面的潜在作用。这项研究旨在识别系统性障碍，并为促进日本各地基因组医学服务的公平获取提供策略依据。

**参与者**
我们调查了参与日本CGP工作的医疗专业人员。符合条件的参与者包括在指定CGP医院从事CGP相关护理的医生、护士和癌症基因组协调员，这些医院被分为“核心医院”、“指定医院”和“合作医院”——这是日本卫生劳动福利部定义的官方分类。参与者必须在CGP医院工作。完成调查即被视为同意参与研究。调查时间为2024年12月至2025年2月。医院根据地理位置被划分为城市医院和农村医院：城市医院位于东京、大阪、名古屋、福冈或札幌等大都市区，其他医院则被归类为农村医院。虽然未进行正式加权，但各机构在分类和地区上的分布与全国数据大体一致。

**数据收集**
调查通过CGP实施机构的联系网络通过电子邮件分发。邮件中包含邀请函和在线问卷的链接。受访者需回答初步筛选问题以确认资格。每家机构被要求提供一到三名人员的回答，其中至少包括一名医生。对于某些具体问题（如每年进行的CGP检测次数和从非指定机构转诊的患者数量），受访者可以根据机构记录或估计提供大致数字，但这些数据未经过独立验证。

**数据分析**
描述性统计（包括频率和比例）使用EZR（Easy R，R统计计算基金会的图形用户界面）进行计算，以分析定量数据。每个问题的缺失响应比例也被计算并在结果中报告。研究团队对自由文本回答进行了审查和总结。由于本研究的主要目标是探索总体趋势和机构观点，而非验证特定假设，因此未进行推断统计测试。

**结果特征**
共有来自140家医院的194名专业人士（占48%）参与了调查。其中140名为医生，54名为非医生人员（如护士和癌症基因组协调员）。37%的受访者来自城市机构，63%来自农村机构。参与机构包括10家“核心医院”、10家“指定医院”和120家“合作医院”。这些机构每年共进行15,041次CGP检测。其中，3542名患者（23.5%）是从未获授权进行此类检测的非指定医院转诊而来的。然而，不同机构的转诊率差异很大；值得注意的是，各机构转诊患者比例与总检测次数之间存在显著差异（见图1）。一些检测量较小的机构报告了较高的转诊率，即使在检测量较大的中心，转诊比例也存在明显差异。此外，城市医院和农村医院之间的转诊率差异并不显著（数据未显示）。从非指定机构转诊的患者通常需要两次前往CGP中心——一次用于知情同意和样本采集，另一次用于结果披露，每次都需要长途旅行。

**对远程医疗在CGP检测中应用的看法**
当被问及远程医疗在CGP检测中的潜在作用时，特别是减少来自非指定机构患者的旅行负担时，58%的受访者支持使用远程医疗进行知情同意和结果披露；另有10%仅支持用于知情同意，14%则认为CGP相关程序不应在线进行（见图2a）。

**关于远程医疗期间转诊医疗机构人员出席的要求**
受访者还被问及在CGP相关远程医疗过程中，转诊医疗机构的人员（如非指定机构的初级医生或护士）是否应该在场。虽然16%的人认为这些人员应始终在场，但40%的人认为其出席应视具体情况而定；其余44%的人认为在大多数情况下，仅患者和家属在场即可（见图2b）。

**关于远程CGP实施的期望**
自由文本评论强调，远程医疗对于实现基因组医学的公平获取至关重要，尤其是对于农村地区或交通不便的患者（见表S1）。许多人指出，CGP相关咨询很少需要多次访问，适合远程进行，从而减少了长途旅行带来的身体、情感和经济负担。一些临床医生描述了在COVID-19疫情期间或患者病情严重无法前往医院时的积极体验，认为在线咨询和后续护理效果与面对面交流相当。受访者还指出，在线系统可以缓解地区间的差异，特别是在缺乏CGP培训人员的地区。一些人认为，有限的CGP获取已成为后续治疗的瓶颈，包括临床试验注册，并认为远程医疗是促进患者尽早参与试验的有效工具，尤其是对于年轻且积极性高的患者。

**实施远程CGP的障碍和考虑因素**
调查中还发现了几个实施远程医疗的障碍（见表S2）。人们通常更倾向于面对面交流，尤其是在披露遗传性癌症结果或涉及遗传咨询时。担忧包括结果披露和咨询分离可能导致后续流程完成率降低，以及CGP检测的复杂性使得在线同意变得困难。在没有面对面交流的情况下，评估患者资格（如健康状况）较为困难，老年患者可能难以使用数字工具。机构间CGP素养的差异也增加了远程沟通的复杂性。此外，还提到了基础设施需求、机构利益的不确定性，以及担心远程医疗可能会增加工作负担而无法提高效率。同时，也指出了隐私风险，如数据保密性和未经授权的记录问题。最终，与转诊医生的有效协调被认为非常耗时，许多受访者报告称，面对面转诊仍然是主要的做法。与临床试验参与相关的旅行障碍方面，参与者估计了尽管通过CGP（临床基因组学）识别出可操作的基因组改变，但由于试验地点偏远，仍有许多患者最终拒绝或未能被转诊参加临床试验。不同地区的回答存在差异（见图3a），但总体趋势显示了一个主要的地理障碍：61%的受访者表示，超过50%的符合条件的患者因旅行负担而放弃了试验机会。值得注意的是，35%的受访者指出，超过80%的此类患者放弃了试验机会，这表明即使有匹配的疗法可用，长途旅行也是一个主要的阻碍因素。试验放弃率的分布在不同地区之间存在显著差异（p<0.001）。特别是在东京、大阪、名古屋、福冈和札幌等主要大都市以外的机构，由于地理障碍而放弃参加临床试验的患者比例明显更高（数据未显示）。

图3
这张图片的替代文本可能是使用AI生成的。
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各机构对因试验地点偏远而拒绝或未能被转诊参加基因型匹配临床试验的患者比例的估计分布。每个条形代表报告在指定百分比范围内的机构数量（例如，0-10%、10-20%等）。
b 根据因旅行负担而放弃参加试验的患者比例分层，受访者对分散式临床试验（DCTs）的需求。报告较高放弃率的机构更频繁地认为DCTs（包括远程医疗和本地检测管理）“非常必要”。

在另一个相关问题中，受访者被要求指出他们会在多长的旅行时间后犹豫是否将患者转诊到试验地点（假设为每两周一次的访问）。最常见的门槛是“≥2小时”，有97名受访者选择了这个时间点，另有35名受访者认为“≥3小时”是一个关键障碍。只有14名受访者表示旅行时间或距离不会影响他们的转诊决定（数据未显示）。

关于对DCTs的需求
为了评估人们对DCTs的兴趣，受访者被问及试验主办方是否应该提供远程在线参与模式，同时允许在本地进行实验室检测或药物管理。总体而言，54%的受访者表示这种试验“非常需要”，另有39%的受访者认为“有时需要”，只有7%的受访者表示“很少需要”。

基于因旅行距离而放弃参加试验的患者比例的分层分析显示了一个明确趋势：放弃率较高的机构对在线支持的试验需求更强烈。具体来说，在超过75%的符合条件的患者因旅行负担而放弃参加试验的机构中，67%的受访者认为这种试验“非常需要”，而在放弃率低于25%的机构中，这一比例为29%。相反，随着放弃率的增加，表示试验“很少需要”的受访者比例下降（见图3b）。这些发现表明，对DCTs的支持与患者在前往集中式试验地点时面临的现实世界障碍有关。

关于DCT实施的担忧
受访者还被问及对实施DCTs的担忧。最常见的问题是内部协调困难（超过80%的受访者提到）和工作量预计增加（见图4）。这些结果表明，除了临床或伦理方面的担忧外，操作准备情况仍然是广泛采用DCTs的主要障碍。其他问题还包括患者安全、远程提供负责任护理的能力以及与中央试验地点的沟通。虽然较少提及，但财务成本和系统可靠性也被提及。

图4
这张图片的替代文本可能是使用AI生成的。
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受访者对实施分散式临床试验的担忧，按领域分类（例如，成本、协调和患者安全）。回答按担忧程度分组：“非常担心”、“有些担心”和“不太担心”。

讨论
这项全国性调查突出了在日本改善精准肿瘤学公平获取方面的结构性障碍和新兴机会。尽管CGP检测已正式纳入国家卫生系统，但其获取仍然受到地理限制，许多患者需要从非指定机构转诊，并且需要多次亲自前往专门中心。正如我们的研究结果所示，这些后勤负担造成了巨大的差异，尤其是对于农村地区的患者。

在日本，与CGP相关的远程医疗咨询并未得到报销；然而，58%的受访者支持远程进行这两项步骤，另有24%的受访者支持部分在线使用。受访者指出，远程咨询可以减轻身体、情感和经济负担，特别是对于面临长途旅行的农村患者。鉴于CGP讨论通常不频繁且主要是信息性的，它们非常适合远程医疗。在国际上，虚拟分子肿瘤委员会已被用于支持跨机构的基因组解读和治疗决策[11, 12]。这些平台使非指定设施的临床医生能够获得专家指导，并提供及时的、基于基因组的护理。

先前的研究支持了远程医疗在这种背景下的潜力。例如，一项研究发现，57%的癌症患者更倾向于通过远程医疗获得知情同意，因为这种方式方便且减少了旅行负担[13]。此外，一项随机试验的系统评价和荟萃分析表明，在肿瘤学门诊护理中，基于视频会议的远程医疗在患者满意度、预约遵守情况、咨询时间和心理福祉方面与面对面访问的结果相当[14]。即使在结果披露方面，远程医疗也被证明是有效的，当负面消息通过远程方式传达时，患者痛苦没有显著差异[15]。这些数据证实了使用远程医疗进行CGP相关咨询的可行性。在日本，一些机构已经实施了远程基因咨询。这些先例为扩展CGP相关的远程医疗实践提供了实际基础。更广泛的采用可以提高基因组医学的公平性和可及性。为了实现这一目标，监管和报销框架必须与增强数据安全、提高提供者准备程度以及为服务不足群体提供数字访问的努力同步发展。

然而，不同患者群体的可行性可能会有所不同。对于老年患者或数字素养有限的患者，结合本地护士协助的远程咨询或护理者支持的混合模式可能会提高可行性。结构化的数字导航支持和简化的同意界面可以进一步提高可及性。此外，分层方法——将面对面访问保留给临床复杂的情况，而为稳定或信息性会面提供远程医疗——可能会同时优化安全性和效率。

治疗实施率低的一个主要原因是，即使通过CGP识别出可操作的基因组改变，也仅有不到10%的患者实际参加了临床试验。我们的调查显示，61%的机构估计超过50%的符合条件的患者因旅行负担而放弃了试验。许多受访者对于需要超过2小时旅行的试验犹豫不决。这一发现与之前的研究结果一致，这些研究表明旅行距离与试验注册之间存在负相关关系[16, 17]。在对远程医疗需求特别高的机构中，54%的受访者表示DCTs“非常需要”，39%的受访者表示“有些需要”。这些结果强调了DCTs在减少差异和扩大试验参与度方面的潜力。

在日本的医疗基础设施内，这一挑战尤为突出。许多地区性综合医院配备了先进的成像和实验室设备，包括计算机断层扫描、磁共振成像和正电子发射断层扫描-计算机断层扫描，这些设备通常足以支持试验相关的评估[18]。这种环境为DCT模型的实施提供了坚实的基础，患者可以在本地进行常规程序，同时通过远程医疗与中央试验地点连接[19]。近年来，日本的监管变化进一步支持了DCT的扩展。2023年和2024年分别引入的关于电子知情同意和远程数据收集的新指南，标志着向在线支持试验迈出的关键步骤。试点项目，如卫星站点合作，已经开始在肿瘤学领域展示出可行性和可扩展性[10]，尽管仍存在挑战。受访者提到的关键问题包括机构协调、工作量增加、数据隐私和患者安全责任不明确。这些发现强调了需要实用的实施框架，包括报销方案、提供者培训以及患者的数字素养支持。

这项研究有几个局限性。尽管调查结果来自全国近一半的CGP指定医院，但无法排除选择偏差。可能对远程医疗更感兴趣或更积极参与CGP的机构更有可能参与调查。因此，研究结果可能过度代表了那些已经倾向于数字化转型的机构，从而可能限制了结果的普遍性。此外，一些定量指标基于机构的自我报告估计，而不是经过审核的注册数据。尽管鼓励受访者参考机构记录，但分类错误或回忆偏差可能会影响数字准确性。此外，我们对临床试验参与障碍的分析没有考虑那些可能因年龄较大、健康状况不佳或其他临床因素而不符合条件的患者。该研究还受到典型调查局限性的影响，包括回答偏差、解释变异性和机构实践的不一致性。重要的是，这项调查反映了机构和医疗专业人员的观点，并没有直接捕捉到患者的经历、偏好或感知负担。未来的研究需要结合患者报告的结果和定性访谈，以验证机构的看法是否与患者需求一致，并设计以患者为中心的远程医疗和DCT框架。最后，日本的集中式CGP指定系统和普遍的医疗保险结构代表了独特的医疗环境。在更加分散或基于保险的系统中，后勤、监管和报销障碍可能会有很大不同。因此，在推广这些发现时必须谨慎外推，考虑到各国的具体基础设施和政策环境。

总之，我们的全国性调查突出了在日本实现公平的CGP和基因型匹配临床试验访问的主要障碍，特别是由于地理和机构限制。我们的研究结果强调了远程医疗和DCT模型在减轻患者负担和扩大参与度方面的强大临床支持。通过协调的政策改革、基础设施发展和运营支持，远程精准肿瘤学的更广泛采用可以缩小获取差距，并为不同地区的患者提供更多的治疗选择。