提升尿失禁护理领域的招聘工作：来自“NOW管理尿失禁计划”的证据启示

《International Urogynecology Journal》：Enhancing Recruitment in Urinary Incontinence Care: Insights from the EvidenceNOW Managing Urinary Incontinence Initiative

　　摘要
引言与假设
尿失禁（UI）影响了超过一半的成年女性，但由于污名化、常态化和常规筛查的有限，它在初级保健中的诊断和治疗普遍不足。确定有效的招募策略对于改善这些环境中的尿失禁护理至关重要。

方法
我们与受助者领导和实践促进者（n=32）进行了半结构化访谈和焦点小组讨论，与提供者和工作人员（n=47）进行了现场访问和虚拟访谈，并从参与全国性尿失禁项目的五个受助者那里收集了每季度的定量招募和保留数据。定性数据使用“实施研究综合框架”（Consolidated Framework for Implementation Research）进行了主题分析。定量数据包括1950个参与实践和134,852名接受筛查的患者，通过描述性统计进行了总结。

结果
没有一种招募策略是普遍有效的。所有受助者都采用了诸如利用专业关系、调动实践促进者以及举行面对面会议等方法，这些方法始终与更高的实践和提供者招募率相关联。领导层的参与促进了招募的成功，而仅使用激励措施和广泛的外展活动是不够的。当尿失禁筛查被纳入常规接待工作流程时，患者招募最为成功。在所有受助者中，21%的接受筛查的患者被检测出尿失禁。招募面临的挑战包括大型系统中的审批延迟以及将筛查整合到常规护理中的工作量增加。

结论
在初级保健中成功招募尿失禁干预措施需要结合领导力支持、工作流程整合和定制化的方法。局限性包括依赖于汇总数据以及缺乏患者报告的视角或亚组分析。未来的研究应进一步探讨推进公平尿失禁护理的策略。

引言与假设
尿失禁（UI）影响了超过一半的成年女性，但由于污名化、常态化和常规筛查的有限，它在初级保健中的诊断和治疗普遍不足。确定有效的招募策略对于改善这些环境中的尿失禁护理至关重要。

方法
我们与受助者领导和实践促进者（n=32）进行了半结构化访谈和焦点小组讨论，与提供者和工作人员（n=47）进行了现场访问和虚拟访谈，并从参与全国性尿失禁项目的五个受助者那里收集了每季度的定量招募和保留数据。定性数据使用“实施研究综合框架”（Consolidated Framework for Implementation Research）进行了主题分析。定量数据包括1950个参与实践和134,852名接受筛查的患者，通过描述性统计进行了总结。

结果
没有一种招募策略是普遍有效的。所有受助者都采用了诸如利用专业关系、调动实践促进者以及举行面对面会议等方法，这些方法始终与更高的实践和提供者招募率相关联。领导层的参与促进了招募的成功，而仅使用激励措施和广泛的外展活动是不够的。当尿失禁筛查被纳入常规接待工作流程时，患者招募最为成功。在所有受助者中，21%的接受筛查的患者被检测出尿失禁。招募面临的挑战包括大型系统中的审批延迟以及将筛查整合到常规护理中的工作量增加。

结论
在初级保健中成功招募尿失禁干预措施需要结合领导力支持、工作流程整合和定制化的方法。局限性包括依赖于汇总数据以及缺乏患者报告的视角或亚组分析。未来的研究应进一步探讨推进公平尿失禁护理的策略。

引言
超过一半的成年女性经历尿失禁（UI），其特征是不自主的膀胱控制丧失和尿液泄漏[1,2,3,4]。尽管有安全有效的治疗方法，但在全面发病率和患病率数据方面仍存在显著差距，主要是由于报告不足。许多女性既不寻求也不接受尿失禁症状的护理[5,6,7]，往往是因为尿失禁被错误地视为衰老的正常部分，且临床医生很少对其进行筛查或公开讨论[8,9,10,11,12,13,14]。这种污名化、症状常态化和缺乏常规筛查的结合导致了在初级保健中未满足的临床需求和错失的及时干预机会。此外，许多初级保健机构缺乏有效识别和管理尿失禁所需的协议、培训和资源，进一步加剧了护理差距[15]。常规筛查很少实施，临床医生可能觉得没有能力处理尿失禁问题，从而导致尿失禁患者的持续边缘化[16]。为了克服这些障碍，需要系统性和有效的干预措施来促进定期尿失禁筛查，减少污名化，并促进临床医生和患者之间的开放沟通。

鉴于这些需求，医疗保健研究与质量局（AHRQ）在2022年初启动了“EvidenceNOW管理尿失禁”（MUI）项目。这一全国性项目支持初级保健机构实施基于证据的、非手术的尿失禁干预措施，利用经过验证的实施策略来提高高质量的尿失禁护理[17, 18]。然而，由于时间限制、竞争需求和资源有限，将这些干预措施整合到初级保健中仍然具有挑战性。繁忙的实践环境、结构差异和多样化的患者群体进一步复杂化了标准化护理协议的采用[19, 20]。为了应对这些复杂性，美国选择了五个机构来实施和推广基于证据的尿失禁筛查、管理和转诊实践，旨在减少对实践和提供者的运营负担[18]。

对这些努力的严格评估对于了解哪些招募和实施策略最为成功、识别持续存在的障碍以及改进广泛采用的方法至关重要。将实践和患者招募到这些项目中本身也面临挑战，包括地理分散、医疗结构的异质性以及工作人员参与度和意愿的不同[21]。在这项研究中，我们考察了在美国不同医疗环境中为尿失禁筛查、管理和转诊干预措施所采用的招募策略。采用混合方法，我们旨在确定哪些策略在初级保健中传播和实施基于证据的、非手术的尿失禁治疗方面最为有效。

方法
研究背景
本研究评估了由AHRQ资助的五个受助者项目在初级保健实践中推广和实施尿失禁非手术治疗证据的招募策略。受助者A在一个基于学术的综合性医疗系统中使用在线患者门户进行自动化尿失禁筛查，并提供尿失禁治疗的共同决策辅助。受助者B通过简化实践促进来增加中西部多个医疗系统中的尿失禁筛查和治疗。受助者C采用四管齐下的方法，包括学术详细指导、临床决策支持、电子转诊和高级实践提供者共同管理，以增加多个医疗系统中的筛查和治疗。受助者D专注于护士导航和移动聊天机器人（一种基于人工智能的交互式对话平台），通过自我管理努力在基于学术的综合性医疗系统中处理治疗；受助者E使用移动健康尿失禁治疗应用程序和在线工具包，为几个州的退伍军人事务（VA）医疗系统提供基于证据的非手术尿失禁治疗[18]。

研究设计
我们采用混合方法全面分析招募策略，并捕捉定量结果和情境洞察[22]。本研究获得了作者所在机构审查委员会的伦理批准，所有参与者在参与访谈前均提供了口头同意。

定性研究设计和程序
我们与所有五个AHRQ受助者的领导和实践促进者进行了半结构化访谈，并对四个受助者进行了现场访问和访谈（见表1）。表1 定性参与者
完整表格
受助者领导访谈
受助者领导及其共同研究者（n=16）参与了为期三年的年度虚拟访谈，以了解他们的实施方法、遇到的挑战以及影响尿失禁护理改进成功实施的策略。
实践促进者访谈
我们与实践促进者（n=16）进行了虚拟访谈和焦点小组讨论。这些会议旨在收集他们在与不同类型实践合作时遇到的挑战、所需资源以及不同传播和实施策略的有效性的见解。所有访谈和焦点小组均进行了录音，并经过许可进行了逐字转录。
现场访问
我们对五个受助者中的四个进行了现场访问，讨论了在初级保健中实施基于证据的尿失禁护理的障碍和促进因素，以及实践对受助者提供的支持和资源的看法。然而，由于VA内部的隐私限制和其他限制，我们无法对其中一个受助者进行现场访问。每次现场访问持续两天，每年进行一次，共进行了两年。在这些访问期间，数据收集包括与提供者和工作人员（n=35）的访谈、诊所尿失禁护理流程的参观、宣传册和筛查表格的审查，以及24-48小时内的总结会议以整理观察笔记。
虚拟实践访谈
每年对每个受助者另外两个实践进行了虚拟访谈，以补充现场访问并扩大定性样本中的实践范围。选择的实践反映了各种环境特征，包括从业者数量和类型、城市或农村位置、安全网患者和商业保险患者的比例以及实践的所有权。所有实践现场访问和访谈均进行了录音，并辅以手动笔记。使用标准化观察模板记录了访谈笔记或转录中未涵盖的关键互动和印象。没有进行患者访谈，也未观察或记录患者与工作人员之间的私人互动。与现场访问类似，由于VA的限制，我们无法对其中一个受助者进行访谈。访谈者接受了定性方法培训，并具有丰富的定性数据访谈和分析经验。所有访谈和焦点小组均进行了录音和逐字转录。访谈和焦点小组的转录文本经过清理、去标识化并上传到Dedoose进行定性编码，应用“实施研究综合框架”（CFIR）[23]进行主题分析，以识别招募方面的模式。

定量研究设计和程序
所有五个受助者每季度提交定量数据，其中包含有关参与项目的实践、提供者和患者的信息。这些数据包括受助者项目招募和保留的不同类型参与者（初级保健实践、提供者和工作人员、患者以及社区和其他合作伙伴）的数量和比例，以及这些参与者在目标人群中的代表性。所有五个受助者的数据使用了项目第一年由五个受助者和评估团队共同开发的共同指标，然后由研究程序员使用SAS进行汇总和分析。对于患者级别的定量数据，受助者在实践层面（或在某些情况下在受助者层面）报告了接受筛查的患者总数和尿失禁检测呈阳性的患者数量。我们通过将阳性患者数量除以每个地点的筛查总数来计算阳性患者的百分比，为比较不同受助者的患者招募和检测率提供了一个标准化指标。

我们为每个受助者以及所有受助者整体计算了简单的描述性统计（平均值、总和和百分比）。如果数据缺失，我们会联系受助者获取数据或确认数据是否未被收集。

下面我们描述了实践和提供者的招募策略、对这些策略成功程度的看法、实践和提供者招募的障碍，以及描述招募量和招募的实践及提供者类型的指标。然后我们描述了受助者的患者招募策略，确定了有效的招募方法，并展示了量化招募患者数量的指标。

实践和提供者招募
所有五个受助者都报告了招募策略，表明没有一种适用于所有情况的招募方法；策略在不同背景下存在很大差异。所有受助者都利用了专业关系，使用了实践促进者，并举行了面对面和/或虚拟会议来吸引和招募实践。大多数还使用电子邮件和/或Microsoft Teams与实践进行沟通并邀请其参与，经常在不同渠道之间切换以提高响应率。例如，一位受助者评论说：“我会给某些诊所和某些提供者发送电子邮件，但他们不会回应……然后我开始使用Microsoft Teams，他们立刻就回应了。”领导层的支持——如组织总裁、医疗主任和项目负责人的支持——被认为对于促进更大的参与度至关重要，尽管一些受助者报告在大型机构获得领导层批准存在困难。一位受助者指出了在大型机构获得领导层批准的挑战。“在我们得到医疗主任的批准之前，我们不能去和所有站点交谈。获得他们的[医疗主任]的同意有点困难。”我们遇到了一位不支持该项目的医疗主任，因此我们无法与她的诊所合作来实施这一项目。当医疗主任支持该项目时，这会起到很大的帮助作用——尤其是如果医疗主任在他们的诊所积极推广这一举措的话。在大型系统中，所需的审批层级往往使得较小的、更“灵活”的医疗机构更容易被招募进来，不过大型系统的审批流程允许一次性招募更多的医疗机构。一些受助者采用的额外策略包括举办网络研讨会和教育活动来提供关于UI（尿失禁）的信息，以及提供现金奖励或继续医学教育（CME）学分等参与激励。例如，有一位受助者明确表示：“……提供3000美元或3500美元的奖励，但诊所只有在项目完成后才能收到这笔钱。”另一位受助者与招聘合作伙伴合作，并发送了新闻通讯，称：“我们的招聘合作伙伴将我们的邮件发送给了他们的190家诊所，我们也与其他招聘合作伙伴进行了协调。”还有一些受助者利用了社交网络，包括宗教场所和社交媒体发布信息，以接触医疗服务提供者。表2总结了用于吸引医疗机构和提供者的策略。

招募医疗机构是一个普遍存在的挑战，尤其是在项目初期。障碍包括提供者的疲劳、诊所负责人的阻碍以及多层机构的审批流程。一位受助者指出：“许多人表示他们已经非常疲惫。”其他人则描述了在诊所层级中推进项目的困难：“有一种阻碍感……好像我们不应该直接与提供者接触。”一些团队采用了劳动密集型的策略，一位首席研究员举例说：“为了获得支持，我们甚至远道而去拜访了一位医生。”即使确定了诊所的支持者，员工流动率和可用性的限制也可能阻碍项目的进展：“有时我不得不更换诊所的支持者，因为我根本联系不上他们。”最持续的挑战是确保第一次会议的成功——这是将干预措施描述为负担低且值得的关键机会。

在定量分析中（表2），那些结合了人际互动策略和补充数字沟通（如虚拟会议和电子邮件联系）的受助者取得了最成功的招募结果。受助者C、D和E都报告了强烈的领导层支持，并且达到了或超过了他们的招募目标，其中D和E的超额幅度达到了20%。相比之下，受助者B采用了最广泛的策略，并邀请了最多的医疗机构（343家），但转化率较低，尤其是在农村诊所中。这突显了建立关系和领导层支持作为最有效方法的重要性，而网络研讨会、激励措施和社交媒体等策略的效果则较为有限或不稳定。在27个月的招募之后，仍有三位受助者未能达到他们的招募目标，而两位则超过了目标。

在招募的医疗机构类型上存在显著差异：两位受助者专注于学术附属的医疗机构，而其他受助者则招募了学术机构、农村医疗机构和安全网诊所的混合体。大多数参与的提供者来自老年医学（54%）和家庭医学（33%），妇产科、内科和其他初级保健领域的比例较低。每家参与医疗机构的提供者数量从4到12不等，平均为8人。总共招募了近2000名初级保健提供者。

在医疗机构层面的患者招募方面，受助者的方法同样多样（表3）。一些受助者通过在候诊室发布公告来招募患者，另一些则通过电话或邮件联系患者。一位受助者提到：“我们准备好了所有的调查问卷，然后直接对患者说：‘我们正在进行一项调查……您能填写一下吗？’”另一位受助者分享说：“在X诊所，我们通过电话对患者进行筛选，实际上这样患者更有可能参与，因为他们总是会接电话，而且一旦通话开始，他们就更有可能参与进来。”

三位受助者特别提到确保他们的宣传材料有西班牙语版本。一位受助者强调：“我们确保所有分发的材料都有英语和西班牙语版本。”另一位受助者将教育视频作为招募过程的一部分；还有一位受助者在咨询过程中进行招募。然而，尽管采取了各种招募措施，最有效的方法是当医疗机构将患者接待流程（例如电子健康记录（EHR）患者门户、注册台、二维码等）整合到他们的工作流程中时。四位受助者在签到过程中实施了用户界面筛选器，允许患者在家完成筛选——其中两位受助者将其整合到了EHR中——或在预约前在诊所使用纸质或电子设备（如手机或平板电脑）完成筛选。一位受助者在第一年表示：“我们正努力让EHR系统中包含筛选器，这样患者就可以完成筛选，我们还有一些指标来鼓励初级保健医生鼓励患者在那里完成筛选。”将筛选器整合到EHR中的目的是为了简化流程，使提供者能够在就诊前查看筛选结果，并更好地根据患者的需求定制护理。这种方法被认为是招募患者参与研究的最有效方法。一位受助者诊所强调，通过将筛选器整合到诊所接待流程中，招募患者非常顺畅，这是最实际和有效的方法。他们说：“我不知道其他诊所的情况如何，但对我们来说，这非常直接——就像，‘这是EHR将如何帮助我们实施这个流程。’”此外，那些实施了患者接待流程整合的受助者在患者招募方面始终超过了他们的目标。

比较不同受助者的患者招募和筛选策略，可以发现其有效性与其方法密切相关。所有将问卷整合到签到流程中的四位受助者（A、B、C和D）在筛选数量上取得了更大的成功，尤其是那些同时利用双语宣传和嵌入式工作流程筛选的受助者（A、B和C），相对于初始目标来说尤为成功。例如，受助者A结合了问卷收集、双语宣传、教育视频和基于EHR的筛选器，招募人数远远超过了目标（超过111,000名患者，而目标是25,000名），并识别出近15,000名UI阳性患者。受助者B虽然采用了多种策略，包括双语宣传和教育视频，但筛选人数相对于目标来说较少（2200名中的605名），这表明仅靠工作流程整合可能不足以取得显著效果。受助者C通过签到问卷、宣传册宣传和双语宣传，其筛选人数几乎翻了一番，达到了较高的检测率。受助者D和E更多地依赖候诊室的材料和新闻通讯，虽然数量较为适中，但也取得了显著成果，D招募了超过15,000名患者（目标是10,000名），E招募了超过3,600名患者（目标是7,000名）。

在比较不同受助者的患者招募和筛选策略时，可以发现其有效性与其方法密切相关。所有将问卷整合到签到流程中的四位受助者（A、B、C和D）在筛选数量上取得了更大的成功，尤其是那些同时利用双语宣传和嵌入式工作流程筛选的受助者（A、B和C）。例如，受助者A结合了问卷收集、双语宣传、教育视频和基于EHR的筛选器，招募人数远远超过了目标（超过111,000名患者，而目标是25,000名），并识别出近15,000名UI阳性患者。受助者B尽管采用了多种策略，包括双语宣传和教育视频，但筛选人数相对较少（2200名中的605名），这表明仅靠工作流程整合可能不足以取得显著效果。受助者C通过签到问卷、宣传册宣传和双语宣传，其筛选人数几乎翻了一番。提供专门的支援、简化电子健康记录（EHR）的整合过程以及持续培训，可能有助于克服这些障碍并促进项目的可持续实施。

**局限性**
这项分析存在四个主要局限性。首先，我们比较了五个在许多方面存在差异的受资助者，因此无法确定招聘过程中的哪些具体因素最终影响了招聘结果。然而，参与这些项目的员工的定性数据和观点为我们提供了可能的影响因素的见解。其次，各受资助者提供的定量数据类型存在差异：一些项目的实施并未产生相同类型的数据，而且有些受资助者的隐私政策不允许报告患者个人、医疗服务提供者或医疗机构层面的统计数据。这些差异主要是由于项目本身的特点造成的：每个受资助者最初获得的资金都是用于研究特定的干预措施，而在设计好干预方案后，美国卫生与公众服务研究院（AHRQ）要求所有受资助者收集共同的指标数据，以便对这些项目进行整体分析。但由于项目之间的差异，受资助者并不总能使自己的数据符合统一的指标定义。例如，一些受资助者收集了不同患者亚群体的数据：一个受资助者收集了所有筛查结果呈阳性的患者的数据，另一个仅收集了完成随访的患者的数据，还有一个受资助者则收集了所有完成调查的患者的数据，而不考虑筛查结果。因此，无法在各受资助者之间比较患者层面的统计数据，也无法全面了解筛查结果呈阳性的个体的特征。第三，各受资助者在截然不同的患者群体和医疗系统中实施其项目，这使得跨项目比较变得困难。不过，这种多样性也使得研究结果可以推广到更多样化的初级医疗服务机构，因为并非所有医疗机构都位于学术环境中，而且这些机构分布在全国不同的地区。最后，我们的分析计划并未包括从患者那里收集定性数据，导致缺乏患者对招聘和筛查过程接受度的反馈。这种缺乏患者意见的情况限制了我们对这些策略真实接受度及其在减少尿路感染（UI）相关污名化方面的潜在影响做出结论的能力。

**结论**
我们的研究表明，最成功的招聘策略是那些利用人际关系并将相关流程融入现有工作流程中的策略，尤其是在得到组织领导和员工积极参与的情况下。单独的激励措施和被动的推广方式相对效果不佳，这凸显了需要采用多组分、根据具体情境定制的策略。我们的解释主要是定性的；未来的研究需要结合多变量定量分析，以明确招聘成功的预测因素，并进一步阐明有效实施的机制。将研究结果与CFIR（社区健康干预研究）框架相结合，丰富了我们的理解，并为未来的干预设计和评估提供了坚实的基础。