莱斯特郡莱斯特市和拉特兰地区针对早期发病的2型糖尿病高风险成年人的二级护理多学科诊所的评估

《Diabetic Medicine》：Evaluation of a secondary care multidisciplinary clinic for adults with early-onset type 2 diabetes at high risk in Leicester, Leicestershire and Rutland

　　摘要

背景
针对早发性2型糖尿病（EOT2D）成年患者的临床服务迫切需要改进。

方法
我们评估了一个为高风险EOT2D患者设立的多学科诊所，这些患者具有较高的HbA1c水平（>9%）或甘油三酯水平（>20 mmol/L）。在2024年3月至2025年9月期间，每位患者接受了2-3次灵活安排的咨询。初级保健中的护士主导的病例发现工作有助于识别高风险个体并对其进行针对性转诊。2025年11月3日，我们利用电子病历来评估患者在6个月和12个月时的心血管代谢指标变化，以及服务活动情况，包括记录健康信息和处方的比例。我们使用配对t检验（连续变量）和McNemar检验（比例变量）来评估结果的变化。我们还通过问卷收集了患者的反馈。

结果
共有159名患者接受了咨询（其中45%为女性；中位年龄为34岁）。在基线后的6个月和12个月时，HbA1c水平（12个月时为-2.53% [95% CI: -3.13, -1.93]/-28 mmol/mol [?34, 21]）、收缩压（-5.89 mmHg [?9.88, -1.91]）和舒张压（-2.72 mmHg [?5.34, -0.10]）、体重指数（BMI）（-1.49 kg/m2 [?2.31, -0.67]）以及体重（-3.52 kg [?6.32, -0.72]）均显著降低。仅在第12个月时，甘油三酯水平有所下降（-1.12 mmol/L [?1.89, -0.34]）。在第12个月时，记录BMI或吸烟状态的患者比例以及接受基于胰高血糖素样肽-1受体治疗的患者比例均高于基线水平，而肌酐和视网膜筛查的频率则较低。患者的反馈总体上是积极的。

讨论
病例发现和灵活运行多学科诊所的做法与心血管代谢指标的改善以及积极的患者反馈相关。鉴于EOT2D的患病率及其相关并发症的增加，类似的服务亟需建立。早发性2型糖尿病（EOT2D）患者面临较高的并发症风险，并且难以达到治疗目标，而现有的服务往往无法满足他们的临床和社会需求。我们评估了一个实用设计的多学科诊所，该诊所采用病例发现、灵活的服务提供方式和以患者为中心的护理方式，以提高高风险EOT2D患者的参与度和治疗效果。该服务在血糖控制、体重和血压方面取得了显著改善，同时也有少量积极的患者反馈。这项评估提供了可实施的、基于现实世界的证据，有助于常规医疗系统中EOT2D服务的重新设计。

1 引言
早发性2型糖尿病（EOT2D），即40岁之前被诊断出的2型糖尿病，在英国和全球范围内的患病率正在上升。EOT2D患者诊断时的血糖水平以及整个疾病过程中的血糖水平都较高，导致75岁时的累积血糖暴露量是晚发2型糖尿病患者的三倍以上。因此，EOT2D患者面临较高的微血管和 macrovascular 并发症风险、早死风险以及多种长期健康问题。除了传统的糖尿病并发症外，EOT2D患者还伴有较高的精神疾病共病率、不良的心理社会状况、糖尿病相关的污名化以及妊娠相关并发症。

显然，有必要改善EOT2D患者的临床护理。然而，现有的糖尿病服务大多仍以晚发性糖尿病为中心，服务路径碎片化，灵活性不足，无法满足这一群体的复杂临床和社会需求。英格兰的国家糖尿病审计显示，EOT2D患者达到推荐的HbA1c目标或完成国家规定的护理流程的可能性远低于老年人；这一现象在国际上也有观察到。EOT2D患者更不愿意服用处方药物或参加预约。对于这些患者来说，参与往往不灵活的医疗服务具有挑战性。造成这种情况的原因包括职业生涯早期的就业压力、低技能、低收入或不稳定就业、全日制教育、年轻家庭、不良心理健康状况或较高的污名化率。因此，英格兰NHS在2023年推出了T2Day计划，该计划为英格兰地区的综合护理委员会（ICBs）提供资金支持，以改善EOT2D患者的护理。分配的资金约为每位EOT2D患者每年52英镑，可在各地区灵活使用。在莱斯特、莱斯特郡和拉特兰，我们利用这些资金为EOT2D患者设计了区域性服务。该服务的核心组成部分是为被认为具有高临床风险的患者设立的诊所。在本文中，我们利用电子病历（EMRs）全面评估了这些高风险诊所的临床效果和服务活动，并收集了用户反馈。

2 方法
2.1 高风险诊所概述
2024年3月至2025年9月期间，在莱斯特、莱斯特郡和拉特兰，为被认为具有高风险的EOT2D患者设立了专门的二级护理诊所。符合条件的患者包括：患有EOT2D、就诊时年龄小于40岁、HbA1c ≥10%/86 mmol/mol或甘油三酯水平 ≥20 mmol/mol。由于资源充足，2024年12月HbA1c的阈值下调至9%/75 mmol/mol。我们通过一个简化的电子转诊系统向所有全科医生诊所发送了转诊通知，该系统不需要输入自由文本。如前所述，该服务还包括糖尿病专科护士（DSNs）访问患者较多的诊所，协助识别符合条件的患者并通过预构建的EMR搜索邀请他们参加服务。诊所采用了多学科团队模式，成员包括糖尿病专家、DSNs和营养师。该服务以患者为中心，考虑了EOT2D患者的独特生活状况，例如允许患者选择预约时间（必要时包括非工作时间）、通过患者偏好的联系方式进行联系、理解患者缺席情况（不会因缺席而处罚患者）、设立统一的咨询联系点、提供预约提醒、根据个人偏好提供电话、虚拟或面对面咨询，并通过翻译服务或临床团队掌握的语言进行咨询。虽然最初计划每次咨询提供“一站式”服务，但实际上每位患者会接受2-3次咨询，以提供更全面的支持。最后一次咨询后，患者可能会被：(a) 返回初级保健并得到进一步管理的建议；(b) 转诊至二级护理诊所接受进一步支持；或 (c) 登录合适的临床试验并持续获得临床试验团队的支持。诊所的服务范围广泛，包括高血糖和其他心血管风险因素（如体重、血脂和血压）的管理、并发症筛查、妇女健康（必要时通过T2Day计划资助的孕前诊所进行转诊）以及心理健康（通过现有的心理干预途径进行转诊）。为了支持咨询，初次就诊的患者被要求填写问卷，包括患者健康问卷-9（PHQ9）、EuroQol-5D-5L（EQ-5D-5L）和糖尿病问题领域（PAID）。评估范围包括所有在服务期间收到通知的患者，包括少数未出席预约的患者。这种方法反映了现实世界中的服务提供情况、转诊效果以及EOT2D护理中固有的参与度挑战。由于这项工作是作为常规服务评估的一部分进行的，因此不需要书面同意和伦理批准。

2.2 通过EMRs确定的结果
2025年11月3日，我们利用EMRs评估了以下指标：HbA1c、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、血清或血浆甘油三酯、血清肌酐、尿白蛋白：肌酐比值（UACR）、收缩压/舒张压、体重和体重指数（BMI）。这些指标在基线、6个月和12个月时均进行了测量。基线值定义为首次诊所通知前1年内或之后1周内的最近记录值。6个月时的测量值定义为最接近6个月但在首次诊所通知后3-9个月内的记录值，12个月时的测量值定义为最接近9-15个月内的记录值。EMRs还用于评估服务活动，包括在前12个月内符合国家护理流程收集重要健康数据的患者数量（包括基线和12个月时）；以及在前4个月内有相关处方（降脂疗法、降压药、叶酸[针对女性，属于孕前护理的一部分]或各类降糖药）的患者数量。我们还利用EMRs识别在首次就诊后被诊断为其他类型糖尿病的患者，如1型糖尿病、青少年成熟期糖尿病（MODY）或成人潜伏性自身免疫性糖尿病（LADA）。由于HbA1c的显著降低与微血管疾病的发生相关，我们比较了基线和12个月时出现微血管并发症的患者比例，包括EMR记录的视网膜病变、神经病变、慢性肾病或测得的UACR >3 mmol/mol（蛋白尿）。EMRs还用于识别人口统计特征，以支持我们服务中各群体的报告。我们使用每个人的邮政编码计算了2019年多重剥夺指数（IMD），并将其分为五个等级。种族代码被分类为黑人、南亚人、白人、其他和未知（代码见表S1）。此外，EMRs还用于报告基线前的既往病史和最近的吸烟状态。2型糖尿病的持续时间计算为首次记录的糖尿病代码与首次诊所通知日期之间的差异。

2.3 患者反馈
2025年6月18日，所有至少参加过一次服务的EOT2D患者都收到了短信，邀请他们通过安全的Microsoft Form完成匿名在线调查。调查包含四个问题；前三个问题采用1-5分的Likert量表评分，第四个问题允许自由输入文本：

您如何评价您在服务中接受的整体护理质量？服务是否帮助您更好地管理糖尿病？我们安排的预约方式是否适合您？我们有什么可以改进的地方吗？您还有其他想说的关于服务的内容吗？

2.4 统计分析
我们报告了服务中收到的转诊总数与初步估计的符合条件的患者总数（根据服务开始前的EMR搜索得出）。我们还报告了DSNs访问的诊所数量、联系的患者数量以及通过此活动转诊的患者数量。我们总结了基线特征，包括人口统计信息、既往病史、生化指标和当前用药情况。连续变量以中位数（四分位数范围[IQR]表示，分类变量以百分比表示。我们分别计算了基线和6个月以及基线和12个月时具有完整数据的患者的心血管代谢指标变化，使用配对t检验计算p值和95%置信区间（CI）。同样，我们报告了在12个月后仍符合护理流程的患者比例（HbA1c低于特定阈值[<6.5%/48 mmol/mol, <7.5%/58 mmol/mol, <8.5%/69 mmol/mol]、服用各类药物的患者比例），以及基线和12个月时报告微血管结果的患者比例；使用McNemar检验比较这些时间点的比例以计算p值。我们还报告了符合国家护理流程的患者比例，并与最新的国家基准进行了对比。对于缺失的随访数据，未进行任何插补处理；分析仅限于可用的配对观测数据，这与服务评估的设计一致。所有分析均在Stata v19中进行。

3 结果
3.1 总转诊人数
共有203名符合条件的患者被转诊至高风险诊所（图1）。转诊来源包括直接来自初级保健（n=162）和通过DSN主导的病例发现（n=41）。DSN团队访问了ICB中EOT2D患者数量最多的21/30个初级保健诊所。在这些访问期间，DSN团队直接联系了129名个体，收到了41个推荐（占总数的20%）。在推荐的203名个体中，有44名要么无法联系上，要么放弃了兴趣，因此从未获得预约；有159名个体获得了初次咨询的预约并被纳入分析。在159名个体中，大约有150名至少参加了一次预约，9名个体虽然安排了预约但从未出席。图1（在图表查看器中打开）PowerPoint。

高风险诊所就诊的个体流动情况。所有数字均为近似值，因为数据是从电子医疗记录（EMR）中回顾性提取的。符合条件的总人数是在2023年11月15日通过地区EMR搜索获得的，之前已有描述。

M3临床试验是一项正在进行的随机对照试验，患有EOT2D的个体可以在一种替代护理模式下接受持续的二级护理支持，并有多种新的治疗选择（更多详情请参见：https://www.m3study.org.uk/）。M3试验中的个体被随机分配到常规护理组或干预组。对于被分配到常规护理组的个体，制定了出院或随访计划。

3.2 基线特征

表1显示了我们队列的基线特征。总体而言，女性人数少于男性，分别为70人（45%）和86人（55%），中位年龄为34岁（范围30-39岁）。大多数个体来自最贫困的两个五分位数中，28%来自第一五分位数，37%来自第二五分位数。个体来自不同的种族群体，其中南亚裔比例最高（44%），其次是白人（29%）、其他种族（12%）和黑人（6.4%）。2型糖尿病的中位持续时间相对较短，为2.4年（范围0.2-7.0年）。基线时的心血管代谢风险似乎较高，中位HbA1c为10.7%/93 mmol/mol（范围9.4-12.0%/79-108 mmol/mol），BMI为33 kg/m2（范围29-39），甘油三酯为2.1 mmol/L（范围1.4-3.6）。最常见的基线合并症包括焦虑（24%）、抑郁（24%）、高血压（15%）和血脂异常（12%）。最常开的降糖药物是二甲双胍（72%）、胰岛素（30%）和磺脲类药物（21%）；22%的人正在服用降压药，28%的人正在接受降脂治疗。

表1. 基线特征。特征 | 可用数据的人数（占总数的百分比）

| 年龄（岁） | 34 (30, 39) | 156 (100) |
| 性别 | | | |
| 女性 | 70 (45) | 156 (100) |
| 男性 | 86 (55) | 86 (55) |
| 最贫困五分位数 | 43 (28) | 156 (100) |
| 第二五分位数 | 57 (37) | 30 (19) |
| 第四五分位数 | 14 (9) | 12 (7.7) |
| 最不贫困五分位数 | 12 (7.7) | |

3.2 基线特征

表1显示了我们队列的基线特征。总体而言，女性人数少于男性，分别为70人（45%）和86人（55%），中位年龄为34岁（范围30-39岁）。大多数个体来自最贫困的两个五分位数中，28%来自第一五分位数，37%来自第二五分位数。个体来自不同的种族群体，其中南亚裔比例最高（44%），其次是白人（29%）、其他种族（12%）和黑人（6.4%）。2型糖尿病的中位持续时间相对较短，为2.4年（范围0.2-7.0年）。基线时的心血管代谢风险似乎较高，中位HbA1c为10.7%/93 mmol/mol（范围9.4-12.0%/79-108 mmol/mol），BMI为33 kg/m2（范围29-39），甘油三酯为2.1 mmol/L（范围1.4-3.6）。最常见的基线合并症包括焦虑（24%）、抑郁（24%）、高血压（15%）和血脂异常（12%）。最常开的降糖药物是二甲双胍（72%）、胰岛素（30%）和磺脲类药物（21%）；22%的人正在服用降压药，28%的人正在接受降脂治疗。

3.3 心血管代谢结果的改变

表2显示了在基线后6个月和12个月时，具有完整数据个体的心血管代谢结果的变化（表S2显示了首次就诊与结果测量之间的中位天数）。对于具有可用数据的个体，在6个月和12个月时，HbA1c显著低于基线水平，分别降低了2.53%（-3.13, -1.93）/ -28 mmol/mol（-34, -21 mmol/mol）。同样，HbA1c低于7.5%/58 mmol/mol的个体比例从基线的6.9%增加到6个月的35.4%，12个月的38.0%（两个时间点的p值均<0.001），HbA1c低于6.5%/48 mmol/mol和低于8.5%/69 mmol/mol的比例也有类似的改善（表S3）。

3.4 服务活动指标

表3显示了在基线和12个月时，完成护理流程的个体数量以及他们所接受的药物治疗的变化。共有82名个体（占总数的53%）的随访时间超过12个月（从首次咨询到分析日期的时间）。记录了护理流程的个体比例在不同护理流程和时间点上有所不同，大多数低于最新的国家基准。与基线相比，12个月时记录BMI的个体比例显著增加（从80%增加到91%），吸烟状态的比例也显著增加（从9%增加到46%），而记录了肌酐水平的个体比例显著减少（从89%减少到48%），以及眼睛筛查的比例也显著减少（从49%减少到26%）。对于其他结果，在基线和12个月时记录护理流程的个体比例没有显著差异。

3.5 其他感兴趣的结果

在随访时间超过12个月的82名个体中，有<5名个体被重新分类为1型糖尿病、MODY或LADA。同样，对于微血管并发症，有<5名个体出现了视网膜病变、周围神经病变或新发慢性肾病。在每个时间点，有类似比例的个体出现了蛋白尿（UACR >3 mg/mmol）：在基线时51名中有22名结果呈阳性（43.1%），6个月时12名（40.0%），12个月时18名（44.4%）（两个时间点的p值均>0.05）。

3.6 患者反馈

共有25名患者对我们的反馈请求做出了回应。对于前三个关于整体护理质量、糖尿病管理和预约安排的问题，大多数反馈是积极的（图2），分别有68%、64%和64%的患者给出了5分满分。同样，有10名受访者对第4个问题提供了自由文本回答，这些回答总体上是积极的（见表S4）。图2（在图形查看器中打开，PowerPoint格式）展示了25名受访患者的问卷反馈。

3.7 进一步管理
在高风险诊所至少接受了一次治疗后（见图1），2名患者被建议转诊至初级保健机构，40名患者被推荐并随机分配到相关的临床试验中（其中一些患者如果接受对照组的干预措施仍需要后续随访计划），125名患者被推荐到其他合适的二级保健诊所。

4 讨论
总体而言，我们证明了在高风险并发症中的EOT2D患者在我们的服务期间通常会有临床改善。这包括HbA1c（降低2.53%/?28 mmol/mol）、BMI（降低1.50 kg/m2）、体重（减少3.52 kg）、甘油三酯（降低1.12 mmol/l）以及收缩压（降低4.22 mmHg）和舒张压（降低2.72 mmHg）的改善，这些数据来自有可用记录的个体。有限的患者反馈表明他们对我们服务的满意度较高。我们的发现令人鼓舞，表明高风险并发症的EOT2D患者的疾病进程可能是可改变的。尽管在EOT2D诊断后不久血糖水平通常会下降，这可能与开始使用降糖疗法和生活方式改变有关，但多个国家的实际数据显示，与晚发型糖尿病患者相比，EOT2D患者的血糖水平在整个疾病过程中始终较高。

4.1 强点和局限性
这项评估利用了电子病历（EMRs），进行了长达1年的随访，并收集了患者反馈。由于EOT2D的负担日益加重，且此前缺乏相关服务层面的干预措施，这项评估具有高度创新性、时效性和相关性。然而，这项评估并非作为研究进行，因此没有设置对照组，因此无法推断因果关系。此外，由于我们依赖常规收集的数据，导致大量数据缺失，主要是因为只有82%（53%）的个体在评估日期前至少1年进行了首次咨询。这是在快速评估与分享研究成果以促进其他地方护理改进之间的一种权衡，或者延迟评估以提高数据完整性之间的权衡。样本量较小可能会限制我们检测不同时间点结果差异的统计能力。我们以患者为中心的方法也可能导致了数据缺失，因为临床医生意识到，对于那些已经生活忙碌、职业生涯早期、家庭年轻、收入较低且心理健康负担重的EOT2D患者来说，定期进行生化检测可能会增加他们的负担。这些因素对于HbA1c较高的EOT2D患者来说可能更为重要。数据完整性低和样本量小可能是报告的微血管并发症发生率和糖尿病重新分类率较低的原因。虽然我们认识到筛查并发症的重要性，但我们优先采取了最小化患者负担的以患者为中心的方法，因此往往更倾向于启动可能改变疾病的干预措施，而不是过度鼓励患者完成筛查。与EOT2D相关的复杂心理社会因素也可能解释了只有32%的受访者接受高风险诊所邀请的原因。最后，我们无法报告整个队列中在服务中接受的就诊次数分布，因为用于评估的电子病历数据库没有提供这种详细程度的数据。总体而言，患者在高风险服务中接受了1到3次就诊，这主要是基于临床需求，但也有可能数据反映了患者在服务之外接受的护理，特别是因为大多数患者被推荐到了其他二级保健诊所，因此在12个月时可能已经接受了进一步的就诊。

4.2 研究结果：与现有文献的对比解读
我们创新的EOT2D服务对EOT2D患者的多种长期不良结果风险因素有益。虽然目前尚不清楚本研究中所见的心脏代谢结果改善的确切原因，但在12个月时，使用GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）或tirzepatide（一种双重GLP-1和葡萄糖依赖性胰岛素促泌多肽[GIP]受体激动剂）的个体数量分别显著增加，占比达到32%和20%。对SURPASS试验计划的事后分析调查了tirzepatide在EOT2D成人中的使用情况。26研究结果与我们服务中的心脏代谢结果变化一致，tirzepatide使用40周后，平均HbA1c降低了2.5%/28 mmol/mol，体重减少了14 kg，收缩压降低了6 mmHg。虽然体重的变化与服务有关，但考虑到HbA1c的变化和GLP-1类药物处方的增加，这些变化相对较小。这些变化不那么显著的原因尚不清楚，但可能与未使用GLP-1 RAs的个体体重增加有关（特别是如果他们之前已经增加了胰岛素剂量）。此外，对SURPASS-4研究的事后分析表明，tirzepatide在HbA1c基线较高的2型糖尿病患者中降低体重的效果较差。27
与GLP-1类药物使用量的增加相比，基线和12个月时使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）的个体比例没有变化，尽管SGLT2i可以降低心血管风险。这可能反映了临床医生对糖尿病酮症酸中毒的担忧，这是一种SGLT2i使用的罕见并发症，而在HbA1c较高和可能存在胰岛素缺乏的个体中更为常见。尽管原因不明，但其他潜在原因可能包括这一人群中对开始新疗法的抵触情绪，尤其是当血糖控制在目标范围内时；计划怀孕的个体存在禁忌症；以及由于服务资金突然中断，随着时间的推移开始用药的机会减少。尽管使用率较低，但由于这些人群具有较高的心脏和肾脏风险，SGLT2i仍然是重要的治疗手段。我们服务中观察到的临床改善的另一个原因可能是灵活的以患者为中心的方法，这可能最大化了患者的参与度和护理的提供。这一点从有限数量的受访者提供的积极反馈以及可接受的不出席率和退出率中可以看出，考虑到这些年轻患者面临的生活压力、职业生涯早期、年轻家庭、低收入以及较高的心理健康负担。这些因素对于HbA1c较高的EOT2D患者来说可能更为重要。数据完整性的低和样本量的小可能导致报告的微血管并发症发生率和糖尿病重新分类率较低。虽然我们认识到筛查并发症的重要性，但我们优先采取了最小化患者负担的以患者为中心的方法，因此经常优先启动可能改变疾病的干预措施，而不是过度鼓励患者完成筛查。与EOT2D成人相关的复杂心理社会因素也可能解释了只有32%的受访者接受高风险诊所邀请的原因。最后，我们无法报告整个队列中在服务中接受的就诊次数分布，因为用于评估的电子病历数据库没有提供这种详细程度的数据。总体而言，患者在高风险服务中接受了1到3次就诊，这主要是基于临床需求，但也有可能数据反映了患者在服务之外接受的护理，特别是大多数患者被推荐到了其他二级保健诊所，因此在12个月时可能已经接受了进一步的就诊。

4.2 研究结果：与现有文献的对比解读
我们创新的EOT2D服务对EOT2D患者的多种长期不良结果风险因素有益。虽然目前尚不清楚这项研究中观察到的心脏代谢结果改善的确切原因，但在12个月时，使用GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）或tirzepatide（一种双重GLP-1和葡萄糖依赖性胰岛素促泌多肽[GIP]受体激动剂）的个体数量分别显著增加了32%和20%。对SURPASS试验计划的事后分析调查了tirzepatide在EOT2D成人中的使用情况。26研究结果与我们服务中的心脏代谢结果变化一致，tirzepatide使用40周后，平均HbA1c降低了2.5%/28 mmol/mol，体重减少了14 kg，收缩压降低了6 mmHg。虽然体重的变化与服务有关，但考虑到HbA1c的变化和GLP-1类药物处方的增加，这些变化相对较小。这些变化不那么显著的原因尚不清楚，但可能与未使用GLP-1 RAs的个体体重增加有关（特别是如果他们之前已经增加了胰岛素剂量）。此外，对SURPASS-4研究的事后分析表明，tirzepatide在HbA1c基线较高的2型糖尿病患者中降低体重的效果较差。27
与GLP-1类药物使用量的增加相比，基线和12个月时使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）的个体比例没有变化，尽管SGLT2i可以降低心血管风险。这可能反映了临床医生对糖尿病酮症酸中毒的担忧，这是一种SGLT2i使用的罕见并发症，而在HbA1c较高和可能存在胰岛素缺乏的个体中更为常见。尽管原因不明，但其他潜在原因可能包括这一人群对开始新疗法的抵触情绪，特别是当血糖控制在目标范围内时；计划怀孕的个体存在禁忌症；以及由于服务资金突然中断，随着时间的推移开始用药的机会减少。尽管使用率较低，但由于这些人群具有较高的心脏和肾脏风险，SGLT2i仍然是重要的治疗手段。我们服务中观察到的临床改善的另一个原因可能是灵活的以患者为中心的方法，这可能最大化了患者的参与度和护理的提供。这一点从有限数量的受访者提供的积极反馈以及可接受的不出席率和退出率中可以看出，考虑到这些年轻患者面临的复杂情况。这也与之前的定性研究结果一致，这些研究指出存在对专科护理的需求。28该研究进一步得出结论，这种护理可以通过整合和同步的健康系统得到支持，这些系统采用简化的转诊和跨专业合作，针对EOT2D患者，并以以患者为中心的护理和共同决策为基础。这项工作反映了英国目前对EOT2D成人护理的标准僵化方法，这种护理通常在初级保健机构提供，并未针对EOT2D患者面临的特定挑战。此外，在非专科环境中，包括糖尿病教育和GLP-1受体激动剂等干预措施的获取可能受到限制。目前正在M3随机对照试验中正式测试一种更加全面的以患者为中心的护理方法，这种方法更加注重心脏代谢管理，并解决护理障碍。28, 29
我们的服务包括对女性健康的关注，我们支持了许多EOT2D女性患者，其中大多数人由于未使用避孕措施，可能面临怀孕的风险，正如我们之前在类似队列中的研究所示。20虽然我们没有足够的统计能力按性别分层我们的结果，但我们的评估强烈表明，通过专门的以患者为中心的护理，可以改善包括大量可能计划怀孕的女性在内的群体的心脏代谢风险。这些改善可以降低与怀孕相关的不良结果的风险，尽管这需要进一步的研究。我们最近的系统评价强调了这一患者群体中缺乏孕前干预研究，30尽管观察性研究的叙述性综合表明，孕前护理与叶酸和维生素D的使用增加以及妊娠期间体重增加的减少有关。31解决孕前的体重问题可能很重要，因为较高的BMI与EOT2D女性的多种不良结果相关，影响怀孕、分娩和新生儿结果。31然而，关于EOT2D女性在怀孕前最佳使用GLP-1激动剂和其他减肥策略的数据有限，以及如何在计划怀孕时安全停止使用这些策略的数据也很有限。虽然我们的服务最初并非旨在增加孕前护理的获取，但我们的多学科诊所解决了多种风险因素，为优化未来的生殖健康和怀孕结果提供了极好的机会，同时也支持了糖尿病女性的长期最佳心脏代谢健康。虽然我们的数据显示，在分析日期前12个月首次就诊的34名患者中，只有不到5名女性在12个月时正在服用叶酸，但这可能是因为EOT2D患者通常被建议不要怀孕，而他们的HbA1c非常高，因为相关并发症的风险很高，随着HbA1c的降低，这一计划需要不断重新讨论。尽管如此，考虑到大约一半的怀孕是意外的，且高血糖是神经管缺陷的已知风险因素，32提前考虑开始服用叶酸可能是一个改进服务的机会。值得注意的是，许多患者在访问高风险诊所后被推荐到了其他二级糖尿病诊所。这部分是由于2025年9月服务资金意外中断，这意味着只接受了一次就诊并等待进一步随访（可能导致最终转诊至初级保健机构）的患者被转移到了其他非专门的糖尿病诊所。这些患者可能很快就被从二级护理服务中出院，尽管我们在评估中无法捕捉到这一点。这一高数量也可能反映了这一人群的高临床需求，以及临床医生可能出于与这一人群工作的临床挑战而倾向于将他们转诊至初级保健机构。尽管HbA1c总体上有所下降，但在12个月时只有55%的患者的HbA1c低于8.5%/69 mmol/mol，更低的比例更少，这可能进一步证明了在更专业的服务中持续支持的必要性——特别是考虑到越来越认识到较低的HbA1c目标（≤6.5%/48 mmol/mol）可能更适合这一人群。33令人担忧的是，由于这一人群的终身风险较高，T2Day计划对EOT2D服务的资金支持已经停止。14, 28实际上，这意味着我们服务中的患者现在在非专门的诊所接受治疗，并在国民健康服务的更广泛财务限制下与其他临床服务竞争资金。由于这项服务评估的观察性质，我们服务的真实影响仍然未知。然而，涉及EOT2D患者的随机对照试验（RCTs）严重不足，34在大型药物或生活方式试验中，EOT2D患者所占的比例不到5%。35因此，这项评估提供了重要的、尽管是非干预性的证据，以替代RCTs。这些证据至关重要，因为随着EOT2D的患病率增加及其相关并发症的高负担，迫切需要健康系统立即改善护理和结果。RCTs需要大量的成本和时间。我们提供了一个框架，说明如何在当前的卫生系统中实施二级护理诊所。像我们这样的务实服务评估提供了及时的、可操作的证据，以指导采购决策并支持在受限卫生系统中重新设计EOT2D服务。根据这项评估，我们建议在其他中心为EOT2D成人实施定制的服务。从我们的反思来看，我们建议临床医生和决策者特别考虑这一人群忙碌的生活、相互竞争的需求和较高的心理健康负担。这可能意味着重要的组成部分包括提供非工作时间的就诊机会、对缺席的灵活性以及确保能够获得心理和精神健康护理。虽然我们的服务最初设计为“一站式”诊所，但实际上大多数患者随后被转诊到了普通的二级糖尿病诊所。其他希望采用我们方法的服务机构或许可以通过将关键功能整合到现有的二级医疗服务中，并直接推荐符合条件的个体来简化流程，从而绕过“一站式”设计的需要。同样，我们服务的关键方面在初级医疗服务中实施时也可能同样有效，这可能带来社区整合的优势——包括能够获得社会处方医生的帮助——以及更适宜的地理位置，以提高参与度和依从性，尽管专业临床医生的意见可能会非常有益。另一个挑战是，许多患者反对服药，希望仅通过生活方式的改变来管理病情（通常是因为他们的HbA1c水平较高，这违背了医疗建议）。常规使用短期连续血糖监测可能有助于这些患者更好地了解高血糖的情况，并可能促进生活方式的改变和药物的使用，这可以在未来的服务中得到应用。

**5 结论**
针对并发症高风险的非胰岛素依赖型2型糖尿病（EOT2D）成年患者的多学科诊所与心代谢结果的改善有关，且少数患者表示对所接受的护理感到满意。鉴于EOT2D及其相关并发症的发病率不断上升，这项工作为其他医疗服务提供者提供了一个模板，以便他们能够立即实施并改进针对这些患者的服务。

**致谢**
所描述的临床服务和评估工作由NHS T2Day项目资助，并得到了NIHR Leicester生物医学研究中心的支持。JG得到了Wellcome Trust Leicestershire Healthcare Inequalities Improvement博士培训计划（223512/Z/21/Z）的支持；SS得到了国家卫生研究院（NIHR）东米德兰兹应用研究合作组织（ARC EM）、NIHR多发性长期疾病全球研究中心、NIHR跨NIHR多发性长期疾病合作组织、NIHR Leicester生物医学研究中心（BRC）以及英国心脏基金会的支持；CLM得到了欧洲糖尿病研究基金会——诺和诺德基金会未来领导者奖（NNF19SA058974）的支持。CLM关于妊娠期2型糖尿病的研究工作得到了Diabetes UK项目（编号24/0006695）的资助。

**利益冲突声明**
Samuel Seidu教授从阿斯利康（AstraZeneca）、勃林格殷格海姆（Boehringer Ingelheim）、詹森（Janssen）、礼来（Lilly）、MSD、雅培（Abbott）、诺和诺德（Novo Nordisk）、SB Communications、OmniaMed Communications、罗氏（Roche）、Napp Pharmaceuticals、NB Medical和安进（Amgen）公司获得了演讲酬金；从阿斯利康、礼来、勃林格殷格海姆、詹森、雅培、MSD、诺和诺德、武田（Takeda）和赛诺菲（Sanofi）公司获得了顾问委员会酬金；从勃林格殷格海姆、礼来、诺和诺德和武田公司获得了教育资助；并从勃林格殷格海姆、詹森、礼来、诺和诺德、雅培和武田公司获得了会议注册和差旅费用。Melanie Davies教授曾担任Eli Lilly、诺和诺德和赛诺菲的顾问/演讲者，Kailera的顾问，并参与了AbbVie、安进、阿斯利康、Biomea Fusion、Carmot/Roche、Daewoong Pharmaceutical、赛诺菲、Zealand Pharma、Regeneron、GSK、Innovent Bio和EktaH的顾问委员会工作，同时也是阿斯利康、勃林格殷格海姆和Zuellig Pharma的演讲者。她从这些公司获得了资助。James Ridgeway从雅培、Eli Lilly、Dexcom和Insulet公司获得了演讲酬金，并作为顾问委员会成员从Dexcom和雅培公司获得了酬金。Victoria Alabraba目前受雇于Insulet International；她参与这项工作仅限于她在Leicester大学医院NHS信托机构任职期间。所有其他作者均无需要声明的利益冲突。