印度老年人流感负担及引入流感疫苗接种计划的成本效益分析

《Influenza and Other Respiratory Viruses》：Burden of Influenza and Cost-Effectiveness Analysis of Introduction of an Influenza Vaccination Programme Among Older Adults in India

　　摘要

背景
在印度，目前没有公共资助的季节性流感免疫计划，部分原因是其成本效益尚未得到证实。我们估计了在印度60岁及以上的成年人中引入季节性流感疫苗的成本效益和预算影响，这一群体被认为是高风险群体。

方法
我们通过三个为期三年的社区队列和在四个地点进行的基于医院的研究来估计疾病负担，包括伤残调整生命年（DALYs），以评估有症状的急性呼吸道感染（ARI）的发病率、医疗利用情况、成本和结果，并将这些数据应用于2021年印度的估计人口。我们使用了一个简化的社会视角决策分析模型，来评估针对60岁及以上老年人的灭活三价流感疫苗计划的实施效果，这些疫苗可以通过机构为基础或外展服务的方式提供。我们计算了每避免一个DALY的增量成本效益比（ICER），并使用2021年印度人均国内生产总值2238美元作为成本效益的阈值。我们进行了确定性和概率敏感性分析。我们还估计了为所有65岁以上或有合并症的人接种疫苗的成本效益。通过疫苗计划的财务成本和避免的疾病直接医疗费用，我们评估了其预算影响。

结果
2021年，印度60岁及以上的老年人中有530万（95% CI：360万–770万）人患有流感相关疾病，导致36,149人（95% CI：30,076–43,268人）住院和84,613人（95% CI：39,895–155,454人）死亡。这相当于总共974,019个DALYs和6,660万美元的损失。与不接种疫苗相比，基于机构和基于外展服务的流感疫苗接种的ICER分别为1,979美元和1,851美元，均低于成本效益阈值。在所有敏感性和情景分析中，ICER估计值均低于阈值，发现使用被动方法为60岁以上且有特定合并症的人接种疫苗最具成本效益，且对预算的影响最小。

结论
在研究中考虑的大多数情景下，每年为老年人接种流感疫苗被认为是具有成本效益的。考虑到预算影响，关注有合并症的人群可能是明智的选择。

1 引言
流感是一种急性病毒性呼吸道感染，可能导致高风险群体出现严重疾病甚至死亡[1]。据估计，65岁及以上人群中每年因流感相关的死亡人数为245,140人，约占全球所有流感相关死亡人数的58%。流感疫苗接种是预防季节性流感发病率和疾病严重程度的主要手段。世界卫生组织（WHO）建议对高风险群体（包括65岁及以上的人）进行年度接种[2]。在2022年调查的194个WHO成员国中，有109个国家建议为老年人接种流感疫苗，但只有54个国家提供了这一优先群体的覆盖数据[3]。2021年印度65岁及以上人群的年度流感相关死亡率约为51.1例/10万人，相当于大约34,275人死亡[4]。印度卫生和家庭福利部（MoHFW）建议为医护人员、孕妇以及有合并症的成人和儿童接种季节性流感疫苗。MoHFW的指南将65岁及以上的人群归为“理想接种对象”，尽管其中许多人也符合上述合并症的条件[5]。目前，印度没有为任何风险群体提供公共资助的全国性流感疫苗接种计划。最近的一项印度研究报告称，45岁以上人群中曾经接种过流感疫苗的比例为1.5%（95% CI：1.4–1.6%[6]。经济评估提供了关键证据，以支持政策制定者关于将新疫苗纳入国家计划的决策[7]。许多国家免疫技术咨询小组（NITAGs）希望在推荐疫苗之前了解其成本效益[8]。随着低收入和中等收入国家（LMICs）考虑在老年人群中使用流感疫苗，当地的证据可能被认为更具相关性和说服力。由于缺乏关于疾病负担和干预措施成本效益的全国性数据，印度在倡导季节性流感的公共卫生响应方面面临相当大的挑战[9]。任何修订印度政策以包括为老年人提供公共资助的季节性流感疫苗接种，都需要关于疾病负担以及疫苗接种的健康和经济效益的具体和有力的证据。因此，我们旨在估计季节性流感的流行病学和经济负担，并使用简化的社会视角评估60岁及以上成年人每年接种季节性流感疫苗的成本效益与不接种疫苗相比的情况。

2 方法

2.1 疾病负担评估

2.1.1 流行病学
作为印度老年人流感和其他呼吸道病毒基于人群的监测平台网络（INSPIRE）的一部分，我们跟踪了2018年7月至2023年5月期间四个地点的60岁及以上老年人群体，期间因COVID-19大流行而中断了部分监测工作（2020年3月至2020年9月）。研究目标包括估计归因于流感的感染和死亡率、他们寻求医疗服务的情况以及疾病的直接和间接成本[10, 11]。每周对新的咳嗽或呼吸困难进行家庭监测，定义为急性呼吸道感染（ARI），随后由受过培训的护士进行临床评估，以识别急性上呼吸道感染（AURI）和急性下呼吸道感染（ALRI）。所有ALRI病例以及至少20%的AURI病例的鼻咽拭子通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测流感核糖核酸片段。所有社区参与者的住院情况根据咳嗽和呼吸困难的症状或出院时医生的诊断被分类为呼吸道或非呼吸道疾病。所有社区中的死亡病例都通过口头尸检确定死因，并由至少两名研究医生审核[12]。对检测到的AURI病例的流感阳性率进行了外推，以估计该季度其余AURI病例的情况。此外，INSPIRE研究还在2018年12月至2020年3月期间对附近医疗机构中与社区队列无直接联系的ALRI住院病例进行了监测。我们评估了流感阳性率、住院时间、入住重症监护室（ICU）的情况以及30天的结果[13, 14]。在社区队列中，我们将严重ARI（SARI）定义为因呼吸道感染住院或死于呼吸道感染的人，或者本应住院但未寻求治疗而存活的人（所有定义见表1）。由于这类参与者没有接受检测，我们应用了医院组中的流感阳性率来生成与流感相关的SARI负担。总体而言，在此期间，我们跟踪了四个地点的5,461个家庭和7,240名参与者，积累了19,914个人年的监测数据。

表1. 用于估计60岁及以上老年人流感负担的INSPIRE社区和医院组数据的总结

指标 定义/注释 估计值（95% CI）
---------------------------------------- ----------------------------------------------
社区发病率 每10,000人年中的有症状流感年发病率 383 (263–557)
每年与流感相关的AURI发病率 不符合ALRI标准的ARI，其鼻咽拭子流感检测呈阳性 297 (202–437)
每年与流感相关的ALRI发病率 呼吸频率>20次/分钟且伴有测量/报告的发热和全身症状，流感检测呈阳性但不符合严重ALRI标准 68 (49–94)
与流感相关的严重ALRI发病率 RR>30次/分钟或SpO2<94%；或因肺炎/呼吸道原因住院；或因呼吸道原因死亡（VA代码J00-J99）×医院组SARI患者中的流感阳性率 18.6 (12.4–26.3)
与流感相关的死亡率 通过口头尸检确定的呼吸道（J00-J99）死亡率×医院组SARI患者中的流感阳性率 6.2 (2.9–11.3)

2.2 医疗服务利用情况
- 未寻求医疗服务的ARI病例百分比 84.4 (83.9–84.9)
- 提供门诊护理的ARI病例百分比 14.9 (14.4–15.4)
- 住院治疗的ARI病例百分比 0.68 (0.57–0.82)
- 入住ICU的流感相关病例百分比 46.23 (37.6–55.1)

2.3 疾病持续时间及结果
- 无医疗干预的病例平均（标准差）天数 9.4 (6.0)
- 接受门诊护理的病例平均（标准差）天数 7.3 (6.0)
- 住院治疗的病例平均（标准差）天数 13.9 (11.6)
- 重症感染的病例平均（标准差）天数 11.9 (6.9)
- 因呼吸道感染死亡的年龄平均值（岁） 69.5 (7.1)
- 未寻求医疗服务的病例中30天内死亡的概率 1.3% (1.02–1.67)
- 接受门诊护理的病例中30天内死亡的概率 2.5% (1.6–3.6)
- 未入住ICU的流感相关病例死亡率 1.4% (0.03–7.5)
- 入住ICU的流感相关病例死亡率 45.2% (32.5–58.3)

2.4 疾病成本估计（2021年）
- 未寻求医疗服务的病例平均（标准差）成本（美元） 4.7 (19.6)
- 在门诊护理中管理的病例平均（标准差）成本 12.2 (23.3)
- 住院治疗的病例平均（标准差）成本 470.1 (528.4)
- 需要ICU入住的病例平均（标准差）成本 1,601.9 (1,165.2)

缩写：ALRI，急性下呼吸道感染；ARI，急性呼吸道感染；AURI，急性上呼吸道感染；ICU，重症监护室。
注：2021年1美元=73.9印度卢比。我们采用了一种元分析方法，使用随机效应模型（DerSimonian–Laird）对来自四个地点的数据进行了分析，每个地点的数据覆盖了3年时间，以估计不同严重程度的流感相关症状性急性呼吸道感染（ARI）的合并发病率，并使用STATA 17版本软件计算了95%置信区间（CI）。这些数据分为四个层次：男/女以及60-70岁和70岁及以上的年龄组。将这四个层次的估计值结合起来，根据2021年印度的人口估计数据，得到了全国性的估计值[17]。我们将这些估计值应用于2021年印度60岁及以上的预计人口（1.375亿），以估计按疾病严重程度划分的流行病学负担。在此基础上，我们应用了DALY（包括YLL和YLD）来计算疾病负担，并结合医疗资源利用情况和相关成本来估算经济负担。

2.2 成本效益分析

2.2.1 干预措施和基准情景
我们的主要比较是未接种疫苗的情况（当前状况）与通过现有卫生系统为所有60岁及以上的成年人引入年度灭活三价流感疫苗的情况。接种疫苗可以通过基于设施的被动方式来进行，适用于那些参加国家老年人医疗保健计划（NPHCE）的老年人；或者通过外展方式来进行，即在常规儿童免疫接种的基础上，在次级中心增加免疫接种服务。60岁及以上的年龄范围是根据NPHCE所覆盖的年龄来确定的。

2.2.2 视角
我们采用了简化的社会视角，包括了流感患者直接产生的医疗和非医疗费用，以及由于患者和护理人员因病缺勤而产生的间接成本[18]。作为敏感性分析的一部分，我们还考虑了由于过早死亡导致的生产力损失所带来的间接成本。根据世界卫生组织（WHO）关于流感疫苗接种的经济评估指南，我们采用了决策分析模型[19]（图1）。分析的时间范围为1年。对于在评估年度内去世的人群，我们选择了终身分析时间范围，以3%的折现率来估算DALY（YLL）。该模型使用了上述的流感发病率、医疗利用模式、死亡率、DALY和疾病成本等参数进行参数化。图1展示了决策树模型结构和关键参数的图示。（A）定义了优先风险群体（60岁及以上的个体或有合并症的人，或65岁以上的人）和非风险群体。疫苗接种计划将根据疫苗的有效性为接种者提供一定的保护。模型假设对所有类型的流感都有同等程度的保护。（B）它显示了个体感染流感后的资源利用路径、流行病学参数和结果。模型中考虑的干预成本包括疫苗接种成本，包括疫苗的采购和接种费用。根据WHO 2021年对三价疫苗的全球市场研究，我们将疫苗成本定为4.1美元[20]。疫苗配送的成本，假设与儿童疫苗接种类似，对于基于设施的被动接种方式，根据Chatterjee等人的估计，定为2.86美元；对于外展接种方式，定为1.8美元[21]。这包括了工作人员的工资成本。所有成本首先根据2021年的批发价格指数转换为印度卢比（INR），然后再按照2021年的汇率转换为美元。疫苗的接种率是根据我们在2023年7月至8月INSPIRE研究期间的经验估算的，在那期间我们在该地区所有参与研究的老年人的医疗设施中提供了免费疫苗。疫苗在预防老年人流感方面的有效性基于Beyer等人对Cochrane综述的重新分析[22]（表2）。

表2. 用于评估印度60岁及以上老年人流感疫苗接种成本效益的关键估计和假设。

2.2.3 替代情景
我们考察了两个额外的假设性免疫计划：1. 所有65岁以上的老年人；2. 根据当前指南，有合并症的60岁及以上的老年人（数据见表S1）。

2.2.4 不确定性分析
我们使用每个参数的上下限进行了确定性敏感性分析，以识别并根据其对ICER的影响对主要输入变量进行排序。通过使用SpiceLogic Decision Tree Analyzer 6.1.11进行10,000次蒙特卡洛模拟，进行了概率敏感性分析（PSA），以生成主要结果的概率分布[26]。点和范围值以及具体的概率分布见表S2。

2.2.5 预算影响分析（BIA）
我们还根据国际药物经济学和结果研究学会（ISPOR）[27]和国家方法指南[23]的建议进行了预算影响分析（BIA）。分析是从支付方的角度进行的，假设这是一个完全由公共资金支持的为期1年（2021年）的项目，所有60岁及以上的老年人都有资格参加。没有接种疫苗的情况被作为基准情景，包括了不同的方法和情景。没有进行折现，所有成本都转换为了2021年的价值。我们使用了上述的决策分析模型来估计每个情景下的事件和所使用的资源。疫苗接种计划的财务成本包括培训、疫苗收集、分发和储存、运输以及项目管理的成本，以及注射器的成本，平均为0.29美元（2019年的数据，基于Chatterjee等人在印度某些州进行的麻疹-风疹疫苗接种活动的研究[24]）。次级中心的成本假设比上述估计低61%（42%-80%[28]）。流感疫苗的成本为4.10美元[20]。疫苗对实验室确认的流感感染的有效性为49%、33%和62%[21]。

2.3 结果
我们估计印度60岁及以上的成年人中每年发生530万例（95% CI：360万-770万）流感相关症状性急性呼吸道感染（ARI）病例，导致36,149例（30,076-43,268例）住院治疗、16,726例（13,607,199-23,923例）重症监护病房（ICU）入住和84,613例（39,895,155,454例）死亡（图2）。我们估计这一年龄组因流感相关症状性急性呼吸道感染而损失了总共974,019个DALY（图2）。我们估计2021年印度60岁及以上老年人因流感而产生的年度经济负担为49亿印度卢比（INR），相当于6,660万美元；其中54%的成本发生在重症病例中（住院和ICU入住）。年度经济负担中，58%是直接医疗费用，2%是直接非医疗费用，40%是间接费用（图3）。

3.2 成本效益分析
通过为60岁及以上的老年人采取被动接种方式，避免了143,181个DALY，疫苗接种成本为2.932亿美元（表3）。被动接种的ICER为1,979.3美元，占印度人均GDP的0.88%，是一种具有成本效益的干预措施。采用覆盖范围更广的外展方式，虽然疫苗接种成本更高，为4.58亿美元，但ICER-PCGDP比率更好，为0.83（表3）。风险群体
接种策略
疾病成本（百万美元）
疫苗接种成本（百万美元）
总成本（百万美元）
伤残调整生命年（DALYs，单位：千）
与不接种疫苗相比的增量成本
ICER：每避免一个DALY的成本（美元）

直接成本
间接成本
成本（百万美元）
DALYs（单位：千）

≥60岁
简化社会视角
被动接种
34.2
22.6
293.2
350
830,838
283.4
143,181
1979.4

外展活动
30.2
20.1
458.1
508.4
735,384
441.8
238,635
1851.4

全面社会视角
被动接种
34.2
307.8
293.2
635.2
830,838
234.2
143,181
1636.1

>65岁
简化社会视角
被动接种
21.1
13.3
198.3
232.7
642,529
192.3
110,729
1737.1

外展活动
18.6
11.8
309.8
340.2
568,709
299.9
184,548
1625.2

≥60岁且伴有特定并发症
简化社会视角
被动接种
19.1
12.4
158.3
189.8
617,524
152.9
106,420
1436.8

外展活动
16.9
11.0
247.4
275.3
546,577
238.3
177,366
1343.8

3.3 不确定性分析
单向确定性敏感性分析表明，决定ICER的关键影响因素包括疾病负担（ICER的上下限为1342–2919美元）、疫苗配送成本（1387–2765美元）和疫苗有效性（1550–2973美元）（图4）。这三个变量在其范围内跨越了成本效益阈值（CET）。在概率分析中，成本效益平面显示了所有10,000次模拟的增量成本和增量效果（DALYs），并表明ICER在1045至3498美元之间可以覆盖95%的ICER估计值（介于0.45至1.56 PCGDP之间）。此外，图5中的成本效益可接受性曲线将策略的成本效益概率（y轴）与每DALY的WTP阈值（x轴）进行了对比，结果显示约70%的模拟结果显示ICER（即每避免一个DALY的成本）低于2021年印度的人均GDP，表明即使在疫苗接种不利的假设下，实施公共流感疫苗接种计划也是具有成本效益的。

图4：基于设施的被动接种方法的基线增量成本效益比率（ICER）的单向确定性敏感性分析。每个水平条的方向和大小代表了特定输入参数对基线ICER的影响：条的端点显示了当参数值设置为表1和表2中给出的基线输入值的下限和上限时计算的ICER（以美元/DALY表示）。阈值限制为2021年印度的人均GDP，即2238美元。CFR：病例死亡率；ICU：重症监护室。

图5：印度60岁及以上老年人年度流感疫苗接种的成本效益平面（左）和可接受性曲线（右）。有95%的概率，每DALY的增量成本位于1045至3498美元的范围内，低于WHO的成本效益阈值。有69.4%的概率，这种策略将非常具有成本效益（低于2021年印度的人均GDP）。

3.4 预算影响分析
对于1.37亿60岁及以上的成年人群体，在基线分析假设下的覆盖范围内，印度政府需要额外预算1.815亿美元用于疫苗接种，并节省570万美元的治疗成本，总预算影响为1.758亿美元（表5）。对于60岁以上伴有并发症的人群，采用被动接种方法的预算影响最小。

表5：2021年印度60岁以上老年人流感疫苗接种的不同情景下的预算影响（百万美元）：
- 所有60岁以上人群
- 被动接种
- 181.5
- 5.7
- 175.8
- 外展活动
- 299.5
- 9.5
- 290.1
- 所有65岁以上人群
- 被动接种
- 122.7
- 3.5
- 119.2
- 所有60岁以上伴有并发症的人群
- 被动接种
- 98.0
- 3.2
- 94.8
- 外展活动
- 161.7
- 5.3
- 156.5

注：2021年1美元=73.9印度卢比。

4 讨论
我们估计，在印度，流感每年导致530万例疾病发作和近8.5万例老年人死亡。我们的分析还表明，流感疫苗接种是预防发病率和死亡率的具有成本效益的工具。目前推荐的针对伴有并发症人群的疫苗接种方法被认为是最具成本效益的，并且预算影响最小。我们的流行病学估计与其他估计一致——与不丹[29]、巴基斯坦[30]和越南[31]中65岁以上人群的流感相关严重急性下呼吸道感染（ALRI）发病率相比，印度为每10万人186例。我们估计的每年流感相关呼吸系统死亡率为62/10万人（95% CI：29–113），与Narayan等人的估计相似[4]（95% CI：9.2–90/10万人）。我们估计的流感相关住院率为2.6/10万人，低于印度两个地点报告的6.5–30/10万人的范围[32]。据估计，2019年老年人因流感导致的总DALYs为1.361亿，其中约2.5%至3%可归因于急性下呼吸道感染，即约400万DALYs[33]。这与我们估计的因流感损失的0.97百万DALYs相符，流感是急性下呼吸道感染的主要原因之一。我们认识到使用四个地点的数据来生成全国性估计的局限性。由于缺乏足够的证据，我们无法建立基于协变量的模型（使用农村/城市、气候因素、人口密度等）来生成全国性估计。在我们的分析中，我们根据Raúl Ortiz-de-Lejarazu等人建立的框架，解决了包括参数、结构、模型和方法论在内的不确定性。

4.1 参数不确定性
我们已经证明，流行病学参数与其他估计值相当，因此是可信的。分析中使用的成本估计也在文献记录的范围内。Gharpure等人对低收入和中等收入国家疾病成本研究的回顾显示，60岁以上老年人的每次就诊总成本（包括直接和间接成本）在38.17至164.52美元之间；每次住院的总成本在282.37至2729.25美元之间[35]。我们估计的疫苗配送成本为1.8–2.9美元，与低收入和中等收入国家常规免疫的平均配送成本2.47美元（范围0.18–11.31美元）一致[36]。疫苗成本基于国际定价。关于这一年龄组的流感疫苗有效性数据缺乏，我们基于国际研究的荟萃分析选择的49%的估计似乎是合理的。老年人疫苗有效性仍存在争议。目前的大部分疫苗有效性估计来自观察性研究而非试验。鉴于观察性设计的固有偏见，RCT的荟萃分析提供了最佳的有效性估计方法[37]。此外，一些研究依赖于非实验室确认的结果，这可能低估了真实有效性。尽管有研究报告的有效性估计低至27%，但我们在敏感性分析中使用了33%–62%的范围，并发现这是影响成本效益的重要因素。

4.2 方法论不确定性
由于流感疫苗接种的年度性质，我们采用了1年的时间范围，并采用了简化社会视角。为了计算因过早死亡而获得的DALYs，我们使用了推荐的折现率。总体而言，我们采用了标准的国家和国际指南进行这项分析，并认为我们的结果是稳健的。

4.3 模型不确定性
我们采用了WHO推荐的静态决策树方法，该方法没有包括可能的群体免疫和严重疾病中的差异有效性。我们没有在计算中包括额外的冷链要求或疫苗浪费。由于关于疫苗在预防心血管疾病事件方面的有效性数据不足，我们决定不将心血管结果纳入分析。

4.4 管理不确定性
我们通过进行PSA、DSA和情景分析来管理不确定性，我们的结果似乎对输入参数的假设变化具有鲁棒性。对老年人流感疫苗接种的成本效益回顾显示，在高收入国家，流感疫苗接种具有成本效益。但对于中高收入国家，证据不一，两项研究显示具有成本效益，而一项来自中国的研究表明与不接种疫苗相比不具有成本效益[38]。对低收入和中等收入国家流感疾病和疫苗接种的成本效益的回顾观察到由于情境和方法论问题而存在显著异质性[35]。使用WHO的阈值来定义决策阈值受到了一些批评。最近的一项研究估计印度的人均支付意愿阈值在1.18至0.77倍PCGDP之间[39]。Pichon-Riviere等人基于174个国家的人均卫生支出和预期寿命，建议使用较低的阈值487美元（249–618美元）或2019年GDP的0.24%（0.12–0.30%）[40]。然而，Prinja等人认为，由于印度政府仅将其预算的1%用于卫生事业，并且它旨在实现全民健康覆盖，可以考虑包括新的卫生干预措施[41]。最近一项关于印度成年员工流感免疫的成本效益分析报告称，每避免一个病例可节省132–161美元[42]。我们的研究基于代表不同环境的四个地点的全国性数据。我们的负担和成本估计与现有文献一致。目前，印度没有针对老年人的主要公共卫生干预措施，这限制了与替代策略的ICER比较。与儿童疫苗接种相比并不合适，因为儿童疫苗接种通常被认为具有更高的成本效益。先前的经济评估显示，针对老年人的潜在公共卫生干预措施的ICER高于PCGDP。例如，印度60岁以上成年人的13价肺炎球菌多糖结合疫苗的ICER估计约为PCGDP的三倍，而一项针对心血管风险降低的家庭结构生活方式调整干预计划的ICER估计为PCGDP的两倍[43, 44]。相比之下，我们的ICER低于PCGDP，表明流感疫苗接种似乎是这一年龄组更具成本效益的干预措施之一。虽然流感发病率和疫苗配送成本相对难以降低，但可以提高策略成本效益的两个因素是较低的疫苗成本和更高的有效性。CDC建议使用新的疫苗或佐剂疫苗或高剂量疫苗，这些在其他国家已被使用。然而，目前印度的国家指南尚未考虑这些因素，这些疫苗在印度也不容易获得。未来的成本效益分析可以包括这些因素。减少印度60岁以上老年人流感负担的努力将需要多管齐下，主要通过疫苗接种来实现。根据MoHFW的年度报告，NPHCE每年预算为1300万美元，主要用于提供门诊和住院服务[45]。引入流感疫苗接种需要大幅增加预算。一个由公共部门资助的流感疫苗接种计划，加上私营部门的合作，不仅会增加人均卫生支出，还可能减少自付医疗费用，这是当前印度政府的重点之一。私营部门已经为印度儿童免疫做出了贡献[46]。同样，也可以考虑为流感疫苗接种建立合作伙伴关系。印度目前的流感疫苗由两个私营部门生产[47]。印度目前在国内生产疫苗的举措可以降低疫苗成本。另一个需要考虑的因素是，那些有季节性流感疫苗接种计划的国家更有可能制定全国性的部署和疫苗接种方案，在大流行期间更好地保护其人口[48]。从政府发布的指南中可以明显看出，政府已经承诺进行流感疫苗接种[5]。未来的重点应该转向这些指南的实施，包括讨论接种平台（印度目前还没有针对成人的接种平台）、疫苗选择以及接种时机等问题。在印度背景下，需要更深入地了解高风险人群对流感疫苗的接受度、接种障碍以及接种意愿，同时还需要评估潜在季节性流感疫苗接种计划所需的系统能力[49]。我们的研究发现表明，即使在效果和覆盖率不高的情况下，对60岁及以上的成年人进行流感疫苗接种在大多数情况下也是具有成本效益的，这支持了以预防为主的方法来减少印度的流感负担。此外，随着老年人的寿命延长、生产力提高，以及由于规模经济效应导致疫苗成本下降，对老年人的流感疫苗接种可能会变得更加经济可行。考虑到全民接种的预算影响，我们的研究结果建议优先为患有并发症的60岁及以上人群接种疫苗。对于那些人口健康状况发生显著变化的较大省份，首先启动流感疫苗接种计划也是明智之举，因为这些省份很可能有更多的60岁及以上的成年人。

作者贡献：
Ismael R. Ortega-Sanchez：概念构思、研究、撰写、审阅与编辑、方法学研究、数据分析。
Ritvik Amarchand：概念构思、研究、撰写、审阅与编辑、方法学研究、验证、数据分析、软件开发、项目管理、监督、数据管理、资源协调。
Girish Kumar Chethrapilly Purushothaman：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Rakesh Kumar：概念构思、研究、撰写、审阅与编辑、方法学研究、项目管理、监督、资源协调。
Sumit Dutt Bhardwaj：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Suman Kanungo：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Anand Krishnan：概念构思、研究、资金筹集、初稿撰写、方法学研究、验证、撰写、审阅与编辑、数据分析、项目管理、监督、资源协调。
Kusum Shekhawat：数据可视化、验证、数据分析、软件开发、撰写、审阅与编辑。
Prabu Rajkumar：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Aslesh Ottapura Prabhakaran：概念构思、研究、撰写、审阅与编辑、数据可视化、验证、方法学研究、数据分析、监督。
Giridara Gopal：撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、方法学研究。
Avinash Choudekar：撰写、审阅与编辑、项目管理、监督。
Varsha Potdar：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Lalit Dar：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Alok Kumar Chakrabarti：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、资源协调。
Radhika Gharpure：撰写、审阅与编辑。
Siddhartha Saha：研究、撰写、审阅与编辑、项目管理、监督、验证、数据分析。
Kathrine R. Tan：撰写、审阅与编辑、监督、验证。
Eduardo Azziz-Baumgartner：研究、数据分析、撰写、审阅与编辑、监督、方法学研究。
Kathryn E. Lafond：数据分析、撰写、审阅与编辑、监督、研究。

致谢：
我们感谢所有参与研究的人员、研究工作人员、研究参与者以及社区中的其他成员，他们帮助我们收集了用于这项分析的数据。

资金支持：
本研究由美国亚特兰大的疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）根据合作协议U01IP001074提供资助。

利益冲突声明：
作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明：
相关作者将在合理请求下提供数据。

同行评审：
为了保证透明度，本文的同行评审文件可访问以下链接：https://doi.org/10.1111/irv.70264

编辑决策函：
2026/04/21

编辑1的建议：
2026/04/21

第三轮评审：
2026/04/09

编辑决策函：
2026/04/09

编辑1的建议：
2026/04/09

评审员1的报告：
2026/04/07

第二轮评审：
2026/02/27

编辑1的建议：
2026/02/27

评审员1的报告：
2026/02/26

第一轮评审：
2026/01/17

编辑1的建议：
2026/01/17

评审员3的报告：
2026/01/16

评审员2的报告：
2026/01/16

评审员1的报告（附件1）：
2026/01/15