《Journal of Clinical Neuroscience》：Extracranial-to-intracranial conversion: postoperative vascular remodeling in moyamoya disease after revascularization
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陈金宇|陈同宇|魏伟|张廷宝|李翔|张建建|陈金超中国武汉大学中南医院神经外科摘要目的在烟雾病（MMD）中实现有效的血管重建不仅需要形成颅外-颅内（EC-IC）侧支，还需要术后改变灌注功能——从颅内动脉转移到新建立的颅外通路。这一动态过程表现为颅外侧支的生长（EC-Ingrowt
陈金宇|陈同宇|魏伟|张廷宝|李翔|张建建|陈金超
中国武汉大学中南医院神经外科
摘要
目的
在烟雾病（MMD）中实现有效的血管重建不仅需要形成颅外-颅内（EC-IC）侧支，还需要术后改变灌注功能——从颅内动脉转移到新建立的颅外通路。这一动态过程表现为颅外侧支的生长（EC-Ingrowth）和颅内动脉供应的减少（IC-Regression），我们将其定义为EC-IC转换。然而，其程度和决定因素仍不明确。本研究旨在量化EC-IC转换并确定其相关的临床和血管因素。
方法
我们回顾性分析了2018年1月至2022年7月期间接受联合血管重建的92名MMD患者的121个大脑半球。使用Matsushima系统对EC-Ingrowth进行分级，同时根据颈内动脉和椎动脉系统的术前和术后变化评估IC-Regression。分析了EC-Ingrowth与IC-Regression之间的关联，并探讨了与这些术后变化相关的因素。
结果
更好的EC-Ingrowth与女性性别、年轻年龄、左侧半球受累以及术前烟雾病血管数量较多显著相关（所有P<0.05）。术后供体相关动脉重塑，特别是浅颞动脉扩张和深颞动脉参与，也与更良好的EC-Ingrowth相关（所有P<0.05）。EC-Ingrowth与IC-Regression呈正相关（P<0.001），且更大的EC-Ingrowth独立地与更明显的IC-Regression相关（P<0.001）。
结论
术后EC-IC转换反映了MMD患者旁路手术后的血管重新分布模式，其中更大的EC-Ingrowth与更明显的IC-Regression密切相关。作为综合的血管造影框架，EC-IC转换有助于描述术后血管重塑的主要表现，并为MMD的血管重建评估提供额外见解。
引言
烟雾病（MMD）是一种慢性脑血管疾病，其特征是颈内动脉（ICA）及其近端分支（包括大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）逐渐狭窄或闭塞。这种血管病理导致脑灌注减少，显著增加缺血性中风的风险。在某些患者中，由于脆弱的侧支血管破裂，还可能导致颅内出血。[1],[2] Suzuki的经典分期描述了MMD的自然进展，即脑血流供应逐渐从颅内（IC）动脉系统转向颅外（EC）来源。[3],[4] 然而，这种内在的代偿机制往往不足且延迟，使患者容易发生中风。因此，EC到IC的旁路手术被用来增强和加速MMD中的这一代偿过程。[5],[6] 通过引入EC动脉系统的血流，旁路手术改善了缺血脑组织的灌注并降低了缺血事件的风险。[7],[8],[9] 此外，旁路手术创建了一个通道，使颅外供应逐渐承担之前由颅内代偿途径维持的灌注负担。这种重新分布也可能减少对脆弱颅内侧支血管的血流动力学压力，从而有助于降低出血风险。[3],[10],[11],[12],[13] 因此，至少部分而言，术后血管重塑可以理解为EC和IC系统之间的供应区域重新分配。[3]
血管重建的成功在很大程度上决定了接受EC-IC旁路手术的MMD患者的临床结局。以往的研究[14],[15],[16]主要集中在评估EC侧支的形成和脑灌注的变化，这些变化通过Matsushima分级系统[17]和脑血流测量[18]来观察。一些研究还报告术后烟雾病血管减少。[16],[19] 然而，这些现象通常被单独评估，只能部分了解血管重建后的整体重新分布情况。在对比术前和术后的数字减影血管造影（DSA）图像时，我们观察到颅外侧支逐渐扩展到之前由颅内代偿途径支持的区域，而对这些区域的颅内动脉供应相应减少。
在本研究中，我们使用“EC-IC转换”这一术语作为综合且可量化的血管造影框架来描述这种协调的术后模式，其中颅外侧支的生长伴随着来自ICA和椎动脉（VA）系统的原有颅内代偿供应的减少。我们的目的不是重新定义已建立的术后血流动力学重塑概念，而是提供一种统一的方法来评估旁路手术后的主要血管造影表现。因此，我们定量分析了MMD患者术后EC侧支的生长、IC动脉的减少及其相互关系，以改进术后血管重塑的血管造影评估。
章节片段
患者选择
2018年1月至2022年7月期间入住我们医院神经外科的MMD患者被纳入研究。符合条件的参与者符合MMD的诊断标准。[20] 排除标准包括：（1）缺乏我们中心的术前/术后DSA电子数据；（2）未接受血管重建手术；（3）缺乏随访数据；（4）影像数据不完整（例如，无法测量血管直径）；（5）特定的手术条件
基线特征
最终共有92名（121个半球）MMD患者被纳入研究。（图1）其中50名为女性（54.3%），42名为男性（45.7%），初次入院时的中位年龄为47岁。在121个半球中，78个（64.5%）以缺血性发病为主，31个（25.6%）以出血性发病为主，12个（9.9%）无症状。Suzuki分期分布如下：II期13个半球（10.7%）；III期25个半球（20.7%）；IV期39个半球
讨论
在本研究中，我们从术后血管供应区域重新分布的角度重新评估了MMD的血管重建结果。我们发现了一种协调的血管造影模式，其中颅外侧支逐渐扩展到之前由颅内代偿途径支持的区域，同时颅内动脉供应相应减少（图4）。我们将这种耦合的重塑模式称为“EC-IC转换”。
局限性
本研究存在几个局限性。相对较小的样本量和单中心回顾性设计可能限制了研究结果的普遍性，并引入选择偏倚。随访期也相对较短，限制了对术后血管重塑的长期评估。此外，尽管本研究关注了EC-IC转换的血管造影特征，但未评估其与临床症状改善之间的关系。
结论
总之，术后EC-IC转换是一个动态且协调的过程，其特征是颅外侧支生长进入之前由颅内动脉支持的区域，同时颅内血液供应相应减少。我们的发现表明，术后EC-IC转换可以理解为一种协调的血管重新分布模式，其中更大的EC-Ingrowth与更明显的IC-Regression密切相关。
数据可用性声明
研究中提出的原始贡献包含在文章/补充材料中，如有进一步疑问，请联系相应的作者。
伦理批准
本研究方案获得了武汉大学中南医院伦理审查委员会的批准（批准编号：Kelun-2023010），并遵循1983年修订的《赫尔辛基宣言》进行。
作者贡献
J.Y.：概念化、数据整理、正式分析、研究、方法论、可视化、资金获取、撰写初稿、撰写-审阅与编辑。T.C.：数据整理、正式分析、可视化、资金获取、撰写初稿、撰写-审阅与编辑。W.W.：数据整理、研究、方法论、撰写-审阅与编辑。T.Z.：数据整理、资金获取、撰写-审阅与编辑。X.L.：监督、资源提供、撰写-审阅与编辑。
CRediT作者贡献声明
陈金宇：撰写-审阅与编辑、撰写初稿、可视化、方法论、研究、资金获取、正式分析、数据整理、概念化。陈同宇：撰写-审阅与编辑、撰写初稿、可视化、资金获取、正式分析、数据整理。魏伟：撰写-审阅与编辑、方法论、研究、数据整理。张廷宝：撰写-审阅与编辑、资金获取、数据整理。李翔：撰写-审阅与
伦理批准和参与同意
本研究方案获得了武汉大学中南医院伦理审查委员会的批准（批准编号：Kelun-2023010），并遵循1983年修订的《赫尔辛基宣言》。由于分析中不包含个人可识别信息，委员会免除了书面知情同意的要求。
资金
本研究得到了国家自然科学基金（编号：82401553和82371338）、湖北省自然科学基金（编号：2024AFB308）、湖北省科学技术厅（编号：2023AFB801）以及武汉大学中南医院转化医学与跨学科研究联合基金（编号：ZNJC202410）的资助
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的可能会影响本文报告工作的竞争性财务利益或个人关系。
