对于反应不佳的患者，采用低剂量注射法进行卵巢刺激，使用药物为α-促卵泡激素（Corifollitropin alfa）和鼻用促性腺激素释放激素激动剂（nasal GnRH agonist）

《Journal of Assisted Reproduction and Genetics》：An injection-lite approach to ovarian stimulation in poor responder patients using corifollitropin alfa and nasal GnRH agonist

　　**摘要**

**目的**
科瑞福利促性素α（CFA）与鼻内GnRH激动剂联合使用（CFA flare方案）是否能够在减少注射次数的同时，为卵巢反应不良的患者提供足够的卵巢刺激？

**方法**
20名年龄在31至41岁之间的女性被确定为根据POSEIDON标准可能对卵巢刺激反应不佳的患者，她们正在悉尼皇家妇女医院和城市生育中心的生育与研究中心接受IVF治疗。这些女性被随机分配接受CFA flare方案或CFA拮抗剂方案。在CFA开始后的早期卵泡期，每天测量她们的血清FSH、LH和E2浓度，持续5天。

**结果**
接受CFA flare方案的女性注射次数（4次）显著少于接受CFA拮抗剂方案的女性（11次，p = 0.001）。CFA开始后两天，血清FSH浓度分别为27 IU/L（flare组）和11 IU/L（拮抗剂组，p = 0.022），平均血清E2浓度分别为349 pmol/L（flare组）和157 pmol/L（拮抗剂组，p = 0.039），第七天时分别为3000 pmol/L（flare组）和1850 pmol/L（拮抗剂组）。CFA flare方案在卵泡刺激早期阶段产生了更高的FSH浓度。两组女性的血清E2水平上升幅度相当。CFA flare方案并不逊色于CFA拮抗剂方案，并且由于注射次数较少，可能对患者的负担更小。

**结论**
CFA flare方案是针对“卵巢反应不良”患者的一种新型替代方案。它显著减轻了患者的负担，减少了FSH的注射次数，并且不需要注射GnRH拮抗剂。其卵巢反应与传统的GnRH拮抗剂方案相似，但需要在更大规模的研究中进一步评估。

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**引言**
在仅完成一两个IVF周期后停止治疗的情况很常见。总体而言，25-50%的夫妇在第一个或第二个IVF周期失败时就放弃了治疗[1, 2]，尽管对于许多患者群体来说，累积妊娠率和活产率会持续上升到第五或第六个周期[3]。尽管经济压力在许多情况下是决定停止治疗的原因[4, 5]，但在IVF费用由国家报销的国家，患者仍经常退出治疗[6]。初次卵巢刺激反应不佳或胚胎发育不良可能导致一些患者放弃治疗[7]，但在那些即使坚持治疗也有较高成功妊娠可能性的夫妇中，仍然会出现在一两个周期失败后退出治疗的情况[8]。在一项针对384对夫妇的研究中，17%的夫妇退出了治疗，其中治疗带来的身体或心理负担是最常见的退出原因（28%）。使用温和的治疗策略显著降低了基线焦虑评分，退出率降低了50%以上[9]。传统的卵巢刺激方案需要每天注射FSH（促卵泡激素）和GnRH（促性腺激素释放激素）类似物，这会增加患者的身体和心理压力。因此，使用长效单剂量FSH注射可能有助于改善患者的整体辅助生殖技术（ART）体验[10]。CFA是一种重组FSH（rFSH），由人类绒毛膜促性腺激素（hCG）β亚基的C端肽与FSH β亚基融合而成，并在中国仓鼠卵巢细胞系中转染常见的α亚基[11,12,13]。hCG的C端肽提供了额外的糖基化位点，将分子的半衰期延长至约70小时[12, 14, 15]。因此，单次注射后CFA的临床效果可持续7天，无需像其他所有促性腺激素制剂那样每天注射。

**材料与方法**
本研究于2021年5月至2024年1月在悉尼的两家诊所招募了20名患者。这些患者根据POSEIDON标准被定义为可能的卵巢反应不良患者，属于POSEIDON分类中的第3和第4组。两组患者的卵巢储备都不足，AFC（窦卵泡计数）低于5个，血清AMH浓度低于8.6 pmol/L。其他纳入标准包括年龄在21至42岁之间、BMI在18.0-35.0之间、需要IVF或ICSI（单精子注射）以及计划进行新鲜胚胎移植。

**研究设计**
本研究是一项开放标签的随机对照试验，获得了东南悉尼地方卫生区人类研究伦理委员会的伦理批准，并在澳大利亚新西兰临床试验注册处进行了注册。该研究将新型CFA和GnRH激动剂（CFA flare方案）与传统的CFA和GnRH拮抗剂（拮抗剂方案）进行了比较（见图1）。通过计算机生成系统，11名患者被随机分配到CFA flare组，9名患者被分配到CFA拮抗剂组。两组患者都接受了150 μg的CFA皮下注射。被分配到CFA flare组的女性从周期第2天开始每天两次接受鼻内GnRH激动剂喷雾（每次400 mcg），而被分配到CFA拮抗剂组的女性从CFA开始的第5天起每天接受250 mcg的ganirelix注射。从CFA开始的第7天起，两组患者每天接受250 IU的rFSH补充皮下注射，直到满足rhCG触发剂（250 mcg）的注射条件。当至少有三个卵泡直径达到17毫米或以上时，给予rhCG触发剂。记录了每位患者的总注射次数（CFA、rFSH、rhCG以及CFA拮抗剂组中的ganirelix）。卵子采集后36小时进行卵子取卵。患者在取卵后第5天接受了单个新鲜囊胚的移植。如果有高质量的多余胚胎，会被冷冻保存以备后续使用。两组患者每天两次接受200 mg的阴道孕酮作为黄体支持，直到妊娠测试当天。

**图1**
CFA flare和CFA拮抗剂方案中药物给药的时间线。

**药代动力学评估与分析**
通过比较两种方案的药代动力学特征来评估其有效性。所有患者的基线测试包括年龄、BMI、AFC、血清AMH和POSEIDON分组以及基线FSH水平。从CFA给药当天起，患者每天进行5次连续的血液检测，主要检测指标是血清FSH、黄体生成素（LH）和E2的浓度。FSH、LH和E2的血清浓度使用Roche Cobas e411自动分析仪通过电化学发光免疫测定法进行测量。次要终点包括在触发日直径达到或超过15毫米的卵泡数量、获取的卵母细胞数量、胚胎发育至第3天的情况以及取卵后第5天的囊胚形成情况。

**统计分析**
本试验验证了以下假设：使用CFA的GnRH激动剂“flare”方案所需的药物注射次数少于传统CFA拮抗剂方案，同时证明了“flare”方案在促进卵巢卵泡生长和卵母细胞获取方面的非劣效性。在卵巢刺激期间，每天记录每组患者的总注射次数。统计显著性采用Wilcoxon–Mann–Whitney检验进行评估，显著性标准为p值小于0.05。

为了证明非劣效性，我们研究了CFA flare组和CFA拮抗剂组在刺激初期FSH、LH和E2的药代动力学特征。统计分析使用R Statistics软件完成。比较了两组之间的血清激素浓度及其p值，p值小于0.05被视为具有统计学意义。结果以平均值（最小值-最大值）的形式呈现。为了进行Wilcoxon–Mann–Whitney检验以识别两组之间的差异，还对血清激素浓度进行了对数转换。

**基线结果**
共有20名患者被随机分配并接受治疗（表1）。所有患者在自然月经周期的第2天或第3天接受了150微克的CFA注射。11名患者被分配到CFA flare治疗组，9名患者被分配到CFA拮抗剂治疗组。CFA flare组的平均年龄略高，为36.5岁（范围在33至40岁之间），而CFA拮抗剂组的平均年龄为34.1岁（范围在30至38岁之间）。在CFA flare组中，只有2名患者属于POSEIDON 3组，其余患者属于POSEIDON 4组。CFA拮抗剂组中有5名患者属于POSEIDON 3组，4名患者属于POSEIDON 4组。两组的BMI、血清AMH和基线FSH浓度以及上次IVF周期中获取的卵母细胞数量相当。然而，由于其中一名患者的AFC较高（42），但超声检查未诊断为PCO/PCOS，CFA flare组的基线AFC略高于CFA拮抗剂组（10.1 vs 8.33）。她的前一次刺激周期仅获取了3个卵母细胞，因此符合POSEIDON标准，而本次刺激周期获取了6个卵母细胞。这些差异均未达到统计学显著性。

**注射次数**
CFA flare组接受了CFA、rFSH和rhCG的注射，而CFA拮抗剂组接受了CFA、rFSH、rhCG和ganirelix的注射。平均注射次数分别为4次和11次（p = 0.001）（表2）。

**激素特征**
FSH和E2的血清浓度在CFA flare组第2天的水平显著高于CFA拮抗剂组（FSH：27.3 IU/L vs 11.1 IU/L，p = 0.003；E2：349 pmol/L vs 157 pmol/L，p = 0.006）。CFA刺激期间，FSH的上升最为显著，CFA flare组在第3天的血清FSH浓度达到最高值51 IU/L，随后如预期逐渐下降。CFA拮抗剂组在第4天达到FSH峰值（44 IU/L），之后FSH开始下降（图2）。

**卵泡发育和卵母细胞获取**
两组中直径大于或等于15毫米的卵泡数量（通过取卵前36-72小时的超声测量）相当。然而，CFA拮抗剂组获取的卵母细胞数量更多（5个 vs 2.8个，p < 0.001），尽管两组在第3天和第5天的胚胎数量相似（表3）。

**讨论**
这项开放标签随机对照试验分析了单次CFA注射在IVF中控制性卵巢刺激中的药代动力学。参与者从CFA注射当天开始连续提供每日血液样本，用于检测每天的FSH、LH和E2浓度。本研究的主要结果是两组的总注射次数。CFA flare组在卵巢刺激周期中的注射次数显著较少（4次 vs 11次）。这些发现与另一项比较超短GnRH激动剂方案与GnRH拮抗剂方案的研究结果一致，该研究也报告GnRH激动剂方案的注射次数显著较少（6.63 vs 8.62，p < 0.001）[29]。此外，先前的研究一致表明CFA方案相比每日FSH方案具有优势，因为它们使用的注射次数更少，但IVF结果相似，如获取的卵母细胞数量、活产率和OHSS发生率[30, 31]。如果我们将CFA flare方案与传统的每日FSH注射的GnRH拮抗剂方案进行比较，两组之间的注射次数差异会更大，可能为4次 vs 17次。

IVF周期中断的一个主要原因是心理压力，而频繁注射药物会加剧这种压力[23, 32, 33, 34]。对于因先前ART周期失败而情绪更加紧张的患者来说，这一点尤为重要[35]。此外，ART治疗时间较长可能导致焦虑程度增加[9, 36]。因此，新型的CFA flare方案可能有助于减少卵巢刺激期间的注射次数，为POR患者提供更简单、更直接的方法，减轻他们的心理负担并提高他们对重复治疗周期的接受度。

**结论**
本研究表明，使用CFA的GnRH激动剂方案可以显著减少卵巢刺激期间的注射负担。需要更大规模的研究来评估患者的接受度及临床结果，主要终点应为临床妊娠或活产率。此外，还应在刺激过程中的不同时间点使用结构化问卷评估患者的接受度。我们观察到，在CFA flare组中，FSH和E2的血清浓度呈上升趋势，第2天的检测值显著高于CFA拮抗剂组。这可能是由于GnRH激动剂的“flare”效应和单次CFA剂量共同作用，导致FSH和E2的释放超过阈值，从而促进多个卵泡的早期生长。从第2天开始，CFA flare组的LH血清浓度也显著高于CFA拮抗剂组。CFA flare组中LH的显著升高可能是由于GnRH激动剂对垂体的“flare”效应，如先前研究所示[37]，GnRH激动剂最初释放的LH量比FSH更多。CFA flare组中较高的LH血清浓度可能对卵母细胞和胚胎质量有益，有研究表明高纯度人绝经促性腺激素（HP-hMG）与rFSH用于卵巢刺激时具有这种效果[38, 39]。

大多数被随机分配到CFA拮抗剂组的患者属于POSEIDON 3组，而CFA flare组中只有两名患者属于POSEIDON 3组。因此，如预期，CFA拮抗剂组患者的平均年龄较年轻，从而获取的卵母细胞数量更多。然而，卵母细胞数量的差异并未导致更多胚胎发育到第3天或第5天，两组平均每个组都有一个胚胎发育到第5天。其他研究表明，CFA flare方案能够获取与CFA拮抗剂方案相当或更多的卵母细胞[40, 41]。

**局限性**
本研究未能比较临床妊娠率和活产率这两个最重要的临床结果。如果样本量更大，研究的整体卵巢反应将更加稳定，从而获得更具代表性的结果。本试验未研究患者对CFA flare方案的体验和满意度。仅参与研究的患者属于POSEIDON 3组和4组。POSEIDON 1a、1b、2a和2b组代表了对卵巢刺激药物具有内在抵抗性的POR患者亚群，与我们的研究组（卵巢储备较差的患者）不同。因此，我们无法为更广泛的POR患者群体制定CFA flare方案的推荐建议。此外，我们未测量卵泡后期阶段的血清FSH、LH、E2和孕酮水平，这些因素可能会影响临床妊娠结果。