社区社会经济贫困与脊柱肿瘤手术相关：对1,038名患者的横断面分析

《Journal of Clinical Neuroscience》：Neighborhood socioeconomic deprivation is associated with operative spinal neoplasms: a cross-sectional analysis of 1,038 patients

　　雅各布·格卢斯基（Jacob Gluski）| 埃文·凯斯特（Evan Keister）| 萨姆·拉茨曼（Sam Latzman）| 格里芬·托马斯（Griffin Thomas）| 肖艾布·赛义德（Shoaib Syed）| 佐伊·克罗夫特（Zoey Croft）| 玛尔·麦克德莫特（Maille McDermott）| 米里亚姆·肖（Miriam Shao）| 拉里·罗（Sheng-Fu Larry Lo）| 丹尼尔·M·斯丘巴（Daniel M. Sciubba）| 兰迪·S·达米科（Randy S. D’Amico）| 德米特里·彼得罗夫（Dmitriy Petrov）
美国纽约州新海德公园市诺斯韦尔（Northwell, New Hyde Park, NY, USA）

**摘要**
**目的**
社会经济贫困越来越被认为是影响医疗护理的一个因素，但其与脊柱手术之间的关系仍不明确。区域贫困指数（Area Deprivation Index, ADI）提供了一个经过验证的、基于社区层面的社会经济劣势衡量标准。本研究旨在探讨ADI与接受脊柱后路手术患者之间的关联。

**方法**
本研究回顾性地分析了2022年至2024年间在一家四级学术中心接受脊柱后路手术的1,038名成年患者。通过9位数的邮政编码（ZIP code），将全国和州级别的ADI排名与患者的地址关联起来。ADI排名表示某一邮政编码所在社区的贫困程度，排名越高表示社区条件越差。使用非参数检验方法（并采用错误发现率调整（false discovery rate adjustment）来评估ADI与诊断类别（ICD-10）、入院途径、人口统计变量及术前临床特征之间的关联。此外，还通过序数逻辑回归（ordinal logistic regression）分析了社区贫困程度的变化。

**结果**
1. **诊断类别与ADI排名**
全国范围内的ADI排名在不同诊断类别之间存在显著差异（p = 0.018）。与治疗退行性疾病的患者相比，因肿瘤病理接受手术的患者具有更高的全国ADI排名（q = 0.028）。女性患者也表现出更差的州级ADI排名（p = 0.026）。在序数回归分析中，肿瘤诊断仍与较高的全国ADI排名独立相关（OR = 1.74，p < 0.001）。
2. **其他影响因素**
较高的体质指数（BMI）以及女性性别也与较差的ADI排名显著相关（BMI：OR = 1.24，p < 0.001；性别：OR = 0.77，p = 0.020）。

**结论**
在接受脊柱后路手术的患者中，社区社会经济贫困与脊柱肿瘤发病率较高、女性性别以及较高的BMI相关。这些发现表明，社会经济背景会影响患者在接受手术前的医疗护理机会，并强调了在评估脊柱护理质量时考虑社区因素的重要性。未来的研究将探讨这些差异如何影响术后结果和资源利用情况。

**1. 引言**
越来越多的证据表明，医疗护理的可及性差异是导致不同外科亚专业疾病表现、治疗路径和结果差异的重要因素[1]、[2]、[3]。在脊柱手术领域，分散的转诊模式和有限的专科护理资源可能导致患者就诊延迟，从而在手术时病情更为严重。同样，在社会经济条件较差的地区，患者更依赖跨机构转诊至四级医疗机构[4]、[5]、[6]。因此，了解影响患者就诊方式的上游因素对于评估脊柱护理的公平性至关重要。
区域社会经济状况是其中的一个关键因素。区域贫困指数（ADI）是一个经过验证的综合指标，涵盖了收入、教育、就业和住房质量等指标[7]。较高的ADI值反映了更严重的社会经济劣势，并与多种医疗和外科人群中的预防护理可及性差异、诊断延迟及不良结果相关[8]、[9]、[10]、[11]。然而，社区贫困在影响脊柱手术患者临床表现中的作用尚未得到充分研究。
脊柱后路手术患者是一个特别适合研究这些关系的群体，因为他们涵盖了多种病理类型（如退行性疾病、创伤、感染和肿瘤），且就诊途径多样（包括常规门诊转诊、急诊科评估和跨机构转诊）[12]、[13]。这些就诊模式可能反映了患者获得长期护理、诊断资源及及时转诊的机会差异，而这些因素都可能受到社区社会经济背景的影响[14]、[15]。
以往关于脊柱手术社会经济差异的研究主要集中在术后结果、并发症或资源利用方面[16]、[17]。尽管这些分析很重要，但它们未能完全揭示在手术干预前（如诊断、转诊和入院阶段）这些差异的起源。了解这些上游因素是理解社会经济背景如何影响脊柱护理连续性的第一步[18]、[19]。

**2. 方法**
2.1 **研究设计及研究对象**
本研究回顾性地分析了2022年1月1日至2024年12月31日期间在诺斯韦尔大学医院（North Shore University Hospital，一家四级学术转诊中心）接受脊柱后路手术的所有成年患者。研究未设定排除标准，旨在评估社区社会经济贫困与患者临床表现特征之间的关联。
2.2 **社区社会经济贫困的测量**
社区社会经济贫困通过区域贫困指数（ADI）进行评估，该指数基于美国人口普查数据中的收入、教育、就业和住房质量指标。ADI值以全国百分位数排名（1–100）和州级排名（1–10）表示，数值越高表示贫困程度越严重[7]。
2.3 **临床和人口统计变量**
临床和人口统计变量从电子病历中提取，并根据其与脊柱手术相关性的优先级进行筛选。
2.4 **数据处理**
缺失数据进行了描述性统计处理。21%的患者缺少ASA分类信息（2.0%），160%的患者缺少种族信息（15.4%），215%的患者缺少宗教信息（20.7%），83%的患者缺少BMI信息（8.0%）。只有在相关变量完整的情况下才将患者纳入分析；推断分析基于所有相关变量的完整数据。未进行数据插补。
2.5 **统计分析**
使用Shapiro–Wilk检验评估ADI的分布是否呈正态分布，结果发现其非正态分布。
使用非参数方法评估ADI与分类变量之间的关联。多组比较时采用Kruskal–Wallis检验，并通过Benjamini、Krieger和Yekitieli方法（BKY）控制错误发现率（FDR）。两组比较使用Mann–Whitney U检验。连续变量（年龄和BMI）与ADI之间的关联通过Spearman等级相关系数进行评估。
2.6 **伦理考虑**
本研究遵循了机构关于使用受保护健康信息的回顾性研究的政策规定，无需机构审查委员会的监督。

**3. 结果**
3.1 **患者特征**
共有1,038名患者纳入研究。基线人口统计、临床和社会经济特征见表1。最常见的手术原因是退行性疾病（65.8%），其次是肿瘤（19.3%）、创伤（6.6%）和医源性因素（4.9%）。大多数患者通过常规或门诊途径入院（73.3%），21.9%通过急诊科入院，4.6%通过跨机构转诊入院。
3.2 **诊断类别与ADI排名**
全国范围内的ADI排名在不同诊断类别间存在显著差异（p = 0.018），而州级ADI排名无显著差异（p = 0.374）。术后分析显示，因肿瘤病理接受手术的患者具有更高的全国ADI排名（q = 0.028）。
3.3 **其他影响因素**
较高的BMI和女性性别也与较差的ADI排名相关。

**图1.** 两个小提琴图展示了全国（A）和州级（B）ADI排名的分布情况。箱形图中的四分位数范围和中位数分别表示数据的分布范围。区域贫困指数（ADI）按种族、性别、宗教和婚姻状况的分布

变量 子类别 国家ADI排名：中位数（IQR） 国家ADI排名：平均值±标准差
州ADI排名：中位数（IQR） 州ADI排名：平均值±标准差
国家p值，州p值，检验

种族 白人 63 13 (7–20) 16.51 ± 13.90 3.5 (2–5) 3.66 ± 1.88 p < 0.0001***, p < 0.0001***
黑人 135 17 (14–21) 19.81 ± 13.57 4 (4–5) 4.50 ± 1.54 p < 0.0001***
亚裔 91 13 (8–18) 15.02 ± 11.27 4 (2–5) 3.63 ± 1.83 p < 0.0001***
夏威夷原住民/太平洋岛民 51 16 (13–32.5) 21.40 ± 10.71 4 (3.5–6.5) 4.80 ± 1.64 p < 0.0001***
美洲原住民/阿拉斯加原住民 41 10 (5.25–15.5) 10.25 ± 5.38 3 (1.5–3.75) 2.75 ± 1.26 p < 0.0001***
未知/未指定 16 15.5 (10–24.5) 18.91 ± 13.43 4 (3–5) 4.15 ± 1.86 p < 0.0001***

性别 男性 56 14 (8–19) 16.48 ± 13.25 4 (2–5) 3.72 ± 1.77 p = 0.066, p = 0.026*
女性 46 15 (9–23) 18.05 ± 13.97 4 (2–5) 4.00 ± 1.93 p = 0.026*

宗教 基督教 58 15 (10–21) 18.02 ± 13.61 4 (3–5) 4.00 ± 1.79 p < 0.0001***, p < 0.0001***
犹太教 16 10 (5–17) 13.36 ± 11.91 3 (2–5) 3.21 ± 1.87 p < 0.0001***
其他 21 14 (9–22) 18.72 ± 15.26 4 (2–5) 3.97 ± 1.96 p < 0.0001***
伊斯兰教 28 14.5 (8.25–16) 14.43 ± 8.44 4 (2.25–4) 3.61 ± 1.64 p < 0.0001***
印度教 21 14 (7–17) 13.57 ± 8.69 4 (2.5–5) 3.71 ± 1.77 p < 0.0001***
锡克教 69 (4.75–13.25) 9.00 ± 5.44 2.5 (1.75–3.25) 2.50 ± 1.05 p < 0.0001***

婚姻状况 已婚 62 11 (8–19) 16.10 ± 12.93 4 (2–5) 3.67 ± 1.79 p = 0.004**, p = 0.003**, Kruskal-Wallis
单身 21 16 (10–25) 19.67 ± 14.81 4 (3–5.75) 4.23 ± 1.96 p = 0.004**
离婚/分居 95 14 (9–24) 19.37 ± 16.54 4 (2–5) 4.06 ± 2.00 p = 0.004**
寡居 81 14 (9–19) 16.38 ± 10.30 4 (3–5) 3.99 ± 1.65 p = 0.004**
未指定 16 14.5 (11–19.75) 17.31 ± 13.28 4 (2.25–5) 3.69 ± 1.89 p < 0.0001***

国家ADI斯皮尔曼相关系数（95%置信区间） 州ADI斯皮尔曼相关系数（95%置信区间）
国家p值，州p值 BMI 0.105 (0.043 至 0.167) 0.107 (0.044 至 0.169) p = 0.0007***
年龄 ?0.123 (?0.185 至 ?0.061) ?0.080 (?0.143 至 ?0.017) p < 0.0001***, p = 0.010**

缩写：ADI = 区域贫困指数，IQR = 四分位距，Nat p值 = 国家排名区域贫困指数相关p值，St p值 = 州排名区域贫困指数相关p值，
* p < 0.05，** p < 0.01，*** p < 0.001。

种族与区域贫困指数（ADI）的关联在国家和州级别上均存在显著差异（Kruskal-Wallis检验，表3）。婚姻状况也与贫困状况相关，单身和离婚患者的ADI排名高于已婚患者（Kruskal-Wallis检验，p值分别为0.004和0.003）。尽管在国家层面上ADI在性别上没有差异（Mann-Whitney检验，表3），但在州层面上女性患者的贫困程度更高（Mann-Whitney检验，表3）。不同宗教群体的ADI也存在差异（Kruskal-Wallis检验，表3；数据缺失率为20.7%）。较高的BMI与国家和州级别的ADI排名呈正相关（斯皮尔曼相关系数，表3）。患者年龄与社区贫困程度呈负相关，年轻患者更可能居住在 socioeconomically 贫困的社区中（国家ADI：r = ?0.124，95% CI ?0.185 至 ?0.061，p < 0.0001；州ADI：r = ?0.080，95% CI ?0.143 至 0.017，p = 0.010）。

在序数逻辑回归模型中，较高的BMI（OR 1.24，95% CI 1.11 至 1.30，p < 0.001）以及ICD-10分类中的肿瘤性病因（OR 1.74，95% CI 1.30–2.32，p < 0.001）和医源性病因（OR 1.59，95% CI 1.01–2.50，p < 0.044）与较差的国家ADI排名独立相关。尽管未调整的分析未显示显著差异，但男性性别与较好的国家ADI排名独立相关（OR 0.77，95% CI 0.62–0.96，p = 0.020，表4）。

在州级别的ADI模型中，较高的BMI（OR 1.23，95% CI 1.09–1.38，p < 0.001）和女性性别（OR 1.30，95% CI 1.04–1.61，p = 0.018）也与较差的州级别ADI排名独立相关（表5）。

讨论：在这项针对超过1,000名在四级学术中心接受后路脊柱手术的患者的横断面研究中，社区社会经济贫困与临床表现模式有关，包括诊断指征、入院途径和术前临床特征。通过关注表现层面的因素而非术后结果，这项分析揭示了结构和社会经济背景如何影响手术前的脊柱护理可及性。最显著的发现之一是较高的社区贫困程度与肿瘤性脊柱手术指征之间的关联。即使调整了人口统计学和临床因素后，接受肿瘤性疾病手术的患者在国家ADI排名上仍高于接受退行性疾病手术的患者。这可能反映了环境暴露的差异。先前的研究发现，接触各种挥发性有机化合物和2.5微米空气颗粒物较多的地区癌症发病率较高[23]，[24]，[25]，[26]。此外，历史上的歧视（如红线划分）仍与晚期癌症诊断率较高有关[27]。另一个假设或促成因素是较低的社会经济地位与癌症晚期阶段相关，反映了脊柱的转移负担增加[28]。或者，这种关联可能反映了转诊模式，即四级中心不成比例地接收来自社会经济劣势地区的肿瘤性脊柱病例，或者表明来自较低社会经济背景的个体难以获得针对其退行性疾病的手术治疗。虽然无法确定因果关系，但这些结果表明社区社会经济背景可能影响哪些脊柱疾病最终会接受手术治疗。

另一个发现是，在序数模型调整后，医源性ICD-10分类与较高的国家ADI排名相关。这可能反映了合并症（如糖尿病）的累积效应，这些疾病已知与伤口愈合不良有关[29]，[30]。这不是最新的发现，但它与其他研究结果一致，表明我们在应对较低社会经济地位对并发症的影响方面还有很长的路要走[29]，[31]。社区贫困与术前临床特征之间的关联进一步支持了这一解释。较高的体质指数（BMI）与国家和州级别的ADI排名均独立相关；同样，较年轻的年龄也与较高的贫困程度相关。这些发现与更广泛的人口数据一致，表明社会经济劣势与代谢性合并症和疾病早期发病有关，并可能与营养不足有关[32]，[33]。性别也是国家ADI排名的一个预测因素。这种模式表明，在考虑手术结果之前，生理合并症负担和社区贫困之间的关系可能被单变量比较中的混杂因素掩盖了。临床上看，这可能反映了居住在更贫困社区的患者中累积的慢性疾病负担[34]，[35]。

尽管人口统计学特征（如种族、婚姻状况和性别）与社区贫困相关，但这些发现最好理解为情境性的而非因果性的。这些组之间的差异可能反映了纽约地区大型四级转诊中心服务范围内的更广泛的结构、文化和地理不平等[36]。重要的是，调整后的诊断和入院途径关联的持续存在表明，社会经济背景不仅影响个体人口统计特征，还影响表现模式。由于该队列中的患者群体比国家和州平均水平的社会经济状况要好，因此社区逆境的分布值得讨论。这些分布明显偏向右侧，表明即使在相对优越的群体中，ADI衡量的逆境影响仍然显著。其他研究表明，即使是相对的社会劣势也与较差的健康状况相关[37]。包括国家和州级别的ADI排名，为我们的队列提供了重要背景信息：虽然队列的中位数在州级别接近中间十分位数，但在国家级别上相对优越。此外，使用国家级别排名可以提供比州级别数据更详细的分析。

其他研究在脊柱文献中探讨了社会经济差异，主要集中在术后结果、并发症和资源利用上[16]，[17]，[38]，[39]。尽管这些分析很重要，但它们没有捕捉到差异是如何在诊断、转诊和入院阶段产生的。通过描述这些表现层面的差异，本研究为后续分析提供了将社区贫困与手术结果和医疗资源利用联系起来的基础。了解差异在护理连续体中的出现位置对于设计旨在改善脊柱手术护理公平性的针对性干预措施至关重要。

局限性：本研究有几个局限性。首先，其回顾性、单中心设计可能限制了普遍性，特别是考虑到大型都市四级护理中心的独特转诊模式和人口统计构成。其次，区域贫困指数是社区层面的衡量标准，可能无法完全反映个人的社会经济状况。第三，四级脊柱实践中存在转诊偏见，可能影响贫困、诊断类别和入院途径之间的关联。最后，由于本研究旨在关注表现层面的因素，因此未检查术后结果。

结论：在接受后路脊柱手术的患者中，社区社会经济贫困与不同的临床表现模式相关，包括诊断指征和术前临床特征。来自社会经济贫困社区的患者更可能表现为肿瘤性疾病或需要因医源性病理接受手术。这些发现强调了在评估脊柱护理可及性时考虑社区社会经济背景的重要性，并强调了未来研究将表现层面差异与术后结果联系起来的必要性。