综述：抑郁症

《The Lancet》：Depression

　　Gin S Malhi | Erica Bell | Anna Stavdal | Chia-Yi Wu | Anne Naylor | Veena Kumari
悉尼大学医学院与健康学院北临床学校Kolling研究所精神病学系，澳大利亚新南威尔士州悉尼

**摘要**
抑郁症是一种常见疾病，影响着世界各地的所有人群。它不分年龄、性别，对年轻人和老年人都会造成影响，因此给全球带来了巨大的负担。虽然新的干预措施和对这种疾病的更深入理解正在出现，但改进现有治疗方法的使用同样重要，这可能是应对抑郁症更有效和高效的策略。因此，我们必须提高抑郁症的诊断水平及其临床管理能力。

**引言**
全球约有2.5亿人患有抑郁症，涵盖了所有年龄段和各行各业的人。1, 2 在本次研讨会上，我们重点讨论成人抑郁症，因为它会导致功能障碍、影响人际关系和工作，并给个人和社会带来巨大代价。3, 4 这种极具污名化的疾病在心理和社会方面的影响深远而广泛。5, 6

**流行病学**
抑郁症的全球患病率存在差异，7 社会经济和文化因素以及污名化起到了重要作用。8 绝对病例数和患病率持续上升，7 女性患病率（2:1）高于男性，且这种性别差异在青春期后保持相对稳定。9, 10 这种差异部分归因于激素和发育变化的差异。9, 11 抑郁症通常在人生的第二个十年开始出现，近40%的抑郁症患者在25岁之前首次发病。2, 12 从本质上讲，抑郁症具有复发性，几乎四分之一的患者在发病后五年内会再次发作，13 一旦复发，再次发作的风险会增加。总体而言，每15个成年人中就有1人患有抑郁症，五分之一的人在一生中会经历抑郁症；1, 2, 14 然而，实际的抑郁症发病率可能更高。

**病程和预后**
在社区环境中，大多数抑郁发作在2-6个月内缓解，并在一年内痊愈，15, 16 但在初级和二级护理环境中，约三分之一到一半的患者病情会持续超过一年，且早期发病的患者更有可能再次发作。10

**病因和机制**
关于抑郁症的前因、发病机制及治疗反应的研究已经确定了可能的致病因素和机制。19 当前的抑郁症概念结合了多种分子、遗传、心理和社会机制，但没有一种理论能够完全解释这种疾病。20 新的神经科学和心理学模型涉及神经网络、20 心血管系统、22 神经内分泌系统以及肠道微生物群。24 此外，压力引起的炎症会在身体和大脑系统中形成所谓的“抑郁疤痕”。24

**当前对抑郁症的理解**
在本次研讨会上，我们基于易感性-应激模型（diathesis-stress model）26, 27, 28, 29, 30 来探讨我们对抑郁症的当前理解，该模型用于指导临床诊断和管理，并帮助患者理解疾病的成因。易感性-应激模型认为抑郁症可能是由压力事件和个人脆弱性共同作用引起的。此外，这一模型为从生物学、心理学和社会决定因素中产生的多种抑郁症相关因素提供了一个有用的框架。8

**抑郁症脆弱性因素**
**生物学和身体健康因素**
*
• 精神疾病家族史
• 情绪障碍
• 物质滥用
• 癫痫
• 智力障碍
• 头部损伤
• 脑震荡
• 创伤性脑损伤

**可改变因素**
• 身体状况
• 心血管疾病（如高血压和心血管疾病）
• 神经系统疾病（如痴呆症和帕金森病）
• 代谢性疾病（如糖尿病和甲状腺功能减退）
• 生活方式
• 不均衡的饮食
• 缺乏或不规律的运动
• 睡眠不足或质量差
• 吸烟及药物和酒精滥用

**心理和心理健康因素**
*
• 个人精神疾病史
• 情绪障碍（如抑郁症和双相情感障碍）
• 物质滥用（如酒精和大麻）
• 心理状态
• 焦虑
• 精神病
• 进食障碍
• 人格特征
• 不安全的依恋关系
• 负面的自我认知
• 对拒绝的敏感
• 消极情绪
• 完美主义
• 悲观主义
• 低韧性
• 不适应的应对策略
• 重复性思维

**社会和经济因素**
*
• 以往的压力事件
• 丧失（如父母、兄弟姐妹或配偶的死亡；经济损失；身份认同的丧失）
• 以往的虐待经历
• 儿童时期的虐待（身体、情感或性虐待）
• 同伴或父母的虐待（言语、身体、性或经济上的）
• 学校中的欺凌
• 同事和上级的骚扰

**诊断**
抑郁症引起的痛苦促使人们寻求帮助，他们可能会先向朋友和家人寻求非正式的帮助，或在网上寻找解决方案，通常在咨询专业人士之前会尝试这些方法。32, 33, 34 由于与精神疾病相关的污名化以及就医困难，这种延迟现象时有发生。因此，患者可能需要数周甚至数月才能得到专业帮助，有时在初次寻求帮助后多年才能得到准确诊断。35, 36 提高抑郁症的认知度和筛查可增加就诊率和治疗率。37, 38 然而，仅依赖筛查工具可能导致漏诊或过度诊断，从而造成误治。33, 39 因此，筛查与临床评估相结合是最优选择，目前越来越多的初级保健机构使用筛查工具来辅助医疗咨询；33, 39 实际上，根据《患者健康问卷-2》的要求，简单地询问过去两周内的两种症状就足以判断是否存在抑郁症（附录第3-4页）。

**诊断抑郁症**
主要的分类系统（ICD-11和《精神疾病诊断与统计手册》[DSM-5-TR]41）为抑郁症提供了标准化诊断。这些描述指的是一个人一生中的整个疾病过程，不应与急性发作的抑郁症状混淆。抑郁症的主要特征是情绪低落和快感缺失（无法从通常令人愉悦的活动中获得快乐）；总体而言，患者必须至少有五种症状在大部分时间出现，并持续至少两周，症状的数量反映了疾病的严重程度并导致功能障碍（图1）。但在做出最终诊断之前，可以先给出一个初步诊断。

**临床实践**
在实际操作中，抑郁症的诊断通常始于临床怀疑，随后通过进一步询问来确认或排除。家族抑郁症史或近期生活事件可以提供额外线索，但受限于咨询时间或疾病的发展阶段，这些信息可能是最初阶段能获得的全部信息。如果怀疑抑郁症，应安排另一次就诊，并要求患者在期间监测自己的情绪、睡眠和活动情况。如果可能的话，应让伴侣、家人和护理人员参与进来，因为他们可以提供佐证信息，他们的参与有助于验证患者的痛苦感受。

**诊断过程**
临床诊断抑郁症包括收集关键症状及其对患者生活的影响，并记录这些症状随时间的变化情况，以了解疾病的进程。患者很少会直接表现为情绪低落或悲伤，而是常抱怨普遍的不适、睡眠障碍、疼痛和疲劳。因此，应将抑郁症作为潜在诊断考虑，并常规询问相关症状（图1）。如果发现抑郁症状，需要评估其严重程度及其造成的功能障碍，这有助于制定诊断和治疗方案（图1）。症状的数量、严重程度及其造成的功能障碍共同决定了抑郁发作的总体严重程度，可以将其分为轻度或重度。这种描述方式有助于根据各种指南（尤其是英国国家健康与护理卓越研究所的指南）42, 43, 44 制定治疗方案。

**注意事项**
有时在临床实践中无法立即做出明确诊断，短期的观察（称为“观察等待”）是有用的。在此期间，可以开始情绪监测（图3），这也有助于诊断和后续治疗效果的跟踪。数字健康技术在这方面特别有用，因为它们向患者表明采取了积极的治疗措施。接受抑郁症诊断并开始治疗本身可能会带来压力，开始抗抑郁治疗有时会增加自伤的风险（图4）。因此，应从一开始就向患者充分解释诊断结果和治疗方案，同时讨论可能的预后和潜在的不良反应。

**结论**
抑郁症的诊断需要以患者为中心的方法。全科医生（GP）适合采用这种方法，因为他们能够在医患关系中提供全面的护理。45 制定抑郁症治疗方案需要整合生物心理社会信息和患者背景信息，而全科医生对此非常熟悉。这种熟悉度使他们能够区分暂时性危机和临床抑郁症，并决定采取何种治疗路径及何时转诊给专科医生。46 这一过程有时被称为“观察等待”，因为它需要时间并涉及仔细评估。在此期间，可以收集额外信息并排除贫血和甲状腺功能减退等医学原因；这种方法也有助于增加患者痛苦的可信度。因此，“观察等待”实际上是一个主动的过程，旨在确保有足够的时间做出准确诊断并确定适当的治疗方案。然而，在严重抑郁或自杀风险等紧急情况下，“观察等待”并不总是合适的，这时需要立即采取实际措施来保护患者安全。47

**监测情绪**
一旦医疗专业人员考虑抑郁症，患者应记录自己的临床症状、睡眠和身体活动情况。要求患者自我监测有助于他们和医疗专业人员了解症状的本质，并提供长期的数据记录，减少对患者长期记忆的依赖。48, 49 在治疗过程中，监测症状也有助于评估治疗效果。数字健康技术（如智能手机用于健康监测或提供指导）可以帮助进行情绪监测。50 这些技术还包括消息传递、数字表型分析、可穿戴设备（如活动追踪器）以及远程医疗和视频会议的应用。51 数字健康技术用于提供心理教育、提醒、情绪监测和心理干预。52

**自杀念头和自杀风险**
自杀念头常出现在抑郁症背景下，这既是一种疾病症状（图1），也可能引起担忧。关于自杀的念头通常源于对自我、人际关系和生活状况的负面思考。消极思维和情绪（如内疚感）会加剧无助感，导致绝望感，进而引发结束生命的念头，尤其是为了避免持续的心理痛苦。53 因此，在评估抑郁症患者时，询问自杀或自伤念头非常重要。在评估自杀风险时，需详细了解其性质（频率、持续时间和内容），以及自杀意念的形成过程（个体的信念和计划）。理想情况下，评估自杀风险时应考虑历史因素（如之前的自杀尝试）、近期遇到的困难以及可获得的资源（如家庭支持）。如果对某人的安全有严重担忧或存在持续的自伤风险，应将其转介给专业机构或紧急服务部门，必要时可能需要住院治疗。下载：下载高分辨率图片（427KB）下载：下载全尺寸图片

图1. 抑郁症的诊断
抑郁症的诊断包括三个部分：（1）识别构成抑郁发作的症状；（2）确定这些症状的严重程度及其造成的功能损害；（3）记录这些症状在发作期间以及整个病程中的变化情况。抑郁发作通常持续数周，如果不进行治疗，可能会持续数月。症状缓解后可能会再次出现（复发），即使如此，长期抑郁发作的风险仍然存在。数据来源：英国国家健康与护理卓越研究所。

管理抑郁症
在明确了抑郁症状的特点和严重程度后，可以制定治疗计划。首先，应根据实际限制（如治疗的可获得性、便利性和成本）来考虑患者的治疗经历和偏好。尽可能选择基于证据的治疗方案，并结合患者的年龄、性别和个人情况。治疗的首要目标是缓解痛苦并实现症状缓解；症状消退后，重点应转向预防复发。成功治疗抑郁症通常需要多种干预措施的综合应用，这些措施可以同时进行或依次实施；应尽可能采用多方面的策略，并选择能够长期维持效果的干预方法。还需要考虑治疗的环境和执行者，如果需要专家（如精神科医生或心理学家）的帮助，则应在治疗初期就进行转诊和安排。

治疗过程中，应持续重新评估患者的临床症状并相应调整治疗方案。实际上，这涉及在每次就诊时确认诊断并评估治疗效果，尤其是在调整治疗方案时。同时存在的压力因素可能会加重抑郁症状，了解患者的支持网络及其责任（如工作或照顾他人）非常重要。仔细监测也很重要，因为共病精神疾病（如物质滥用或焦虑症）很常见，可能会使治疗复杂化；此外，抑郁发作也可能是双相情感障碍的早期表现，只有在躁狂症状出现后才能明确诊断。

大多数抑郁症病例可以通过四种互补的治疗策略成功治疗：心理教育、生活方式调整、心理干预和药物治疗。第五种方法是物理治疗（如电休克疗法和其他神经调节剂），主要用于治疗对其他治疗方法无反应的严重抑郁症或需要住院治疗的病例。但由于物理治疗使用频率较低，本文不再详细讨论。相比之下，心理教育是抑郁症管理的重要组成部分，应从治疗开始就进行。

心理教育
心理教育通常以非结构化或正式的方式向患者及其护理者提供关于疾病及其管理的知识和指导。虽然关于心理教育在预防和治疗临床抑郁症方面的证据有限，但它已被证明对慢性病患者有益。心理教育还能帮助患者接受自己患有慢性疾病的现实，并增强医患沟通和治疗的依从性。因此，每当有机会时，临床医生都应向患者普及抑郁症的可能原因、临床症状、治疗方法及预后信息。

生活方式调整
研究表明，健康的生活方式因素（如饮食、锻炼和睡眠）和危险的生活方式习惯（如吸烟、饮酒和药物滥用）在抑郁症中起着重要作用。因此，除了可改变的健康生活方式因素外，还应关注与抑郁症相关的危险习惯（尤其是吸烟和饮酒，尽管改变这些习惯较为困难）。大多数国家允许吸烟和饮酒，因此它们是最常见的危险生活习惯，相关研究和文献也较多。

酒精滥用
酒精滥用与抑郁症之间存在直接和间接关联，因为酒精具有镇静作用，成瘾者会通过饮酒来暂时缓解压力。在酒精滥用背景下管理抑郁症较为复杂，通常需要专业服务。通常需要先解决酒精滥用问题才能治疗抑郁症，因为减少酒精摄入通常能减轻抑郁症状，而在抑郁症治疗早期采取相应措施（如心理干预）可以提高治疗效果。

吸烟
吸烟与心脏病、癌症和代谢紊乱有关，尽管尼古丁最初具有抗焦虑作用，但这种习惯对健康并无益处。随着反复使用，抗焦虑效果会减弱，取而代之的是尼古丁依赖。这种逐渐形成的习惯在青少年和年轻人中尤为普遍。与“戒烟会增加焦虑和抑郁”的误解相反，戒烟者通常会在随后几个月内感受到症状改善。

健康生活方式因素
均衡饮食、定期锻炼和充足睡眠可以预防或延缓抑郁症的发生。饮食、锻炼和睡眠相互关联，其中一个因素的变化会影响其他两个因素。每个因素都包含生物学和心理学因素，其失衡可能导致抑郁症或加重现有症状。

锻炼
国际指南推荐通过锻炼来治疗轻度抑郁症症状、改善睡眠质量和认知功能。多项对照研究显示，锻炼具有显著疗效。不同类型的锻炼对不同年龄和性别的效果有所不同，例如有氧运动、步行和慢跑与认知行为疗法（CBT）的效果相当，且证据充分，表明它们比选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）更有效。此外，虽然一般锻炼没有明确的年龄或性别差异，但力量训练对年轻人和女性更为有益。某些锻炼之所以有效，可能还与其他因素（如社交互动和技能提升）有关。结构化的锻炼（如固定时间和频率）以及结合心理干预和药物治疗（如SSRIs）能产生更好的效果，且这种益处可持续到老年。

饮食
越来越多的研究关注饮食调整对抑郁症的治疗和预防作用，呼吁临床医生了解不同饮食类型的潜在益处并参与饮食改变。虽然饮食与抑郁症之间的关联不如糖尿病等其他疾病那么直接，但肠道微生物、应激激素和脑神经营养因子确实会影响免疫系统、炎症反应和下丘脑-垂体轴。目前尚未确定具体哪些饮食因素会导致抑郁症，但某些饮食方式似乎有助于预防抑郁症，可能通过减少炎症实现。最新研究表明，地中海饮食对情绪有显著益处，并能降低抑郁症风险。

睡眠
抑郁症患者常出现睡眠障碍，表现为入睡困难或早醒，导致睡眠时间缩短和睡眠质量下降。多种睡眠干预措施通过不同机制发挥作用。这些睡眠问题可以通过药物治疗来解决，但最初最好采用非药物干预措施进行管理。100, 101首先，通过改变生活习惯、增加锻炼和改善饮食来建立良好的睡眠卫生习惯是非常重要的。102 认知行为疗法（CBT）通过处理焦虑和负面认知，是改善睡眠最有效的策略，100, 101, 103尽管锻炼也有益处，尤其是与其他干预措施结合使用时。101, 104 光疗通过视交叉上核起作用，105, 106也可能对提高主观睡眠质量有帮助，107但其效果在结合抗抑郁药使用时更为显著，尤其是在季节性抑郁症中。105, 108其他心理策略（如正念和身体扫描等冥想技巧）和物理干预（如低温浴和针灸）似乎没有害处，但它们似乎也没有特别大的益处。104因此，尽管有多种不需要药物就能改善睡眠的方法，但目前只有CBT和锻炼有强有力的证据支持其有效性，99, 100而对于患有季节性抑郁症或睡眠相位显著偏移的抑郁症患者，光疗可能提供一些适度的益处。105, 106如果非药物方法对睡眠障碍无效，则可以考虑使用药物治疗（见图6；图2C）。

图6 睡眠药物治疗
苯二氮卓类及相关药物在短期内（<4周）可以作为有效的镇静剂，但用于治疗抑郁症的睡眠调节效果尚不明确，而且无论是作为单药治疗还是作为抗抑郁药的辅助治疗，其长期效果并不明显。因此，这些药物应谨慎开具，并且只应在有限的时间内使用，之后应逐渐减少剂量并停药。109 三环类抗抑郁药长期以来一直被用于帮助睡眠和治疗抑郁症，110最近，具有镇静作用的精神药物（如喹硫平）也被出于类似原因开具，110, 111因为它们有助于缓解初始的失眠和短期的焦虑。112然而，这些药物的副作用限制了它们的长期益处。其他用于改善睡眠的药物（如褪黑素和食欲素）似乎能够恢复正常睡眠周期，但在抑郁症中的具体效果尚未得到证实。113, 114, 115, 116值得注意的是，褪黑素补充剂仅在较高剂量和治疗后12周才显示出显著效果，114而食欲素拮抗剂在治疗抑郁症方面并未显示出一致的有效性。113

心理干预
大多数患者更倾向于使用心理干预来治疗抑郁症；心理治疗方法本身就能建立一种治疗关系，从而提高治疗满意度和依从性。117这种治疗关系在将心理干预与其他治疗方法结合使用时起着重要作用，实际上，尽管心理干预本身具有独立的效果，但联合治疗比单独治疗更有效。25, 118, 119在选择心理方法时，应考虑患者的心理症状、抑郁症的严重程度以及可能影响治疗反应的个体特征。120, 121常见的心理干预目标包括负面认知和人际问题（见附录第8-11页）。关于严重程度，将抑郁症分为轻度或重度是有用的（见图1），25但更细致的分级并不会进一步指导治疗选择。

心理干预的有效性
CBT、人际疗法、行为激活疗法、问题解决疗法、基于正念的疗法以及短期心理动力学疗法都对抑郁症患者有益。25, 122其中，CBT是研究最充分且应用最广泛的，123尽管某些特定疗法可能针对特定的心理目标，但目前没有足够的证据表明不同方法之间存在显著的效果差异。25, 122, 124, 125之所以难以区分这些疗法的有效性，是因为它们都包含一些共同的要素。126它们对抑郁症状的影响也被认为是由共同的认知机制介导的（例如，CBT和人际疗法都能改变功能失调的态度）。然而，某些特定疗法的机制也可能起作用（例如，接受与承诺疗法可以改变体验性回避，而CBT或人际疗法则不会）。127, 128因此，这些干预措施所涉及的神经机制似乎有重叠（例如，自上而下的调节可以减少功能失调的思维过程），129而某些网络似乎是特定于某种疗法的。因此，在实践中根据具体情况调整心理干预措施是有用的，同时针对特定症状可以使治疗更有结构性和意义。

除了急性治疗的好处外，大量证据表明心理干预在预防复发方面也有效，130, 131持续的参与有助于防止未来的抑郁发作并实现及时干预。132此外，心理干预也被证明对部分缓解的患者有效，可以减少残留症状并降低复发风险，适用于各种患者特征和治疗方法。133无论病情严重程度如何（见图1），无论是在一对一还是团体环境中进行心理治疗，以及与药物联合使用时，都比常规治疗更有效。25在社区护理中，常规治疗可能包括心理教育或抗抑郁药，或两者结合。然而，根据研究观察到的效果大小，对于轻度抑郁症，CBT和行为激活疗法在团体环境中比一对一治疗更能减少症状；而对于重度抑郁症，一对一治疗比团体治疗更有效。25尽管如此，面对面的个体治疗仍被视为心理干预的金标准，但由于全球许多地方CBT的可用性有限且成本高昂，实际应用中难以实现。因此，团体和基于互联网的治疗等替代方式和手段变得流行，在许多情况下，这些更具成本效益和可及性的选择同样有效。25, 44, 134, 135事实上，与长期药物治疗相比，CBT的疗效更为明显。136

数字健康技术用于心理干预
近年来，数字健康技术的使用有所增加，因为它们可以独立使用，无需依赖他人的支持（即可以自我指导或接受指导）。137在指导性程序中，指导者可能具备临床专业知识，有助于促进参与，这种指导可以实时进行（同步；在个体使用数字健康技术时）或事后进行（异步）。总体而言，指导性的数字健康技术比自我指导的技术更有效，137, 138互联网CBT（i-CBT）在指导下会产生显著的效果，139并且效果可持续超过12个月。140对于轻度抑郁症，i-CBT比常规治疗或等待名单更有益，141有证据表明文本形式的CBT也是一种有效选择。142对于重度抑郁症，指导性的i-CBT似乎比非指导性的i-CBT更能减少症状。141值得注意的是，对于轻度抑郁症，指导性和非指导性的i-CBT之间没有显著差异。141因此，建议将i-CBT作为轻度抑郁症的一线单药治疗，而对于重度抑郁症则建议作为辅助治疗，42, 141其中指导性治疗更适合重度抑郁症。然而，无论抑郁症的严重程度如何，i-CBT的可扩展性和低资源需求使其适用于有或没有指导和支持的情况，特别是在需求高和等待时间长的环境中，143或者在难以获得门诊服务的情况下。144此外，i-CBT在患者满意度方面表现良好，并取得了良好的临床结果，145尽管由于将临床试验结果推广到一般人群的挑战，这些结果的现实有效性难以确定。145, 146尽管i-CBT受到了广泛关注，但其他基于互联网的心理干预措施尚未得到充分研究，未来的研究可能会发现这些干预措施也可以通过数字健康技术有效实施。147例如，类似于i-CBT，指导性的互联网行为激活疗法在治疗轻度抑郁症方面有效且优于常规治疗和心理教育，并且与其他行为疗法和正念疗法相当，也可以作为辅助治疗使用。148

心理管理策略
应采用系统的方法进行心理干预。对于轻度抑郁症，可以开具特定的心理治疗以及非指导性咨询和支持性治疗，在许多情况下，提供团体形式的心理治疗可能就足够了。149相比之下，对于重度抑郁症，应选择强度更高的个体化疗法，以针对患者的具体症状特征（见表1）。151, 152除了公认的心理干预措施（如CBT和人际疗法）之外，131非特定的、非指导性的心理策略和支持性疗法（如缓解压力的咨询）也可能对处于缓解期的患者有益。153

表1. 抑郁症的主要心理干预措施
- 认知行为疗法：识别、挑战并中断负面认知
- 行为疗法，包括行为激活：增加参与带来愉悦感和成就感的活动
- 人际疗法：改善无益的关系模式或情境
- 心理动力学疗法：探索无意识的动机和未解决的冲突及其对情绪、认知和行为的影响
- 问题解决疗法：识别问题并开发成功应对策略和技能
- 模式聚焦疗法：改变长期持有的自我挫败性思维模式和信念
- 元认知疗法：减少持续性思维过程和元认知（如担忧、反复思考和思维失控）
- 接受与承诺疗法：接受不理想的生活经历和困难，并发展适应这些情况的心理灵活性
- 辩证行为疗法：培养正念、痛苦耐受性、人际效能和适应性情绪调节
- 合理情绪行为疗法：用理性信念取代非理性信念以减少痛苦并提高功能
- 基于正念的疗法，包括认知疗法：增强对感受、思想和情境的意识，以减少自动反应
- 积极心理疗法：增加积极情绪、参与度和个人优势
- 咨询或非指导性支持（非手册化方法）：通过倾听和共情帮助人们找到自己的解决方案

关于抑郁症的心理干预措施的概述，突出了它们的核心要素。25, 150有关更多信息，包括每种疗法的详细定义和具体示例以及支持这些干预的证据，请参阅附录（第8-11页）。

抗抑郁药
有超过30种不同的抗抑郁药可用于治疗抑郁症。它们通常由医生开具，其可用性因地区和医疗系统的不同而异。随着20世纪三环类抗抑郁药的退潮，154SSRIs现在成为最广泛用于治疗抑郁症的抗抑郁药，155, 156, 157这种向新型药物的转变伴随着抗抑郁药处方的增加，使得抑郁症的管理成本更高。159开具抗抑郁药需要仔细考虑多个因素，首先患者是否愿意服药，160以及他们如何应对可能出现的副作用，因为耐受性会影响整个治疗过程中的药物依从性（见附录第7页）。160, 161因此，特别是在开始抗抑郁药治疗时，应在已建立的治疗关系中进行，并可能需要精神科医生的参与。重要的是，在开始抗抑郁药治疗时可能会出现短暂的副作用，如头痛、恶心或胃肠道问题（见图3），这些症状通常会在一周内消失。然而，如果这些症状持续存在、严重或伴有其他副作用，则需要重新评估治疗，考虑是否停药或更换药物。

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图3. 抑郁症的药物治疗框架
(A) 治疗过程：抑郁症的治疗分为三个阶段：急性期、持续期和维持期。这些阶段以缓解和康复为分界。开始用药时，应讨论潜在的急性和慢性副作用。停药时，停药可能导致ADS162和复发或再发（见表2；图2）。164如果停药后症状复发且排除了ADS，可能需要继续治疗并重新用药。
(B) 持续治疗的策略：从开始用药开始，然后根据需要优化、组合或更换药物。总体上有两种方法——单药治疗或联合治疗。单药治疗更简单，更容易确定哪种药物负责治疗效果或副作用。仅开具一种药物还可以减少副作用。如果效果不完全，则可以考虑联合治疗：可以使用多种策略来增强对AD1的部分反应，例如添加锂盐或非典型抗精神病药（如喹硫平或阿立哌唑），165, 166或添加另一种抗抑郁药（例如，将米塔扎平与文拉法辛结合使用）。联合疗法仅在AD1产生合理的部分反应时才被推荐使用。44 在实际临床实践中，大多数临床医生倾向于更换另一种抗抑郁药，这样有利于保持单一疗法。56 此外，更换抗抑郁药的模式差异很大，但在三次更换抗抑郁药的过程中，总体趋势似乎是从SSRIs转向其他药物，如米塔扎平、SNRIs和三环类药物。尽管在连续的试验中SSRIs的整体使用量有所下降，但它们仍然是最受欢迎的选择。相比之下，米塔扎平的使用量似乎保持稳定，而SNRIs和三环类药物的使用量逐渐增加。167 在更换抗抑郁药时，建议在同一类药物内进行更换，因为其他类别的抗抑郁药耐受性较差。然而，如果是因为无效而更换，则尝试完全不同的分子（具有不同作用机制的药物）可能更有优势。168 STAR*D研究169 是一项针对4000多名抑郁症患者的前瞻性试验，报告称经过最多四次抗抑郁药治疗后，累积缓解率为67%，尽管最近的一项重新分析认为这一比率应为35%。170 无论如何，仍有大量患者对抗抑郁药治疗没有反应，这突显了需要结合抗抑郁药治疗、心理干预和基础生活方式调整的多方面方法。AD1=抗抑郁药1；AD2=抗抑郁药2；ADx=抗抑郁药x；ADS=急性停药综合征；SNRIs=5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRIs=选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

抗抑郁药的选择受到多种因素的影响，171 但选择抗抑郁药应基于患者特征、疾病特征、治疗的可及性及其药理特性，以及用药史和是否存在共病情况。患者特征如年龄和性别很重要，因为个体间在抗抑郁药的分布和代谢方面存在生物学差异，172, 173 这些差异在决定临床反应和不良反应的发生中起着关键作用（表3）。此外，还需要考虑定义患者抑郁症的特征，如症状谱和疾病严重程度。在实际操作中，通常需要权衡治疗的益处与潜在成本，并考虑患者的偏好来决定哪些抗抑郁药适合。另一个重要考虑因素是治疗环境（例如医院、专科门诊中心、初级保健机构或社区），因为这会影响治疗的监测能力。然而，所有这些重要因素只有在有药物可用且易于获取的情况下才具有相关性。

表3. 基于临床特征的抑郁症药物治疗

**首选抗抑郁药**
- **人口统计学特征**：
- **青少年**：氟西汀或艾司西酞普兰174, 175
- **老年人**：曲唑酮176

**临床因素**：
- **症状**：
- **焦虑**：SNRIs或SSRIs
- **认知障碍（如学习、记忆和决策）**：度洛西汀或沃替西汀
- **睡眠障碍（如失眠）**：阿戈美拉汀或米塔扎平
- **疲劳**：安非他酮
- **疼痛**：度洛西汀或三环类药物
- **忧郁症（如精神运动迟缓和昼夜情绪波动）**：三环类药物
- **精神病性症状（如情绪一致性的妄想）**：除了抗抑郁药外还需使用抗精神病药物
- **非典型症状（如睡眠增加和食欲增加）**：单胺氧化酶抑制剂
- **体重减轻或厌食**：米塔扎平179

**生活方式因素**：
- **物质使用**：
- **烟草依赖**：安非他酮
- **阿片类药物依赖**：多塞平

除了两大主要类别（三环类药物和SSRIs）外，还有一些具有比SSRIs更广泛的单胺能作用机制但比三环类药物更好的耐受性的药物，还有一些被认为通过不同（即非单胺能）途径起作用的药物。这些额外的特性被认为使抗抑郁药适用于不同的临床情况。25, 44, 171 然而，没有证据支持根据临床特征来区分疗效的差异，实际上，管理决策应基于耐受性和安全性以及疗效。尽管如此，由于某些药物的特性，它们可能有额外的用途，有时看似不良的抗抑郁效果可能是可取的。例如，镇静作用和体重增加对于失眠患者和因抑郁而体重过轻的患者可能是有益的。许多抗抑郁药还具有抗焦虑作用（如SSRIs），尽管在初次使用时可能会加重焦虑。

*关于青少年抗抑郁药处方的建议，请参见第7面板。*

除了知道某种特定抗抑郁药是否有效外，其具体的疗效并不是决定治疗选择的重要因素。这是因为与安慰剂相比，大多数抗抑郁药的疗效相当。42, 180 这种同质效应的原因尚不完全清楚，可能是由于抗抑郁药的作用机制在细胞内和功能上（例如在神经网络中）趋于一致。此外，在实际的家庭护理环境中，抗抑郁药只能达到中等至较高的疗效，并且耐受性和接受度适中至高。181 因此，无论严重程度和环境如何，SSRIs都是最常用的首选药物，155 而其他抗抑郁药的处方模式则有所不同。156, 171 这是因为SSRIs通常比大多数其他抗抑郁药更易耐受且更安全，尤其是较老的药物（附录p 7）。155, 156, 182

在最近的临床指南中，关于抗抑郁药选择的建议基于抑郁症的严重程度（根据英国国家健康与护理卓越研究所的指南分为轻度或重度），25 或临床因素（如疗效和耐受性，例如澳大利亚和新西兰皇家精神病学院的指南），44 并将药物选项分为一线、二线和三线（例如加拿大情绪和焦虑治疗网络）。42 然而，严重程度的分级并不总是有信息量的，180 临床症状分析可能无法有效指导治疗选择。183 此外，许多同时发布的抑郁症管理指南提倡不同的方法，并将不同的抗抑郁药列为首选疗法，这表明没有证据明确支持任何一种策略的优越性，在临床实践中，或许考虑生活方式、心理和药理方面的因素是合适的（图1）。

**急性治疗：开始抗抑郁药治疗**
抑郁症的药物治疗包括三个阶段（急性期、持续期和维持期），这些阶段之间由缓解期和恢复期分隔。因此，持续期和维持期指的是长期治疗，包括抗抑郁药的停药过程。开始使用抗抑郁药时，应从推荐剂量的三分之一到一半开始，然后在一到两周内逐渐增加剂量，以减少不良反应的可能性。55 这是因为如果出现不良反应，患者可能会停止服药，而抗抑郁药通常需要几周时间才能产生明显的临床改善。因此，在开始使用抗抑郁药或调整剂量时，必须坦诚地讨论可能的结果和涉及的风险，并进行定期随访和监测。44 此外，患者应意识到可能需要尝试多种抗抑郁药才能获得满意且持久的反应；有许多不同的抗抑郁药可供选择，每种药物都有独特的药理作用和耐受性特征；在大多数情况下，抑郁症可以通过治疗得到缓解。184 然而，知道哪种抗抑郁药有效在很大程度上取决于试验结果，因为在社区环境中，仅根据基线特征进行预测的准确性有限。185 因此，基于测量的护理（例如情绪监测）和系统的结果评估很重要，因为对治疗的早期反应是预测最终结果的有用临床指标。186 在对抗抑郁药反应不佳的患者中，如果采用替代策略（如更换另一种抗抑郁药、添加另一种药物或添加或转换为心理干预），35-67%的患者最终可能会有所改善。169, 170

在抑郁症的管理中，开始治疗前后的最初几周是自杀的高风险期，尽管抗抑郁药通常可以减少自杀念头，但一小部分患者，尤其是年轻人，在开始抗抑郁药治疗时可能会出现自杀念头的增加（第7面板）。10, 50

**自杀风险与抗抑郁药**
青少年和年轻人的自杀风险（自杀念头或行为）较高。因此，在美国，许多抗抑郁药带有美国食品药品监督管理局的黑色框警告。在英国，药品和医疗产品监管局的安全警告指出，25岁以下的人使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂会导致自杀行为增加，且某些抗抑郁药的风险超过了其益处。因此，不应在这个年龄段的患者中使用这些抗抑郁药。因此，建议对接受抗抑郁药治疗的患者进行常规自杀监测，特别是在开始新药物后的最初4周左右，以及在停止治疗之后，这一信息也应包含在任何提供的心理教育中。20, 51

**持续期和维持期：长期治疗**
用于急性抑郁发作的药物治疗很可能会延续到维持治疗中，因此许多相同的考虑因素（如耐受性和抗抑郁药反应）在整个长期治疗过程中仍然适用（图3）。187 为了确保预防复发，持续期和维持期治疗应至少持续6-9个月，理想情况下为一年。55, 151 一旦患者完全康复，应逐渐减少抗抑郁药剂量——缓慢减量并伴有结构化的心理支持。188 然而，停止抗抑郁药治疗并不简单，需要仔细规划和密切监测，特别是因为三分之一的患者会在停药后出现停药症状，189 而在30个病例中可能有1例症状严重（图3；第8面板；表2）。190

**抗抑郁药停药综合征**
- **症状**：
- 主要为轻微、可逆、非特异性和身体性质的
- 高峰期：停药后36-96小时
- 在停药后1周内迅速出现（3-5天）
- 通常在2周内自行缓解，但根据半衰期可能需要更长时间（长达6周）
- 如果重新开始用药，则症状可能消失

**个别抗抑郁药的风险**：
- **非常高风险**：苯乙肼和曲萘丙林
- **高风险**：三环类抗抑郁药、文拉法辛、去甲文拉法辛和帕罗西汀
- **中等风险**：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、度洛西汀和沃替西汀
- **低风险**：氟西汀和米氮平
- **不明确或未知**：米塔扎平和安非他酮

**不同人群中的抗抑郁药无反应和治疗**
青少年和老年人的抑郁症管理，10, 191, 192 以及围产期抑郁症的管理需求42, 193，194 和在身体疾病背景下发生的抑郁症，195 需要额外的考虑，这些超出了本研讨会的范围。在许多情况下，治疗效果较差，这是抑郁症普遍存在的问题，17, 196 并且正在研究治疗抵抗性抑郁症的概念。197, 198, 199, 200 在每种临床情况下，抑郁症的诊断和管理必须根据特定人群的需求进行定制。201, 202

除了本研讨会讨论的既定治疗方法和主流管理策略外，还有许多新的补充和创新的抑郁症治疗方法正在研究中，初步结果看起来很有希望，尽管迄今为止这些干预措施的证据尚不充分。然而，这些新疗法的详细讨论超出了本研讨会的范围，特别是因为许多方法的可获得性有限。由于患者可能会询问这些干预措施，它们的潜在用途在第9面板中进行了总结，更多信息见附录（第12-13页）。

**补充治疗和新兴疗法**
补充治疗包括草药化合物和营养补充剂。大多数补充治疗的治疗剂量范围不一致，且缺乏足够的证据，这与抗抑郁药和心理干预措施的情况相似，因此它们仅推荐用于治疗较轻的抑郁症，但也可以辅助治疗较重的抑郁症。草药化合物包括圣约翰草、藏红花、薰衣草和玫瑰根。其中，只有圣约翰草在较轻的抑郁症中显示出疗效的证据。因此，它们在加拿大情绪和焦虑治疗网络的指南中被定位为三线治疗方法。同样，营养补充剂（来自天然来源的未受监管物质），包括膳食补充剂和食品添加剂如欧米伽-3脂肪酸和去氢表雄酮，也被视为抑郁症的二线或三线治疗方法。

近年来，由于对现有治疗方法日益感到失望，人们重新燃起了开发新型抑郁症治疗方法的兴趣。几乎三分之一的抑郁症患者对至少两种现有的抗抑郁药物反应不佳，这些患者被称为治疗抵抗性患者。由于大多数抗抑郁药物作用于单胺能通路，因此人们一直在寻找其他作用机制，通常还希望这些机制能产生更直接的效果。

**氯胺酮和艾司氯胺酮**
氯胺酮是一种已知的 dissociative 麻醉剂，在低于麻醉剂剂量时具有精神活性。通过与谷氨酸受体的结合，氯胺酮及其 S-对映体（艾司氯胺酮）可以减轻抑郁症状和自杀念头。因此，英国国家医疗服务体系已经将静脉注射氯胺酮作为电休克疗法的替代方案用于治疗重度抑郁症。然而，尽管鼻喷艾司氯胺酮和口服氯胺酮的使用更为方便，但其应用受到限制，部分原因是长期效果有限和依赖风险较高，以及艾司氯胺酮的成本较高。因此，国家健康与护理卓越研究所不推荐其使用，美国食品药品监督管理局仅批准艾司氯胺酮作为口服抗抑郁药物的辅助治疗手段。在美国和英国也有类似的氯胺酮与心理治疗结合的方案，但这些方案并非基于循证医学。

**布雷克索龙**
布雷克索龙是一种结构类似于内源性孕烯醇酮的神经类固醇，它是 GABA 系统的调节剂，可以增强 GABA 信号传导。在产后抑郁症高风险女性中观察到 GABA 信号传导减弱的现象。临床试验表明布雷克索龙对此类人群有效，因此被批准用于治疗产后抑郁症。

**兹拉诺龙**
兹拉诺龙是一种 GABA 受体调节剂，在早期临床试验中也显示出抗抑郁潜力。

**医用大麻**
大麻中的成分被认为具有治疗潜力，在允许使用医用大麻产品的地区，越来越多的人自行使用大麻来治疗各种医疗和精神疾病。虽然医用大麻主要用于慢性疼痛、焦虑和创伤后应激障碍，但也有抑郁症患者使用特定配方的大麻。尽管有一些关于大麻治疗焦虑的初步证据，但针对抑郁症的证据仍然不足。这可能是因为大麻中含有数百种化合物，其中四氢大麻酚（THC）具有精神活性，而大麻二酚（CBD）则没有。然而，在实际应用中，尤其是在没有对含大麻产品进行监管的地区，标有“CBD”的产品可能含有 THC，且标签可能不准确，从而导致大麻的滥用。

**致幻剂**
致幻剂在医疗和宗教仪式中有着悠久的历史。过去二十年里，人们对致幻剂的兴趣重新兴起，许多致幻剂被用于结合心理治疗。裸盖菇素存在于某些真菌中，通过口服并结合心理支持用于治疗抑郁症。最新研究表明它在某些病例中可能有益，但也有证据表明可能会增加自杀风险。因此，仅在经过批准的医疗环境中并在监督下使用。

**阿亚瓦斯科**
阿亚瓦斯科是一种传统的亚马逊植物药物，通过提取其中的致幻剂二甲基色胺来使用。初步的随机对照试验表明其具有快速但短暂的抗抑郁效果，但大多数人注射后会出现呕吐和严重恶心。目前正在进行的研究正在探索其他分子在精神疾病中的应用，例如 3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺（MDMA，也称为摇头丸）。目前 MDMA 仅被批准用于辅助治疗创伤后应激障碍，尚无证据表明其可用于治疗抑郁症。

**抗炎药物**
米诺环素是一种常用的四环素类抗生素，可用于治疗多种细菌感染，包括痤疮。它已被尝试用于治疗抑郁症（包括治疗抵抗性和共病情况），无论是单独使用还是作为抗抑郁药物的辅助治疗，效果因个体而异。虽然耐受性良好，但还需要进一步研究以明确其作为抗抑郁药物的作用机制。

**神经肽 Y**
神经肽 Y 在神经元中产生，参与包括抑郁症相关的炎症机制在内的生理调节过程。当与抗抑郁药物一起鼻喷时，它可以产生快速但短暂的抗抑郁效果。尽管前景看好，但由于其基于抑郁症的炎症假说，仍需进一步研究。

**非甾体抗炎药**
塞来昔布是一种常用的非甾体抗炎药，常用于治疗关节炎疼痛，研究发现其作为辅助治疗具有抗抑郁效果。

**欧米伽-3 脂肪酸和降胆固醇他汀类药物**
欧米伽-3 脂肪酸和降胆固醇他汀类药物与抗抑郁药物联合使用时对治疗抑郁症有效，欧米伽-3 脂肪酸单独使用也有一定效果，但长期效果仍需进一步研究。

**益生菌**
基于肠道微生物群改变可能通过肠-脑通讯影响精神疾病的假设，含有活性微生物的益生菌被研究用于抗抑郁效果。某些益生菌菌株显示出潜力，可能通过调节肠道中的神经递质前体生成和对抗炎症过程发挥作用。同样，由不可消化纤维组成的益生元也可能有助于治疗抑郁症，但也需要进一步研究。

**粪便微生物群移植**
粪便微生物群移植是将健康人的粪便转移到抑郁症患者的消化系统中，目的是恢复肠道微生物组成。该技术已显示出令人鼓舞的结果，但需要进一步研究以了解肠道细菌与抑郁症之间的关系以及如何通过改变肠道微生物群来改善情绪。

**结论**
抑郁症在成年期较为常见，心理教育、生活方式调整和心理干预有助于预防急性发作并缩短病程。抑郁症的治疗方法多种多样，许多患者需要多种治疗才能恢复正常功能，部分患者需要转诊给专家并住院治疗，少数患者可能永远无法完全康复。因此，开发新药物的研究至关重要，同时还需要利用现有知识和治疗方法改进诊断和管理。

**搜索策略和选择标准**
为了全面了解抑郁症的各个方面，我们结合了我们的专业优势（精神病学、初级卫生保健、护理、生活经验以及心理学和神经科学）和临床经验，并综合评估了有关成人抑郁症的原始资料。整个过程中，我们与一位具有实际治疗经验的作者合作进行编写。我们参考了最近发布的国际指南及其对各种治疗方法疗效的分析，包括英国、加拿大、美国、澳大利亚和新西兰的指南，以及心理健康差距行动计划（mhGAP）关于精神和神经及物质使用障碍的指南和世界生物精神病学协会的指南。一些指南（如 mhGAP）所需的培训要求较低，非常适合初级卫生保健。此外，我们还使用 PubMed、APA PsycInfo 和 Cochrane 数据库，搜索关键词“depressi*”或“mood disorder*”及其他与筛查、诊断、治疗和管理相关的术语。搜索范围限定在 2021 年 1 月 1 日至 2025 年 9 月 1 日期间的论文，重点关注荟萃分析和系统评价以及相关原创研究文章。参考文献列表中包含了相关信息和有价值的补充文章。完整的搜索词列表见附录。我们还根据数据和临床经验为初级卫生保健和心理服务的医生及工作人员制定了临床建议，特别针对全科医生、精神科医生和心理学家。我们指出了证据不足或尚不充分的领域，并提出了治疗建议，以帮助治疗决策和制定治疗路径。

**作者贡献**
GSM、EB 和 VK 负责构思研讨会内容并制作图表。所有作者参与了文献搜索、初稿撰写、后续修订和编辑工作。