专家建议：指导针对2型糖尿病相关足部溃疡患者的运动干预措施的设计与实施

《Diabetic Medicine》：Expert considerations to guide the development and delivery of an exercise intervention in people with type 2 diabetes-related foot ulcer disease

　　摘要

目标
对于2型糖尿病患者（T2D）和糖尿病相关足部溃疡疾病（DFUD）患者来说，进行体育锻炼面临着独特的挑战。本简报描述了为支持这些患者进行体育锻炼而制定的一些实际考虑因素。

研究设计与方法
一个由多学科医疗专业人员（HCPs）、研究人员和DFUD患者组成的专家小组审查了现有证据，并为正在进行的一项随机对照试验中体育锻炼的评估、处方和监测制定了实际考虑因素。

结果
关键考虑因素包括筛查禁忌症、个性化锻炼处方、确定负重状态以及由医疗专业人员提供的初始监督。同时鼓励患者自我监测锻炼情况，并提供适当的足部护理建议和护理。

结论
我们为旨在改善T2D和DFUD患者心血管健康的锻炼干预措施制定了实际考虑因素。对于这一特定群体，这些建议包括为有活动性足部溃疡的患者开具非负重性体育活动（如上肢测力计训练或基于椅子的上肢锻炼），教育并鼓励他们自我管理足部护理（包括如何检查足部以及何时寻求建议），监测低血糖或高血糖高风险患者的血糖水平，并减少锻炼的障碍。这些实用措施有助于维护安全，包括根据临床表现和/或风险以及设备和人员资源进行预先评估和个性化监测。这种方法也可能有助于支持更广泛人群的锻炼。

1 引言
体育活动（包括日常活动和结构化锻炼）被推荐给2型糖尿病患者（T2D）和心血管疾病（CVD）患者。然而，对于糖尿病相关足部溃疡疾病（DFUD）患者来说，由于他们有较高的溃疡恶化/复发风险、愈合延迟、心血管疾病事件（CVD）和死亡风险（尤其是存在缺血的情况下），进行体育锻炼面临独特的挑战。在缺乏正式指南的情况下，我们报告了一个多学科小组为支持这一人群的锻炼而制定的考虑因素。

2 方法
在一个为期两年的过程中，一个由14名英国医疗专业人员（HCPs）和研究人员（包括物理治疗师、糖尿病和高级专科护士、心脏护士、足病医生、心脏康复专家、锻炼专家、T2D和DFUD顾问、临床心理学家以及DFUD患者）组成的多学科小组举行了正式会议和讨论，以开发名为“MiFoot”的干预措施。MiFoot包括自我管理教育和锻炼课程，目前正在一项随机对照试验中进行测试。参与MiFoot的专家小组不断开发、审查和完善了支持DFUD患者自我管理和锻炼的考虑因素。

2.1 证据
体育活动和锻炼已被证实具有诸多益处，其益处通常大于风险。体育活动可以定义为任何需要消耗能量的身体运动，包括步行、主动交通、爱好和日常生活活动（例如购物、烹饪和穿衣），通常独立完成。锻炼是体育活动的一个子集，如果它是计划好的、结构化的、重复性的，并且是为了健康目的而进行的，则可以被视为锻炼。人们可以独立锻炼，或者参加锻炼计划，或者被推荐到服务中以获得支持或监督，例如心脏康复。建议成年人每天保持活跃，目标是每周进行150分钟的中等强度或75分钟的高强度活动，加上每周两次的力量和平衡锻炼，并且要打破长时间的坐着。采取这些健康的身体行为有助于管理T2D、降低CVD风险并提高整体健康状况。
体育活动的潜在风险包括跌倒、心脏事件、血糖波动或溃疡愈合延迟或复发。有活动性足部溃疡的患者被建议避免负重活动，如果溃疡位于负重表面上，以允许溃疡组织愈合，从而减少传统结构化锻炼的参与。此外，周围神经病变、减压装置、跌倒风险、神经性疼痛、外周动脉疾病、共病情况以及对适当锻炼的知识或信心不足，以及身体、心理和社会障碍都可能显著降低活动水平，进一步增加CVD风险和健康状况不佳的风险。因此，需要制定个性化的干预措施来促进和支持锻炼，同时遵守足部护理指南，以免加重CVD或足部溃疡的风险。在开始（或增加）锻炼之前进行筛查和评估可能是必要的或被认为是标准做法。有多种选择：从不需要医疗许可（例如，如果一个人已经很活跃、参加锻炼并且/或者没有医疗状况）；使用临床判断（例如，如果某人有医疗状况但已经非常活跃，或者可能患有新的未诊断的医疗状况）；和/或进行锻炼测试（例如，在心脏康复评估中步行测试可能是标准做法）。值得注意的是，锻炼测试尚未被证明会影响无症状个体的CVD结果，因此可能并不总是必要的。

3 结果
我们对试验干预的考虑集中在实用性的锻炼评估、处方和监测上，同时促进赋权、健康和福祉，并减少体育活动的障碍。这些内容在表1中进行了总结，并在下面进行了描述。

表1. 实际考虑因素：
1. 在开始锻炼之前，应对参与者进行禁忌症筛查和评估。
2. 提供关于锻炼类型和强度的建议。
3. 应考虑活动性足部溃疡的存在和位置，以确定锻炼时的负重状态。
4. 教育和鼓励足部护理。
5. 在确保安全的同时，减少锻炼的障碍。
6. 进行充分的热身和放松。
7. 适当且实用地监测对锻炼的反应。
8. 教育和鼓励自我监测。
9. 适当监督锻炼。
10. 监测低血糖或高血糖高风险患者的血糖水平。
11. 确保适当的沟通。
12. 在安全的环境中进行锻炼。

3.1 在开始锻炼之前，应对参与者进行禁忌症评估
在开始锻炼之前，应对参与者进行已诊断和潜在未诊断的禁忌症（如不稳定型心绞痛或急性心力衰竭）的筛查，以降低与锻炼相关的心脏事件风险，特别是考虑到这一人群中心脏自主神经病变的高发病率。这可以通过回顾医疗历史和当前症状来实现（附录S1，第3页）。如果促进更高强度的锻炼，还可以考虑通过静息12导联心电图（ECG）和生命体征（附录S1，第2页）进行评估，以检测潜在的未诊断禁忌症。如果存在或怀疑禁忌症，建议在锻炼前转诊进行进一步评估和/或管理（例如，通过心脏服务）。

3.2 提供关于锻炼类型和强度的建议
锻炼建议应基于评估结果，考虑神经病变的严重程度、CVD、肌肉骨骼、平衡或移动问题、任何活动性足部溃疡的存在和位置（及其相关管理），以及当前的体育活动水平，以减少跌倒或CVD风险。锻炼建议应包括强度（无、轻度、中度或高强度）和锻炼类型（例如增强、平衡、基于椅子的锻炼）。轻度锻炼或活动（例如日常生活活动）通常不是禁忌症，可以鼓励。高强度锻炼通常不适合身体状况不佳的人或不经常锻炼的人，因为这可能导致CVD事件或肌肉骨骼损伤。对于MiFoot，对于已有CVD或不经常进行体育活动的人，最初推荐轻度锻炼；对于没有CVD限制或已经定期进行体育活动的人，推荐中度锻炼。

3.3 应考虑活动性足部溃疡的存在和位置，以确定锻炼时的负重状态
锻炼（特别是负重锻炼，例如快步走）可能会增加溃疡复发的风险。然而，锻炼可以有多种形式，包括上肢锻炼和基于椅子的锻炼，这些锻炼可以改善高血糖、促进血液循环，减少摩擦，并可能延缓周围神经病变的进展，从而可能有益于潜在的溃疡病理生理。如果活动性足部溃疡位于负重表面上，建议进行非负重锻炼（优先于负重锻炼），以减少愈合延迟或溃疡恶化的风险。此外，在进行锻炼测试时，应考虑足部溃疡的状态以确定锻炼测试的类型。例如，如果存在活动性足部溃疡，应进行非负重锻炼测试，如上肢测力计测试，而不是步行测试，以减少对足部的风险。

3.4 教育和鼓励足部护理
在活动中应采取适当措施，通过穿着合适的鞋子（例如减压装置）和在锻炼前后检查足部来最小化对足部的任何风险。在MiFoot干预期间，通过解释和视频提供足部护理建议，并在每次锻炼前后进行提醒，在需要时提供个别支持。利用现有资源，例如足部护理宣传册、服务或网站（如Diabetes UK https://www.diabetes.org.uk/about-diabetes/looking-after-diabetes/complications/feet#prevent）会很有帮助。

3.5 在确保安全的同时，减少锻炼的障碍
进行锻炼测试（例如穿梭步行测试或锻炼心电图）可能对某些参与者有用，并有助于制定锻炼处方。然而，这些测试也需要大量的资源（人员、空间和设备），这些资源并不总是必要的或可实施的。应鼓励个人安全地独立进行日常体育活动，以促进对自己健康的自主权和控制，而不完全依赖医疗专业人员的监督（例如心脏康复）或设备（例如心率监测器），因为获取这些资源可能受到限制。适当的筛查和评估在锻炼前（也见考虑因素1）以及根据需要在锻炼期间进行监测（见考虑因素7和8），以及对个人糖尿病和CVD风险因素的最佳医疗管理，有助于保持安全。

3.6 进行充分的热身和放松
在锻炼前逐渐热身和锻炼后充分放松可以减少肌肉骨骼损伤和CVD事件的风险。通过医疗专业人员演示和指导热身和放松，可以促进独立活动。

3.7 适当且实用地监测对锻炼的反应
可以通过锻炼评估、心电图（ECG）、心率监测和/或主观方式（通过自我监测或医疗专业人员的监测）来评估和监测对锻炼的反应。在MiFoot的背景下，仅在前三次锻炼期间监测心率（HR），并结合Borg主观用力感觉（RPE）量表，被认为是一种合理且实用的方法来安全地监测参与者，并在必要时调整锻炼（例如强度），同时减少障碍（也见考虑因素3、5和9）。心率可以通过多种方式监测（例如ECG、胸部或手腕监测器），其中一些方法在实践中更容易实施。心率目标可以使用Karvonen方法计算。在T2D和CVD文献中，中等强度的活动通常为HR储备的40%至70%，RPE为11至13；对于体力活动较低的人，建议较低的RPE。考虑到潜在的自主神经病变和心率反应减弱的情况，我们同意轻度锻炼应为<40% HR储备 / RPE 9–11，中度锻炼为<60% HR储备 / RPE 12–13。参与者不应超过其规定的水平。应仔细选择心率监测设备，确保其可靠性和实用性。在MiFoot项目的背景下，选择佩戴式心率监测器（MiFoot）被认为是实用的（因为它易于在团体环境中为多名参与者佩戴）。设备的选择基于其可用性（患者偏好、腕带尺寸要足够大以适应可能超重的参与者，以及显示屏的大小，以防视网膜病变的情况发生）。

3.8 教育和鼓励自我监测
教育应包括建议个人注意观察足部状况的任何潜在变化以及运动强度，并了解他们被规定的运动量及可能出现的不良症状（例如胸痛），以降低足部和心血管疾病的风险。结合主观（RPE）和客观（心率）的运动强度测量方法有助于安全地进行运动，鼓励在没有监督的情况下进行活动（例如在家中），并培养自我管理和信心。这对于可能患有自主神经病变、运动感知改变或对运动生理反应迟钝的人来说尤为重要。通过在运动前后检查足部，如果发现任何红肿或变化，应提醒并鼓励他们寻求医疗专业人员的建议（例如通过医生、护士或当地的足病专家服务）。

3.9 适当监督运动
对于有动力、自信且风险较低的个人，可能不需要监督运动。然而，医疗专业人员的监督有助于确保遵循规定的运动强度、进行监测，并安全地调整运动量。例如，医疗专业人员可以根据健康状况的变化（如果个人生病了可以降低运动强度；如果哮喘等健康状况得到改善则可以增加运动强度）以及对运动的反应来调整运动强度；同时，还可以根据是否存在足部溃疡来调整运动类型（例如，如果足部溃疡愈合了，可以建议进行站立运动）。运动后应继续监督15分钟，以监测潜在的不良事件（例如低血糖或运动后晕厥）。

3.10 监测有低血糖或高血糖风险的参与者的血糖水平
可以通过指尖采血测试或连续血糖监测（CGM）来测量血糖水平。对于高风险人群，应在运动前、运动中和运动后检查血糖水平，特别是那些正在服用增加低血糖风险的药物（例如胰岛素和磺脲类药物）的人。如果血糖水平低于4.0 mmol/L（72 mg/dL），则应在运动前有效治疗低血糖（例如通过摄入快速作用的碳水化合物）。HbA1c水平高或药物方案未优化的个体可能会出现高血糖。如果血糖水平超过17.0 mmol/L（304 mg/dL），则应限制运动强度。如果运动伴随可能表明糖尿病急性的症状（如酮症酸中毒或高渗性高血糖状态），则应禁止运动，并立即寻求紧急护理。可能需要审查个体的糖尿病药物方案，以及关于药物作用机制、服用方法及潜在替代方案的教育，以优化糖尿病管理并降低低血糖或高血糖的风险。

3.11 确保适当的沟通
评估和监督参与者的医疗专业人员之间必须有清晰的书面和口头沟通。为MiFoot项目专门开发了评估表（附录S1）和监测表（附录S2），这些工具可用于系统地评估和记录相关信息，以便制定运动计划、进行监测、提供鼓励并跟踪运动进展。

3.12 在安全的环境中进行运动
运动场所应大小合适、易于到达、通风良好，并配备紧急设备（例如自动体外除颤器）。应鼓励在整个运动过程中保持水分摄入，以防止运动后的并发症。设备应适合所有参与者（包括带扶手的椅子和专为肥胖者设计的座椅），在使用前应对参与者进行必要的指导。工作人员应接受适当的培训（例如基本生命支持、识别和处理病情恶化的患者），并了解紧急处理程序。相关文档可以在附录S1和S2中找到。这些考虑已经应用于迄今为止涉及74名参与者的MiFoot项目，目前尚未报告与运动安全相关的不良事件。参与者的反馈也一直很积极。

4 讨论
据我们所知，这是第一套针对2型糖尿病（T2D）和糖尿病足溃疡（DFUD）患者的实用建议。在缺乏正式指南的情况下，我们利用了现有的证据和专家意见（包括有实际经验的人士的意见），制定了目前正在临床试验中测试的个性化运动干预措施的基础。研究的局限性在于没有进行正式的系统性回顾或德尔菲共识调查。研究仍在进行中，将在12个月和24个月时收集不良事件报告和结果数据，这可能会在未来验证或完善我们的建议。我们制定了这些建议，以指导医疗专业人员在临床试验背景下为2型糖尿病和糖尿病足溃疡患者提供运动指导。在没有其他正式指南的情况下，这些建议也可能对医疗专业人员在支持这一高风险人群的体育活动时有所帮助。

作者贡献
VJ、VH、JB和RB准备了手稿；KK提出了这个想法。VJ、VH、RB、JB、SS、MM、CB、FG、LK、ST、JV、MD和KK参与了专家小组的工作。PH、MH、VJ、VH、RB、JB、SS、MM、CB、FG、LK、ST、JV、MD和KK支持了MiFoot项目的开发和实施。JP、KD和TY提供了额外的专业知识和建议审查。所有作者都审阅并批准了这份手稿。KK担任保证人。

致谢
该项目由国家卫生与护理研究所（NIHR）在其应用研究计划和英国糖尿病协会（NIHR202021）的资助下支持。KK得到了国家卫生与护理研究所（NIHR）东米德兰兹应用研究合作组织（ARC EM）、NIHR多发性长期疾病全球研究中心、NIHR跨NIHR多发性长期疾病合作组织、NIHR莱斯特生物医学研究中心（BRC）和英国心脏基金会（BHF）卓越中心的支持。PH获得了NIHR高级研究奖学金（NIHR303176）的支持。JV得到了切尔西和威斯敏斯特医院NHS基金会信托基金的官方慈善机构的支持。我们感谢所有为本文和MiFoot项目做出贡献的人士、参与者、合作者和资助者。

资金信息
MiFoot项目由国家卫生与护理研究所（NIHR）在其应用研究计划和英国糖尿病协会（NIHR202021）的资助下支持。本文表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表NIHR、NHS或卫生与社会护理部的立场。

利益冲突声明
KK曾作为顾问或演讲者，或从Abbott、Astra Zeneca、Bayer、Hikma、Novo Nordisk、Sanofi-Aventis、Servier、Lilly和Merck Sharp & Dohme、Boehringer Ingelheim、Oramed Pharmaceuticals、Pfizer、Roche、Daiichi-Sankyo、Applied Therapeutics、Embecta和Nestle Health Science等公司获得研究资助。MJD曾担任Eli Lilly、Novo Nordisk和Sanofi的顾问/顾问，并在AbbVie、Amgen、AstraZeneca、Biomea Fusion、Carmot/Roche、Daewoong Pharmaceutial、Sanofi、Zealand Pharma、Regeneron、GSK和EktaH的顾问委员会中任职，并作为AstraZeneca、Boehringer Ingelheim和Zuellig Pharma的演讲者。她从这些公司获得了资助。PH获得了Servier的酬金。JV是英格兰NHS的多发性长期疾病国家专科顾问，并在2013年4月至2023年9月期间担任英格兰NHS的糖尿病和肥胖症国家临床主任。JRP通过其所在机构获得了Merck KGaA的演讲费用、Merck KGaA的研究支持、IQVIA（Boehringer Ingelheim评审委员会）的酬金以及Sanofi的差旅支持。Petrie博士作为JDRF/Breakthrough T1D资助的试验（NCT03899402）的共同首席研究员获得了非财务支持（仅限于美国站点），以及Novo Nordisk的试验药物捐赠（仅限于英国站点）；还获得了Nestle Health Science的补充财务支持（以缓解COVID-19大流行期间的预算削减）。KK从Abbott Diabetes、AstraZeneca、Boehringer Ingelheim和Novo Nordisk获得了酬金、差旅费用或顾问委员会席位。VJ、SS、JB、VH和CB受雇于莱斯特大学医院NHS信托基金，该机构拥有DESMOND系列项目（包括MiFoot）的知识产权并从中获得非营利收入。ST从Viatris、Worwag Pharma、Novo Nordisk、Merk、AstraZeneca、Nevro、P&G Health、Viatris、Medtronic和Grunenthal获得了教育会议的酬金；还从Worwag Pharma、Grunenthal、Merz和Proctor and Gamble获得了咨询费用。RB、MM、MH、LT和FG没有需要声明的利益冲突。

数据可用性声明
由于本研究期间没有生成或分析任何数据集，因此不适用数据共享的规定。