综述：用于诊断肝硬化患者营养不良的GLIM标准：一项叙述性综述

《JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION》：GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition in patients with cirrhosis: A narrative review

　　**摘要**

**背景**
本叙述性综述旨在描述和讨论“全球营养不良领导力倡议”（GLIM）标准在肝硬化患者中的有效性。

**方法**
文献检索于2024年5月至8月在PubMed和EMBASE数据库中进行，并于2025年1月更新，纳入了用GLIM框架评估肝硬化患者的英文原创研究。

**结果**
共纳入了17项研究，涉及4275名患者的数据。各研究在GLIM标准的应用上存在显著差异。总体而言，当所有标准均被考虑时，根据GLIM框架判断的营养不良患病率在21%至65.1%之间，且通常低于其他评估工具得出的结果。有四项研究测试了GLIM标准与标准工具相比的敏感性和特异性，但均未达到确定充分同时效性的最低要求。相比之下，GLIM框架在六项研究中显示出良好的预测有效性（风险比/比值比2.1–7.2）。

**结论**
在肝硬化患者中，使用GLIM标准评估的营养不良患病率通常低于使用标准工具得出的结果。目前关于同时效性的证据有限，现有研究显示其敏感性和特异性不足。然而，GLIM定义的营养不良能够独立预测不良临床结局。未来研究应重点关注这些不足，并确保GLIM标准在肝硬化患者的营养评估和管理中的适当应用。

**引言**
目前有多种工具用于肝硬化患者的营养评估，包括广泛使用的“主观全面评估”（SGA）以及其他专为该人群开发的工具，如“皇家自由医院全球评估”（RFH-GA）。尽管已有经过验证的工具，但对于这些患者（尤其是晚期疾病伴有腹水者）来说，营养评估仍然具有挑战性，因为这会妨碍对其当前体重和肌肉量的评估。此外，不同评估工具得出的营养不良患病率也有所不同，使得确定该人群的真实患病率变得困难，目前估计患病率在20%–60%之间。

由于缺乏关于临床环境中最合适的营养评估工具的共识，因此设计了“全球营养不良领导力倡议”（GLIM）框架以在全球范围内标准化营养不良的诊断。在该框架首次发布后，许多研究人员在不同临床环境和特定人群中测试了其有效性。考虑到肝硬化患者的特殊特征，应仔细评估GLIM标准在该人群中的适用性，因为结果可能与其他临床情况有所不同。GLIM框架是一个两步过程：首先使用经过验证的工具进行营养风险筛查，随后根据三个表型标准和两个病因标准评估存在营养风险的患者。表型标准包括非自愿性体重下降、低体质指数（BMI）和低肌肉量；病因标准包括食物摄入减少和疾病负担/炎症。所有五个标准都应被评估，至少符合一个表型和一个病因标准的患者被归类为营养不良。通过进一步评估表型标准可以确定营养不良的严重程度。最初的共识报告发表于2019年，随后发布了关于标准验证、肌肉量评估、炎症评估以及五年更新的指南。

GLIM标准可以通过同时效性或预测有效性进行验证。同时效性是指在使用GLIM标准的同时使用金标准或半金标准工具进行营养不良诊断；当敏感性和特异性值均大于80%时，可认为其同时效性满意。预测有效性则是分析基于GLIM标准的营养不良诊断对相关临床结局的预测影响。鉴于营养不良被广泛认为是不良临床结局的风险因素，使用这些标准进行诊断时应识别这种关联。根据GLIM标准的验证指南，风险比（HR）或比值比（OR）≥2.0被视为满意的结果。

由于GLIM框架旨在标准化营养不良的诊断，因此必须在不同人群中测试其有效性，特别是在评估肝硬化患者营养状况方面存在挑战的情况下。本综述的主要目的是收集文献中关于GLIM标准在肝硬化患者中应用的数据，并对其适用性和有效性进行批判性评估。

**材料与方法**
本叙述性综述遵循《叙述性综述文章评估量表》（SANRA）的规定撰写。文献检索于2024年5月至8月进行，并在2024年12月至2025年1月期间更新，使用以下检索词：“GLIM”或“全球营养不良领导力倡议”以及“肝硬化”或“肝移植”或“肝病”。纳入标准为：以英文撰写的横断面、前瞻性或回顾性研究，研究对象为肝硬化患者，并根据GLIM标准进行营养评估，不考虑使用的表型和病因标准或发表日期。排除了重复研究、队列高度重叠的研究及综述文章。在筛选标题和摘要后，对研究全文进行了评估。整个过程由一名审稿人（BCS）负责。对于队列重叠的情况，根据标准应用的最完整性和/或描述最清晰的研究或样本量最大的研究进行选择。从符合纳入和排除标准的研究中提取了以下数据：作者、国家、研究设计、样本量、样本的年龄和性别分布、纳入和排除标准、主要和次要目的、适用的营养筛查工具、适用的标准化营养评估工具、GLIM的表型和病因标准、根据GLIM和标准工具得出的营养不良患病率、同时效性和预测有效性的结果以及其他相关信息。由于GLIM标准持续发展（自2019年首次发布以来，验证要求和参数也有所更新），我们决定纳入所有使用GLIM标准进行营养不良诊断的研究，无论具体应用了哪些标准。在最初发布时，握力被视作低肌肉量的有效评估指标，因此未排除使用握力作为低肌肉量替代指标的研究。然而，需要注意的是，这种做法在2022年的指南中已被明确不再接受。此外，虽然现在期望前瞻性研究评估所有表型和病因标准，但回顾性验证研究允许至少使用一个表型和一个病因标准。指南还鼓励研究人员测试不同标准的组合。当前指南强调必须评估所有标准才能排除营养不良的诊断。

**结果**
检索共获得79项研究结果（图1）。经过纳入和排除标准筛选后，最终纳入了17项研究，涉及4275名患者（图1）。表1总结了这些研究的一般信息。大多数研究在中国进行（n=8），其次是巴西（n=4），样本量范围为63至1002人。患者平均年龄为59岁，年龄范围为52至74岁。在临床设置方面，大多数研究（n=9）仅纳入住院患者。在疾病严重程度方面，五项研究仅纳入病情失代偿的患者或肝移植等待名单上的患者；其余研究则纳入所有阶段的肝硬化患者。其中一项研究还包括了慢性肝病患者（42%无肝硬化）。

**表1. 本叙述性综述中纳入的研究特征**第一作者，年份

国家

研究设计

样本量

年龄（岁）和性别分布（%男性）

临床环境和严重程度

纳入标准

排除标准

Bannert等人（2023）30

德国

多中心横断面研究

64

57.5±10.4

67%

住院患者

肝硬化诊断；年龄≥18岁

过去6个月内接受过肠外营养；持续营养干预超过7天；TIPS治疗；既往接受过肝脏移植；妊娠/哺乳；佩戴起搏器/植入式除颤器；过去3年内患有恶性肿瘤

Boulhosa等人（2020）28

巴西

横断面研究

166

56.7±13.4

68.1%

门诊和住院患者，MELD-Na评分14（11；17）

不同病因的晚期慢性肝病；年龄>18岁；在入院后48小时内或首次营养咨询时进行评估

癌症诊断或艾滋病；使用骨科假体；无法进行营养评估

Casas Deza等人（2021）34

西班牙

前瞻性研究

63

63.1±9.9

61.9%

门诊患者

MELD评分10.5±3.6

所有连续诊断为肝硬化的患者

癌症诊断；心力衰竭；肺动脉高压；活动性感染；肠内营养；年龄<18岁；有严重精神或心理疾病可能影响研究

Fonseca等人（2023）29

巴西

回顾性研究

419

52（46；59）

69.2%

门诊患者

MELD-Na评分17（13.7；20.0）

在等待肝脏移植名单上的晚期肝硬化患者；年龄>18岁

多器官移植或再移植指征；妊娠/哺乳

Guo等人（2023）18

中国

前瞻性研究

184

64（57；69）

45.1%

住院患者

MELD-Na评分9（7；12）

年龄≥18岁；肝硬化确诊；因肝硬化相关并发症住院；入院前3个月内及住院期间进行腹部CT检查，并在入院后48小时内进行HGS评估

入院时急性肝衰竭；严重肝性脑病；原发性肝癌或肝外恶性肿瘤；拒绝定期随访

He等人（2024）21

中国

前瞻性研究

125

57.9±13.6

64.8%

住院患者

肝硬化诊断；年龄>18岁；腹部或胸部CT扫描（L3或T12节椎体）

结核病；艾滋病；除肝癌以外的恶性肿瘤；妊娠/哺乳；入院时急性肝衰竭；严重认知问题；肝脏移植

Jiang等人（2024）22

中国

回顾性研究

1,002

56.3±12.8

63.1%

住院患者

MELD评分17.7±7.7

肝硬化成人患者；住院期间进行腹部CT检查

恶性肿瘤确诊或高度怀疑；长期卧床不起；艾滋病；妊娠/哺乳；慢性肾功能和/或呼吸功能不全；严重心脏病；任何影响营养吸收的疾病

Li等人（2024）23

中国

回顾性研究

360

60.5±9.8

75.0%

住院患者

肝硬化成人患者；住院期间进行腹部CT检查

临床诊断为肝硬化的患者；腹部CT检查

临床信息不完整；恶性肿瘤确诊或高度怀疑；长期卧床不起；艾滋病；妊娠/哺乳；慢性肾功能和/或呼吸功能不全；严重心脏病；导致肠道营养吸收障碍的疾病

Lindqvist等人（2019）31

瑞典

回顾性研究

133

59（19）

73%

门诊患者

MELD评分12（7）

正在评估肝脏移植的慢性肝病患者

年龄<18岁；语言障碍；严重肝性脑病

Miwa等人（2022）32

日本

回顾性研究

406

74（66；79）

67%

门诊患者

MELD评分8（7；10）

年龄≥20岁；诊断为任何病因的慢性肝病；评估营养不良情况

非肝源性活动性恶性肿瘤；有器官移植史；随访期间接受过肝脏移植；危及生命的并发症

Petric等人（2023）35

斯洛文尼亚

回顾性研究

138

57.5（范围：22–69）

72.5%

N/A

MELD评分14±7

首次接受脑死亡捐赠者进行的器官移植的成人患者

再移植；无法获取或接受腹部CT扫描

Santos等人（2021）41

巴西

回顾性研究

152

52（46.5；59.5）66.4%

门诊患者

MELD-Na评分17（14.2；20.3）

在等待肝脏移植名单上的肝硬化患者；年龄>20岁；在门诊诊所定期随访

多器官移植或再移植指征；妊娠/哺乳；甲状腺功能减退或亢进

Sousa等人（2023）20

巴西

前瞻性研究

126

52.8±12.3

66.3%

门诊患者

MELD-Na评分16.1±5.4%

符合米兰标准的慢性肝病患者；年龄>18岁；男女不限；等待肝脏移植

无法进行任何营养评估；感觉障碍；妊娠；在门诊诊所失去随访；因与肝病无关的原因死亡

Wu等人（2022）24

中国

前瞻性研究

109

56.4±10.4

71.6%

住院患者

MELD评分9.5（8；13）

住院患者；年龄>18岁；肝硬化诊断

肾功能不稳定；糖尿病；恶性肿瘤；任何可能影响代谢的其他疾病；拒绝参与

Yang等人（2023）25

中国

前瞻性研究

387

64（范围：57–69）48.6%

住院患者

MELD-Na评分9.5（6.9；12.5）

连续住院患者；年龄≥18岁；患有肝硬化并出现失代偿迹象

入院时急性肝衰竭；肝内或肝外癌症；肝脏移植；拒绝定期随访

Yang等人（2023）26

中国

横断面研究

363

64（57；69）

48.8%

住院患者

MELD-Na评分9.5（6.9；12.5）

住院的肝硬化患者

入院时急性肝衰竭；肝内或肝外癌症；拒绝随访

Zhang等人（2023）27

中国

横断面研究

78

54.5±12.5

64.1%

住院患者

MELD评分10.1±5.1

住院的肝硬化患者；进行腹部CT检查

严重心肺疾病；癌症；炎症性肠病；任何其他代谢障碍；年龄在80岁以上或18岁以下

缩写：AIDS，获得性免疫缺陷综合征；CT，计算机断层扫描；HCC，肝细胞癌；HGS，握力；IQR，四分位数范围；LTx，肝脏移植；L3，第三腰椎；MELD，终末期肝病模型；MELD-Na，终末期肝病-钠模型；N/A，不可用；TIPS，经颈静脉肝内门体分流；T12，第十二胸椎。

a 年龄以平均值±标准差或中位数（IQR）表示。表2报告了如何应用GLIM框架以及每项研究中营养不良的患病率。在六项研究中，GLIM框架的第一步是应用了营养筛查工具，其中18、20、22、23、25、26项研究使用了皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）。33 在六项研究中使用了SGA作为标准营养评估工具，19、22-24、29、31项研究同时使用了SGA和RFH-GA。20、32 关于GLIM标准的应用，所有研究都评估了所有表型标准。18-20、22-32、34 所有研究都评估了疾病负担/炎症的病因标准，并在十二项研究中评估了食物摄入量。19-23、25、26、28-30、32、34 十一项研究的作者评估了所有表型和病因标准。19、20、22、23、25、26、28-30、32、34 只有两项研究对营养不良的严重程度进行了分类。31、34

表2. 肝硬化患者中GLIM标准的应用及纳入叙述性回顾的研究的主要结果。第一作者，年份

营养筛查

标准营养评估工具

GLIM标准

营养不良的患病率—GLIM

营养不良的患病率—标准工具

WL

低BMI

低MM

炎症

肝硬化

FI

诊断按照GLIM共识进行

Bannert等人（2023）

NRS-2002、MUST和RFH-NPTa

N/A

X

X

X（BIA）

X（CRP）

X

X

GLIM：61%

GLIM-CRP：59%

N/A

Boulhosa等人（2020）

NRS-2002和RFH-NPTa

N/A

X

X

X（MAMA）

X（CRP）

–

X

57.2%

N/A

Casas Deza等人（2021）

RFH-NPT、MNA-SF和LDUSTa

N/A

X

X

X（BIA）

X（CRP或失代偿）

–

X

总计：38.1%

中度：15.9%

重度：22.2%

N/A

Fonseca等人（2023）

N/A

SGA

X

X

X（MAMC）

X（MELD、MELD-Na、Child-Pugh评分、血清白蛋白）

X

54.4%。不同组合的患病率在3.1%到58.2%之间

Guo等人（2023）

RFH-NPT

N/A

X

X

X（CT或HGS）

–

X

GLIM-CT：34.2%

GLIM-HGS：42.4%

N/A

Jiang等人（2024）

NRS-2002

SGA

X

X

X（CT）

X（血清白蛋白）

–

X

34.3%

86%

Li等人（2024）

NRS-2002

SGA

X

X

X（CT）

X（血清降钙素）

–

X

49.7%

80.3%

Lindqvist等人（2019）

N/A

SGA

X

X

X（DXA或MAMC）

–

X

总计：32%

重度：12%

中度：23%

重度：8%

Miwa等人（2022）

N/A

SGA和RFH-GA

X

X

X（BIA）

X（CRP）

–

X

21%

SGA：35%

RFH-GA：26%

Sousa等人（2023）

RFH-NPT

SGA和RFH-GA

X

X（以下三个标准中的两个：MAMC、MAC和HGS）

X（以下两个标准：Child-Pugh评分和MELD-Na）

–

X

56.3%

SGA：62.7%

RFH-GA：85.7%

Wu等人（2022）

N/A

SGA

X

X

X（MAMC）

–

X

65.1%

55.0%

Yang等人（2023）

RFH-NPT

N/A

X

X

X（CT）

X（NLR）

–

X

28.7%

N/A

Yang等人（2023）

RFH-NPT

N/A

X

X（CT）

X（NLR）

–

X

36.4%。不同组合的患病率在13.6%到42.4%之间

Zhang等人（2023）

NRS-2002、RFH-NPT和LDUSTa

N/A

X

X

CC

–

42.3%

未按照GLIM共识进行表型或病因标准的评估

He等人（2024）

NRS-2002和RFH-NPTa

N/A

X

X

–

X（CRP）

–

59.2%

Petric等人（2023）

N/A

N/A

–

X（CT）

–

X

N/A

Santos等人（2021）

N/A

SGA

X

X

X（BIA-FFMI或MAMA或HGS或BIA-PhA）

X（MELD或MELD-Na或Child-Pugh评分或高代谢或血清白蛋白）

–

范围在0.7%到30.9%之间

63.2%在使用肝硬化作为病因标准时（即，所有患者都符合病因标准，并且当任何一种表型标准得到满足时，就被归类为营养不良），与同时评估食物摄入量和疾病严重程度的方法相比，灵敏度有所提高，但特异性有所降低。所有其他报告灵敏度和特异性的研究23, 24, 32都考虑了至少一种表型标准和一种病因标准的组合，但没有一项研究证明其具有足够的并发有效性。表3显示了GLIM标准在肝硬化患者中的并发有效性（n=5项研究）。

| 研究 | 标准工具 | 灵敏度 | 特异性 | Kappa值 |
|--------------|------------|-----------|-----------|---------|
| Fonseca等人29 | SGA | 69.2 | 65.4 | N/A |
| PHEN_cirrhosisa | | | | |
| PHEN_ETIOb | | | | |
| Jiang等人22 | SGA | N/A | N/A | 0.118 |
| Li等人23,c | SGA | 57.4 | 81.6 | 0.069 |
| Miwa等人32,d | SGA | 65.1 | 92.9 | N/A |
| Wu等人24,e | SGA | 89.5 | 73.1 | 0.539 |

**缩写说明：** N/A表示数据不可用；SGA表示主观全面评估。

**注释：**
- a 任何表型标准 + 肝硬化诊断（所有患者）。
- b 任何表型标准 + 任何病因标准。
- c 灵敏度和特异性是根据表3的数据计算得出的。
- d 灵敏度和特异性是根据表1的数据计算得出的。

关于预测有效性（表4），六项研究评估了GLIM标准所评估的营养不良对死亡率的影响18-20, 23, 29, 32，其中三项研究的作者还评估了其对住院时间19、再住院24和其他临床结果25的预测效应。在报告HR或OR值的研究中，根据GLIM标准判断的营养不良与四项研究中的死亡率增加风险（HR≥2）18-20, 29、一项研究中的住院时间延长（OR≥2）19、一项研究中的90天再住院风险增加（HR≥2）24以及一项研究中的院内不良结果风险增加（HR≥2）25相关。应用所有表型和病因标准的研究的HR和OR值显示在图2中。

**表4：GLIM标准及其不同表型和病因标准组合在肝硬化患者中的预测有效性**

| 结果 | 调整后的OR/HR | 95%置信区间 |
|--------------|------------|-----------|
| Fonseca等人29 | 1年死亡率 | 2.42 | 1.42; 4.12 |
| MAMC/MELDNa | 2.38 | 1.43; 3.96 |
| BMI或MAMC/MELDNa | 2.38 | 1.40; 4.04 |
| BMI或MAMC/MELD | 2.35 | 1.41; 3.89 |
| WL/ALB | 2.23 | 1.14; 4.34 |
| WL或MAMC/MELDNa | 2.21 | 1.31; 3.74 |
| PHEN/MELDNa | 2.14 | 1.27; 3.62 |
| WL或MAMC/MELD | 2.12 | 1.28; 3.52 |
| Guo等人18 | 1年死亡率 | 3.08 | 1.48; 6.39 |
| GLIM/HGS | 2.42 | 1.18; 5.00 |
| Li等人23 | 总死亡率（随访至5年） | 1.97 | 1.01; 3.84 |
| Miwa等人32 | 死亡率（0.8–3.5年） | 1.95 | 1.37; 2.81 |
| Santos等人41 | LTx前及术后1年内的死亡率 | 2.08 | 1.09; 3.97 |
| PhA/MELD | 2.17 | 1.14; 4.13 |
| PhA/Child-Pugh | 1.96 | 1.02; 3.77 |
| HGS/Child-Pugh | 7.21 | 1.22; 42.50 |
| Sousa等人20 | 1年死亡率 | 3.79 | 1.05; 13.70 |
| Wu等人24 | 90天再住院 | 3.01 | 1.14; 7.87 |
| Yang等人25 | 院内不良结果 | 2.17 | 1.32; 3.56 |

**图2：** 根据GLIM标准评估营养不良对肝硬化患者临床结果影响的多变量HR/OR

**讨论：**
自2019年GLIM共识报告发布以来，已有几项研究报道了其在肝硬化患者中的应用18-32, 34, 35。随着这些标准在各种情境下的有效性得到验证，并可能进入临床实践，讨论其在特定群体中的适用性变得相关。总体而言，只有少数研究（n=4）按照GLIM工作组的建议评估了并发有效性9, 10，但没有一项研究在使用SGA作为标准的情况下证明其有效性令人满意23, 24, 29, 32。在预测有效性方面，死亡率是最常见的临床结果18-20, 23, 29, 32，而营养不良在这一群体中显示出很强的预测有效性。在评估GLIM表型标准时，需要强调的是，液体过载（腹水和/或水肿）是晚期肝病最常见的并发症之一1。干体重可以通过根据腹水（轻度5%，中度10%，重度15%）或水肿（如果双下肢水肿则为5%）的程度减去一定百分比的体重来估算，进而计算干BMI。然而，这种方法尚未得到验证36。对于有腹水的患者，由于当前体重和体重变化的不确定性，营养评估受到阻碍。此外，最常用的肌肉质量评估工具的准确性也会降低36。因此，对于失代偿性肝病患者，这三个GLIM表型标准可能存在局限性。在所有报告各表型标准患病率的研究中，低BMI是最不常见的19, 20, 24, 28-30，尽管大多数研究使用了干BMI。众所周知，BMI并不是在临床环境中识别营养不良的合适参数，因为它不能区分体重的不同组成部分37。一项关于GLIM标准应用的综述表明，低BMI是迄今为止最常见的表型标准，并且在很高比例的研究中作为唯一的表型标准使用8。该综述的作者建议未来的验证研究应考虑这一标准的局限性8。还需要强调的是，尽管在大多数情况下BMI和体重变化比肌肉质量更容易评估，但在应用GLIM框架时仍应评估所有三个表型标准15, 16。

强制性客观评估肌肉质量是GLIM框架的一个重要特征，因为肌肉损失是营养不良的主要组成部分之一，并且对预后有显著的负面影响9, 10。对于肝硬化患者来说，由于上述原因，在GLIM标准内准确评估肌肉质量尤为重要。在纳入的六项研究中，肌肉质量减少是最常见的表型标准（相对于体重变化和低BMI）19, 23, 24, 28, 29, 32。然而，研究人员和医疗专业人员应意识到，一些用于估计肌肉质量或其他组成部分（例如无脂质量指数、四肢瘦软组织指数）的方法在存在液体潴留的患者中可能准确性有限1。在大多数研究中，使用人体测量法来评估肌肉质量19, 20, 24, 27-29, 31，因为这些方法简单且成本低廉，通常只需要卷尺和卡尺。根据GLIM工作组的说法，人体测量法是评估肌肉质量的临床方法之一，在技术方法不可用时是可以接受的11, 12。在人体测量法中，上臂肌肉围度似乎是评估肝硬化患者的合适参数，因为它不受腹水或下肢水肿的影响36。Fonseca及其合作者观察到，在机器学习模型中，上臂肌肉围度减少和腹水的存在是与SGA判断的营养不良最相关的标准29。因此，在没有基于技术的评估方法的情况下，上臂肌肉围度似乎是估计肌肉质量的最佳床边选择11, 12。

除了人体测量法外，还有其他工具用于在肝硬化患者中评估肌肉质量。四项研究的作者使用BIA来估计无脂质量指数19, 30和四肢骨骼肌指数32。然而，BIA在存在液体潴留的患者中准确性有限，因为这些参数是通过方程估算的，可能会高估这些患者的肌肉质量11, 12, 38, 39。一些研究使用双能X射线吸收测定法31或计算机断层扫描18, 22, 25, 26, 35来评估肌肉质量，这些方法被认为是GLIM框架内评估肌肉质量和瘦软组织的准确方法11, 12，因此应根据GLIM工作组的要求优先选择。尽管如此，作者也应意识到结果可能受到液体潴留的影响39-41，应使用经过验证的临界点来分类低肌肉质量11, 12。

在分析病因标准时，作者使用了不同的参数来分类疾病负担/炎症，这些差异可能影响了营养不良的诊断和GLIM标准的验证。对于疾病负担/炎症标准，一些已知会导致某种程度炎症的急性和慢性疾病可能足以满足GLIM框架中的病因标准13, 14。因此，一些作者仅根据表型标准来诊断营养不良18, 24, 27, 29, 30, 35。将所有肝硬化患者都视为具有炎症病因标准可能会提高该框架的灵敏度，但可能会降低特异性，正如Fonseca及其合作者所展示的29。GLIM工作组认识到肝硬化通常与轻度至中度慢性炎症相关，当实验室检测可用时，应测量C反应蛋白水平以确认不确定病例中的炎症存在。然而，在晚期肝病患者中，这些值可能较低13, 14。此外，在一些研究中没有评估食物摄入量，所有肝硬化患者都被自动归类为符合炎症病因标准18, 24, 27, 31。虽然从操作角度来看，肝硬化的诊断可能符合这一标准，但评估食物摄入量对于准确识别导致营养不良的因素至关重要42-44。鉴于肝硬化患者中食物摄入量减少的情况很常见42-44，评估这一参数对于确保准确的营养诊断和指导适当的营养护理至关重要。十七项研究中有六项应用了营养筛查工具，并对那些有营养风险的患者进行了营养评估18, 20, 22, 23, 25, 26。这些研究中的大多数（n=5）涉及住院患者。虽然我们认识到营养筛查作为GLIM框架的一部分的重要性，但我们没有将缺乏这一步骤视为本综述的局限性或排除标准。特别是在门诊环境中，以及在评估已知会增加营养风险的情况（例如肝硬化）时，临床实践中可能会省略营养筛查，因为时间和资源更倾向于进行深入的营养评估。未来的研究应评估在应用GLIM标准于肝硬化患者时是否必须进行营养筛查，并确定最合适的工具。最近一项比较GLIM营养不良诊断与是否进行预先营养筛查的研究提出了关于假阴性风险的担忧，因为一些患者（n=11）并未通过RFH-NPT被识别为有营养风险，但根据GLIM标准被归类为营养不良26。

为了验证GLIM标准对营养不良的诊断，应测试其并发有效性和/或预测有效性9, 10。SGA在肝硬化患者中广泛使用，并且在五项测试其一致性或并发有效性的研究中作为半金标准工具，结果显示GLIM标准的有效性不令人满意22-24, 29, 32。这一结果可能部分是由于这两种工具评估营养状况的方法不同，因为SGA包含临床推理，而GLIM标准主要基于客观参数6, 7。在涉及肝硬化患者的研究中，死亡率是最常评估的临床结果18-20, 23, 29, 32。大多数研究显示，根据GLIM标准识别的营养不良与死亡率增加18-20, 23, 29以及其他临床结果19, 24, 25之间存在独立关联。这些结果表明，根据GLIM标准判断的营养不良通常与肝硬化患者的负面临床结果相关。总结来说，从临床角度来看，GLIM框架可以支持识别和诊断肝硬化患者的营养不良，特别是通过客观评估肌肉质量来实现。大多数研究使用人体测量方法来估计肌肉质量，其中上臂肌肉围度与营养不良和不良后果之间存在强烈且一致的相关性，同时这种方法成本较低且适用于常规临床使用。此外，由于有上臂肌肉围度的临界值和基于BMI的调整因子，这一参数可以在研究和临床环境中进一步进行评估。相比之下，低BMI和体重减轻在存在液体超负荷的情况下准确性较低。因此，医疗专业人员应谨慎选择评估肌肉质量的方法，并在考虑液体潴留和疾病严重程度的情况下解读结果。此外，为了根据GLIM框架确诊营养不良，还需要评估所有表型和病因学标准。本综述存在一些局限性：搜索范围仅限于2025年1月之前发表的英文文献，这可能限制了我们的发现；我们没有评估纳入研究的偏倚风险，所有综述工作均由同一作者完成，这也可能增加了偏倚的风险；虽然GLIM标准最近才提出，未来需要对其进行充分验证和调整，但一些研究的作者已将此框架视为评估其他工具的金标准。然而这种方法并不恰当，因为该框架的主要目的是标准化营养不良的诊断，必要时应结合其他经过验证的工具使用。由于GLIM框架常被视为金标准，目前关于其在肝硬化患者中的同时效性的数据有限，因此无法对此方面得出明确结论。

关于使用GLIM标准诊断肝硬化患者的营养不良的证据表明，根据GLIM工作组的标准，其同时效性不足，但预测效度尚可。少数研究的作者按照建议评估了同时效性，这使得目前难以得出明确结论。这些研究在评估肌肉质量和疾病负担/炎症的方法上也存在显著差异。因此，作者在设计未来研究时应意识到这些差距，并仔细查阅GLIM工作组关于评估各项标准及框架验证的指南。此外，所有五个标准都应使用公认的参数进行评估，目前关于不同组合的证据应有助于确定最合适的工具。最后，样本量的计算应确保样本具有足够的统计能力来证明所测试的效果。

作者贡献：
Lucilene Rezende Anastácio：概念化；方法学；监督；写作—审稿和编辑。
Bárbara Chaves Santos：概念化；方法学；调查；写作—初稿。
Ana Teresa Limon-Miro：写作—审稿和编辑。
Puneeta Tandon：写作—审稿和编辑。
Maria Isabel Toulson Davisson Correia：写作—审稿和编辑。
Carla M. Prado：写作—审稿和编辑。
Maria Cristina Gonzalez：写作—审稿和编辑。

致谢：
作者感谢巴西国家科学技术发展委员会（CNPq）对M.I.T.D.C的资助（项目编号303754/2019-2）和对L.R.A的资助（项目编号308037/2023-5），以及米纳斯吉拉斯州研究支持基金会（FAPEMIG）对M.I.T.D.C和L.R.A的资助（项目编号APQ-02444-21）以及对B.C.S的奖学金。研究员A.T.L.-M得到了加拿大卫生研究院（CIHR）的博士后研究奖学金和TRIANGLE Canada研究奖学金（ENRICH项目）。P.T.得到了CIHR的资助（项目编号180548）和阿尔伯塔省Innovates的PRIHSG201900037项目资助。C.M.P的部分资金来自加拿大的研究主席计划。本文的发表费用由巴西高等教育人员培训协调委员会（CAPES）提供（ROR标识符：00x0ma614）。

利益冲突声明：
Maria Cristina Gonzalez此前曾从Abbott Nutrition、Nutricia和Nestlé Health Science Brazil获得酬金和/或咨询服务。Carla M. Prado曾从Abbott Nutrition、Nutricia、Nestlé Health Science和Novo Nordisk获得酬金和/或咨询服务。其他作者均声明无利益冲突。