综述：由Apophysomyces属真菌引起的肾毛霉菌病：病例报告与文献综述

《Journal of Medical Mycology》：Renal mucormycosis caused by Apophysomyces species: case report and literature review

　　张小倩|卢娟|鲍琼玲|徐开金
中国浙江省杭州市青春路79号，浙江大学医学院第一附属医院，国家传染病临床研究中心，传染病诊断与治疗国家重点实验室，传染病诊断与治疗协同创新中心

【摘要】
引言
毛霉菌病是一种不常见但具有侵袭性且危及生命的真菌感染，通常发生在免疫功能低下的个体中。与大多数毛霉菌属感染不同，Apophysomyces菌经常感染其他方面健康的宿主，这引发了重大的临床关注。其非典型的表现——坏死性筋膜炎，由于临床表现的重叠，常被误诊为细菌感染。

临床病例
本文报告了一例52岁免疫功能正常的男性患者发生Apophysomyces感染的病例，其病情迅速恶化，导致多个器官功能衰竭，最终死亡。所有实验室检测结果，包括血清学检测和来自血液、呼吸道分泌物、尿液及粪便的微生物培养，均无异常。通过宏基因组下一代测序（mNGS）确认了诊断结果，该方法对早期诊断具有重要意义。我们回顾了1994年至2025年间报道的13例病例，发现免疫功能正常的人群中该病的发病率较高。所有病例中，印度患者占多数。PCR、真菌培养和组织病理学检查是主要的诊断方法。13名患者接受了全身抗真菌治疗，其中8名患者接受了手术治疗。7名患者完全康复。

结论
因此，我们的报告强调了Apophysomyces variabilis在中国是一种具有临床重要性的新病原体，指出如果不及时发现并适当治疗，死亡率会显著上升。

1. 引言
Apophysomyces是一种腐生（栖息于土壤中）真菌，主要分布在热带和亚热带地区[1]。这种真菌是一种机会性病原体，几乎只在免疫功能低下或遭受创伤（如烧伤、被土壤污染的开放性伤口）后引发感染[2]。尽管较为罕见，但Apophysomyces感染是致命的，表现为血管侵袭性毛霉菌病，导致组织迅速坏死和全身扩散[2]。即使采用积极的抗真菌治疗和手术清创，死亡率也高达42%[3]。由于临床怀疑不足导致的诊断延迟会进一步恶化病情。

2. 病例报告
一名52岁的健康男性患者因发热、腰痛和少尿症状就诊。患者来自中国东南部的浙江省一个村庄，最近在非洲尼日利亚工作了几个月。他的病史中没有严重的感染、生长障碍、湿疹性病变或慢性肠道问题。他否认有淡水娱乐活动或食用生肉/未经处理的乳制品。一个月前，他的腰部受到撞击但无伤口或出血。在尼日利亚，患者接受了4天的抗生素和地塞米松治疗（排除了疟疾）。随着腰痛和少尿症状加重，患者返回中国并前往我们医院的传染病科就诊。检查发现患者皮肤苍白、发热（37.6°C）和血压149/87 mmHg。实验室检测显示白细胞显著升高（WBC 25.83×10?/L），以中性粒细胞为主（ANC 24.15×10?/L）。此外，procalcitonin（16.8 ng/L）、C反应蛋白（346.13 mg/L）和肌酐（535 μmol/L）水平升高，而HIV抗体检测结果为阴性。肾脏B超检查显示双侧肾脏体积增大，左肾伴有肾积水。入院第二天开始使用美罗培南和奥马西林进行经验性抗菌治疗，但病情持续恶化，需进行血液透析。随后患者发展为脓毒性休克。虽然血液培养结果为阴性，但在入院第三天进行了mNGS分析，结果显示Apophysomyces为优势菌属，占微生物读数的92.4%（2,550个读数）。具体而言，Apophysomyces variabilis的鉴定置信度高达99%（648个读数），从而确定了病因（见图1，补充材料1）。腹部CT扫描显示双侧肾脏体积增大且密度降低，左肾伴有少量渗出，左输尿管和肾盂壁增厚，伴有轻度肾积水。肺部和胸膜腔及心包也有少量渗出（见图2A-C）。痰液培养中检测到真菌孢子，因此诊断为侵袭性毛霉菌病合并肾毛霉菌病。根据初步诊断，调整治疗方案为静脉注射伊沙康唑（前48小时每次200 mg，之后每天200 mg）。然而，肾功能继续恶化，肌酐（868 μmol/L）和钾（6.98 mmol/L）水平升高。心肌酶谱异常升高，心电图显示ST段抬高和T波改变，提示心肌损伤。由于患者被诊断为严重感染和多器官损伤，入院第六天被转入ICU接受重症监护和持续伊沙康唑治疗及持续肾脏替代疗法（CRRT）。进一步腹部CT扫描显示症状加重（见图2D-F：双侧肾动脉阻塞、可能的栓塞、双侧肾静脉未见、双侧肾脏肿胀、双侧肾积水、肾周渗出）。表1显示了整个住院期间白细胞和血清肌酐的变化趋势。

3. 文献回顾
Apophysomyces已被确认为一种不常见但严重的肾毛霉菌病病因。虽然由该菌引起的肾感染较少见，但一旦诊断或治疗延迟，病情通常会迅速进展并导致高死亡率。Apophysomyces引起的肾感染可影响免疫功能正常和免疫功能低下的个体，包括移植患者、糖尿病患者和慢性肾功能不全患者[2,4]。感染可通过多种途径发生，包括受伤后的直接引入、通过血液传播，或在极少数情况下通过受污染的器官移植[2]。虽然创伤是重要诱因，但有些病例无明显易感因素。文献检索共找到20篇相关文章，其中8篇符合纳入标准。包括本案例在内，共记录了13例Apophysomyces引起的肾感染病例。本文总结了这些病例的临床特征、治疗方法及预后情况（见表2）[4][5][6][7][8][9][10][11]。

表2. Apophysomyces引起的肾毛霉菌病患者的临床特征、治疗和预后
| 例数 | 年龄/性别 | 地理位置 | 并发症 | 受伤方式 | 临床特征 | Apophysomyces菌种 | 手术治疗 | 抗真菌治疗 | 预后 |
| ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
| 1 | 135/男 | 印度 | 免疫功能正常 | 无 | 发热、腰痛、血尿、恶心和呕吐 | A. elegans | 肾切除术 | 阿米卡星B | 住院20天后死亡 |
| 2 | 314-32/男 | 印度 | 免疫功能正常 | 无 | 发热、腰痛、脓尿 | A. elegans | 无 | 阿米卡星B、泊沙康唑 | 一人死亡，两人存活 |
| 3 | 310-70/男 | 印度 | 免疫功能正常 | 无 | 发热、腰痛、尿痛和脓尿 | A. elegans | 肾造口术 | 阿米卡星B | 一人死亡，两人存活 |
| 4 | 117/男 | 印度 | 免疫功能正常 | 无 | 发热、腰痛、呕吐和脓尿 | A. elegans | 肾造口术 | 阿米卡星B | 存活 |
| 5 | 117/男 | 印度 | 免疫功能正常 | 无 | 发热、腰痛、血尿和无尿 | A. elegans | 肾造口术 | 阿米卡星B | 存活 |
| 6 | 231/女 | 美国 | 肾移植 | 移植了受感染的肾脏 | 发热、尿量减少和无尿 | A. elegans | 无 | 阿米卡星B脂质复合物 | 一人死亡，一人存活 |
| 7 | 129/男 | 美国 | 车祸 | 发热和腰痛 | A. elegans | 肾造口术 | 阿米卡星B脂质复合物、干扰素-γ和高压氧 | 存活 |
| 8 | 147/女 | 美国 | 感染性腹膜后血肿（K. pneumoniae） | 间歇性恶心和呕吐 | 肾切除术 | 阿米卡星B和泊沙康唑 | 住院37天后死亡 |

大多数病例（n=11，84%）来自印度，仅2例来自美国。这表明该病可能存在地理分布倾向。患者主要为男性（n=10，76%），平均年龄38岁，年龄范围从10岁到70岁。与典型的免疫功能低下相关情况不同，大多数患者（n=9，69%）免疫功能正常。其他报告的并发症包括慢性酒精中毒、肾移植以及车祸后发生的腹膜后血肿。临床表现为发热（91%）和腰痛（83%），几乎所有患者均有这些症状。尿路症状在84%的病例中可见。值得注意的是，多数患者（n=10，76%）未明确受伤方式或感染途径。在我们的回顾中，A. elegans是最常见的菌种（n=12），最近有一例由A. osiformis引起的多菌感染病例，导致死亡。大多数Apophysomyces病例来自印度，其中Apophysys variabilis是最主要的病原体。全球范围内，A. elegans是最广泛分布的菌种[2]。然而，在本案例中，患者感染的是A. variabilis。根据李等人的报告，首例由A. variabilis引起的坏死性筋膜炎发生在一名免疫功能正常的女性患者中，表明该菌种在诊断和治疗延迟时具有较高的致死性[12]。

总体而言，13名患者均接受了全身抗真菌治疗，包括单药或联合用药。阿米卡星B使用最多（84%，n=11），其次是阿米卡星B脂质复合物（15%，n=2）和泊沙康唑（15%，n=2）。手术干预也很常见，包括肾造口术（n=4，30%）或肾切除术（n=2，15%）。总体死亡率为约50%（13名患者中有6人死亡）。未接受手术的两名患者也死亡，但由于样本量较少，无法确定手术的必要性。

4. 讨论
4.1. Apophysomyces
在侵袭性真菌感染中，毛霉菌病是第三大常见机会性疾病，在免疫缺陷和免疫功能正常个体中均表现出较高的发病率和死亡率[13]。血管侵袭是毛霉菌病的关键特征，会导致血栓形成和血管损伤。因此，血液循环受阻不仅会加剧症状，还会降低抗真菌药物的渗透效果[14]。值得注意的是，即使在免疫功能正常的患者中，毛霉菌病也可能在创伤后表现为皮肤或皮下感染[15]。Apophysomyces是毛霉菌目中的一个真菌属，已成为导致免疫功能正常宿主毛霉菌病的重要病原体。在印度，Apophysomyces是仅次于Rhizopus的第二大毛霉菌目病原体[2]，占全球病例的近60%[1]。该属下报道了许多物种，如A. elegans、A. ossiformis、A. trapeziformis、A. variabilis和A. mexicanus。A. elegans的特点是能够水解esculin[3]。由于Apophysomyces偏好在26°C-42°C的温度下生长，其分布主要集中在热带和亚热带地区。这种真菌主要定植于缺氮土壤中，并且在地理上表现出显著的遗传变异[16]。主要的诱发因素是创伤性损伤，尤其是在免疫功能正常的宿主体内。其他诱发条件包括糖尿病、肾功能不全，偶尔还有恶性肿瘤。虽然坏死性筋膜炎是最常见的临床形式，但也有报道指出它会影响颅面区域和其他解剖部位[2,3,12]。Hariprasath等人首次报道了Apophysomyces variabilis NCCPF 102052的基因组，其序列长度为39.38 Mb，包含12,764个预测的蛋白质编码基因。与A. elegans、A. trapeziformis和其他致病性毛霉菌目的比较基因组学研究表明，其可移动元件含量有限，主要是Ty3-gypsy逆转录转座子。这项研究为了解致病性Apophysomyces物种的潜在毒力决定因素提供了线索。细胞壁中存在的独特CAZymes可能为抗真菌药物的开发提供未来机会[17]。

4.2 诊断困难
Apophysomyces感染的临床表现通常包括尽管接受了抗菌治疗但仍持续发热、剧烈的一侧腰部不适、非感染性的尿脓细胞以及放射学异常[12]。这些影像学表现可能显示肾实质灌注不足区、肾周脂肪组织的炎症浸润以及Gerota隔膜的增厚[18]。临床表现和典型的放射学异常可以提示该疾病的存在。然而，识别Apophysomyces感染的挑战在于其临床表现与其他系统侵袭性微生物引起的症状难以区分。确诊需要病理检查和真菌培养，而PCR等分子技术则有助于快速检测病原体[12]。在低收入和中等收入国家，诊断仍依赖于活检样本的培养和病原体的形态学鉴定，但这些真菌往往在标准培养条件下无法产生孢子。2025年英国医学真菌学会的最佳实践建议更新强调了从传统培养方法向非培养检测（如PCR、抗原/抗体检测）的转变，以诊断严重的真菌疾病，并提供了关于扩大高风险人群、优化样本处理和综合抗真菌管理的新的指导[19]。最近开发的一种小鼠单克隆抗体JD4能够特异性地靶向Apophysomyces物种，通过与15 kDa胞外蛋白结合（可通过Western blot和ELISA检测），从而提高资源有限环境下的培养检测灵敏度和特异性[20]。尽管许多中心的应用仍有限，但基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱、核酸扩增检测和宏基因组分析正成为早期诊断毛霉菌病的新工具[21]。然而，尽管有新的分子工具，传统的真菌学方法仍然是诊断毛霉菌病的核心。简单的KOH湿片制备和组织病理学检查各自发挥着独特而互补的作用。KOH湿片制备对于快速、经济的早期检测和分诊至关重要，尤其是在资源有限或疾病负担重的情况下[22]，而活检组织的组织病理学检查则是确认侵袭性疾病、评估损伤程度和确定最终诊断的金标准[23]。早期检测对患者预后至关重要，但临床经验的不足可能会阻碍及时干预[1]。病例死亡率高达42.3%，诊断延迟或抗真菌策略不当与较差的预后相关[2]。

在我们的病例中，该患者通过mNGS被诊断为Apophysomyces感染，mNGS已被越来越多地认为是一种能够在没有先验假设的情况下识别临床样本中多种病原体的全面诊断工具。补充材料概述了我们实验室之前报告的等离子体mNGS检测的程序、参数、质量保证措施和报告标准[24,25]。这项技术能够在相对较短的时间内快速检测潜在病原体，为传染病诊断提供了灵活的解决方案[26]。虽然等离子体mNGS对血液或侵袭性病原体（如曲霉菌、Rhizopus、鹦鹉热衣原体和人类疱疹病毒）更有效[25]，但它也有一些局限性。在低生物量或高宿主DNA样本中，其灵敏度通常会降低。这对于细胞内细菌（如分枝杆菌和军团菌）以及某些真菌和RNA病毒尤其如此，这些病原体在没有优化提取方案或RNA处理程序的情况下经常无法被检测到[27]。此外，环境DNA、试剂污染物和共生菌群的存在可能导致假阳性结果，使得感染与定植难以区分[28]。此外，许多检测到的微生物在临床上并无实际意义，这进一步复杂化了报告的解读，尤其是在涉及多重微生物感染和免疫功能低下的患者中，这些微生物的临床意义往往不明确[29]。最后，高昂的成本、对专业基础设施的要求以及高级生物信息学知识的需求限制了其在少数参考或学术实验室中的应用[30]。

在我们的病例中，血液培养结果为阴性，这可能是由于血液样本中生物量低或该检测方法的灵敏度较低。由于患者的血压低和低氧血症，未能进行组织活检，因此既没有进行尸检也没有进行特定的毛霉菌目PCR检测。在解读mNGS报告时，需要认识到许多真菌属（如毛霉菌目）可引起人类疾病。在血液样本中检测到这些属，尤其是当伴随大量序列读数时，支持存在活动性感染的可能性[31]。然而，mNGS检测到少量毛霉菌目真菌（通常少于10个读数），尤其是来自非无菌部位的，其临床意义尚不确定[31]。在我们的病例中，mNGS检测到648个Apophysomyces variabilis的读数，并且在痰液培养中也检测到了真菌孢子。基于如此高的序列读数，我们得出结论：Apophysomyces variabilis确实是导致该感染的病原体，而不是来自环境的污染物。

4.3 治疗
最佳的临床效果是通过手术干预和抗真菌治疗的结合实现的[32]。不良的临床结果通常与抗真菌药物的错误使用有关[2]。推荐用于治疗Apophysomyces感染的抗真菌药物是两性霉素B和泊沙康唑。先前的研究表明，两性霉素B和泊沙康唑对Apophysomyces具有强大的活性，而伏立康唑和棘孢菌素的效果有限[3]。值得注意的是，两性霉素B与唑类药物的联合治疗显示出临床益处，尽管存在关于这两种药物之间药理拮抗作用的理论担忧，但实际临床疗效达到了56-70%[32]。在两性霉素B禁忌的情况下，泊沙康唑和伊沙康唑仍然是可行的替代选择，单药治疗的死亡率分别为17.2%和24.6%[33]。最近越来越多的证据表明伊沙康唑是一种有前景的抗真菌药物[14,34,35]。由于我们的患者很快发展为肾功能衰竭，我们选择了伊沙康唑而不是两性霉素B作为抗真菌治疗，以避免进一步损害肾脏。遗憾的是，尽管进行了多次清创手术并使用了伊沙康唑治疗，患者的病情仍迅速恶化。我们怀疑患者未能从伊沙康唑中获益，可能的原因如下：患者出现发热和腰痛症状已有19天，感染已经扩散到全身，同时伴有肾脏梗死和败血症休克。延迟的抗真菌治疗未能有效控制这种侵袭性感染。此外，患者未接受肾切除术以移除受感染的肾脏。CT扫描显示两条肾动脉均闭塞，表明肾脏受到严重损伤。考虑到患者的状况，外科医生对其是否能承受肾切除术表示怀疑。因此，我们的患者并未进行肾切除术。

当前的指南建议将坏死组织的手术清创与抗真菌治疗相结合，以优化毛霉菌病的临床结果[32]。现有证据表明，联合手术-药物治疗的死亡率显著低于单独药物治疗（37.6% vs 66.7%），尽管手术相关并发症（如出血和脑脊液漏）仍是一个问题[36]。虽然历史研究表明手术方法在肺毛霉菌病中的生存率显著提高（11% vs 68%），但最新数据显示不同解剖部位的疗效存在差异，鼻-眶-脑毛霉菌病患者的联合治疗生存率为70%，而仅使用抗真菌药物的治疗生存率为61%[37]。

5. 结论
Apophysomyces感染日益被视为一个严重的公共卫生问题，主要是因为临床怀疑不足、诊断困难和治疗选择有限。据我们所知，我们的患者是中国第二例报道的Apophysomyces variabilis感染病例。毛霉菌病病例中观察到的高死亡率可能主要源于临床怀疑不足和感染识别延迟。对于出现进行性坏死性软组织病变且对抗生素治疗无效的免疫功能正常个体，必须将Apophysomyces variabilis感染纳入诊断范围。确诊后，临床医生应立即开始抗真菌治疗，并对受影响组织进行彻底的手术切除。随着Apophysomyces临床分离株的易获得性增加，应进行全面的分子特征分析和生理学研究，以阐明其流行病学模式和致病机制。

**作者贡献**
研究概念和设计：Kaijin Xu
数据采集、分析和解释：Xiaoqian Zhang, Qiongling Bao
手稿起草：Xiaoqian Zhang
重要学术内容的严格审稿：Juan Lu
研究监督：Kaijin Xu

**资助来源**
本研究得到了浙江省自然科学基金（项目编号LQ24H030003、LTGY23H030005）、浙江省基本公共福利研究计划（项目编号LZ24H160005）以及国家重大科技项目“新发和重大传染病防控”（项目编号2025ZD01908100）的支持。

**财务披露**
作者声明本研究未接受任何财务支持。

**数据可用性声明**
由于本研究未创建或分析新的数据，因此不适用数据共享的规定。