在使用暴露前预防措施的HIV阴性男同性恋者和跨性别女性中，肛门HPV16感染的患病率较高：一项单中心回顾性横断面研究

《New Microbes and New Infections》：High prevalence of anal HPV16 infection among HIV-negative men who have sex with men and transgender women using pre-exposure prophylaxis: a single-centre retrospective cross-sectional study

　　玛丽昂·德·基拉克（Marion de Quillacq）|马克西姆·邦茹尔（Maxime Bonjour）|莎拉·苏埃格（Sarah Soueges）|弗洛朗·瓦卢尔（Florent Valour）|安妮-索菲·巴塔拉（Anne-Sophie Batalla）|弗洛伦斯·阿德（Florence Ader）|海伦·拉尔多（Hélène Lardot）|安妮·康拉德（Anne Conrad）|西尔维·拉德内（Sylvie Radenne）|马蒂厄·戈迪诺（Matthieu Godinot）
里昂市民医院（Hospices Civils de Lyon），传染病与热带病科，法国里昂F-69000

**摘要**
**背景**
肛门鳞状细胞癌是一种可预防的消化道恶性肿瘤，主要由高风险人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染引起，尤其是HPV16型。目前的肛门癌筛查策略主要针对HIV阳性人群，可能无法反映使用暴露前预防措施（PrEP）的HIV阴性男同（MSM）人群中不断变化的风险状况。

**方法**
我们进行了一项回顾性横断面研究，研究对象为使用PrEP的HIV阴性MSM和跨性别女性（TGW），这些人群接受了常规的直肠科检查。收集了肛门样本进行细胞学检测和高风险HPV DNA检测，并在标准肛门镜检查发现病变时进行了针对性活检。我们估计了肛门HPV16感染的流行率，确定了相关的行为和临床因素，并评估了细胞学和组织学异常的流行情况。

**结果**
在458名HPV检测结果可解释的参与者中，32.5%的人被检测出HPV16感染。HPV16阳性与化学性行为（OR 1.76；95% CI 1.14–2.71）以及自开始使用PrEP以来有直肠细菌性性传播感染史相关（OR 1.64；95% CI 1.10–2.47）。22.9%的参与者存在细胞学异常，且在HPV16感染者中这一比例更高（31.1% vs 19.1%；OR 1.9；95% CI 1.18–3.05；p = 0.008）。92名参与者完成了组织学评估，其中18.6%有低级别病变，1.3%有高级别病变。总体而言，19.9%的参与者存在与HPV相关的组织学病变。

**结论**
使用PrEP的HIV阴性MSM和TGW中，肛门HPV16感染和细胞学异常的负担较高。这些发现表明，某些高风险PrEP使用者可能受益于针对性的肛门癌筛查策略。

**1. 引言**
肛门鳞状细胞癌（ASCC）是一种罕见但日益常见的恶性肿瘤[1,2]，在HIV阳性的男同（MSM）中发病率最高[3]。高风险人乳头瘤病毒（HR-HPV），特别是HPV16型的持续感染，是导致高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和ASCC的主要病因[4,5]。
在过去二十年里，高效抗逆转录病毒疗法的广泛使用、“治疗即预防”（TasP）以及自2016年以来的免费暴露前预防措施（PrEP）显著改变了MSM的HIV发病率和性行为[6,7]。PrEP的使用与无保护措施的肛门性行为增加、伴侣更换频率上升以及细菌性性传播感染（包括沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟菌（NG）的发病率升高有关[8,9]。地理位置定位的约会应用和性活动中的药物使用（“化学性行为”）可能进一步加剧了这些趋势[10,11]。总体而言，细菌性性传播感染和行为变化可能促进肛门黏膜炎症，从而促进HPV的感染和持续存在[12]。
一项具有里程碑意义的荟萃分析数据显示，HIV阳性MSM的ASCC发病率超过每10万人年80例，而HIV阴性MSM为每10万人年19例[3]。然而，这些估计基于PrEP之前的研究[13]，可能无法反映当前的流行病学和行为现实。大多数先前的研究评估的是PrEP开始时的HPV感染情况，可能低估了长期感染风险[14, [15], [16]]。此外，关于使用PrEP的MSM和跨性别女性中HPV16感染及其与细胞学或组织学异常关联的数据仍然很少[14, [15], [16]]。
本研究的主要目的是估计使用PrEP的HIV阴性MSM和TGW中HPV16的流行率。次要目标是：1）确定与HPV16感染相关的因素；2）评估细胞学或组织学异常的流行率及其与HPV16、吸烟和HPV疫苗接种的关联。

**2. 材料与方法**
**研究设计与参与者**
这项单中心、回顾性、观察性横断面研究在法国里昂的市民医院（Hospices Civils de Lyon, HCL）进行。研究对象为2019年5月16日至2024年6月27日期间首次接受直肠检查的出生时被指定为男性的个体，年龄≥18岁，正在接受PrEP治疗，并作为当地HIV PrEP随访的一部分进行常规直肠科检查。仅考虑了首次采集的样本。因非系统筛查而接受症状评估的患者被排除在外。研究期间，所有个体均进行了细胞学检查，必要时进行了组织学检查。HPV检测使用PCR方法，仅将可解释的结果纳入分析。
**研究终点与数据收集**
主要终点是肛门HPV16感染的流行率。次要终点包括：i) HPV16感染的决定因素，包括肛门细菌性性传播感染史、化学性行为、新型精神活性物质的使用、吸烟（当前或过去）、年龄、PrEP使用时长、HPV疫苗接种情况以及居住地（城市或农村）。城市居住地定义为人口超过2000人的市镇，农村居住地定义为人口少于2000人的市镇；ii) 肛门细胞学和组织学异常的流行率及其与HPV16、吸烟和HPV疫苗接种状态的关联。相应的人口统计学、临床和行为数据来自Nadis?电子病历。收集了过去12个月内或自PrEP开始以来的细菌性性传播感染史，包括CT和NG感染。梅毒和肛门HSV感染被排除在外，因为血清学检测无法识别无症状的肛门内病变，且HSV感染部位的记录不一致。
**临床检查、采样和实验室程序**
标准直肠检查包括视诊、直肠指检以及在局部应用5%醋酸前后的肛门镜检查。系统地采集了两份肛门拭子用于细胞学检测（Dacron?，PreservCyt?培养基，Hologic，美国马萨诸塞州）和HPV DNA检测（Minitip FLOQSwab?，COPAN Diagnostics，美国加利福尼亚州；置于Universal Transport Medium [UTM?，COPAN Diagnostics，3毫升，美国加利福尼亚州]）。肛门镜检查中的异常发现提示进行针对性活检，标本固定于4%福尔马林（Formol 4%，ALPHAPATH，法国穆达松）中，并进行石蜡包埋。
**HPV DNA检测**
使用Cobas? 6800系统（Roche Diagnostics France，法国梅兰）进行检测，可检测14种HR-HPV基因型，包括HPV16和HPV18。
**细胞学处理**
细胞学检测使用ThinPrep?（HOLOGIC?，美国马萨诸塞州马尔堡）和Papanicolaou染色，根据2014年Bethesda标准进行分类：无上皮内病变（NILM）；意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）；不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；无法解释的结果。细胞学异常定义为ASC-US+，包括ASC-US、LSIL、HSIL和ASC-H。
**活检评估**
活检采用苏木精-伊红染色；进行p16免疫组化染色，可结合Ki-67染色，并根据肛门上皮内肿瘤（AIN）分级为1、2或3级。
**统计分析**
定量变量以中位数和四分位数范围（IQR）表示，定性变量以计数和百分比表示，排除缺失值。使用逻辑回归模型估计与HPV16的关联，通过似然比测试进行评估，并报告调整后的比值比（OR）及95%置信区间（CI）。p值<0.05被视为显著。分析使用R v 4.4软件进行。

**伦理批准**
由于本研究为回顾性、非干预性设计，HCL伦理委员会免除了知情同意的要求（批准编号24_5447）。数据按照MR-004框架和数据保护法规进行了匿名处理。

**3. 结果**
**纳入人群的特征**
共纳入503名患者，其中99.0%（n = 498）为男性，1.0%（n = 5）为跨性别女性；直肠检查时的中位年龄为38岁（IQR：31-47岁）。PrEP使用的中位时间为476天（IQR：277-1003天）。大多数患者居住在人口超过2000人的城市地区（96.6%，n = 482），其中69.1%（n = 345）居住在人口超过10万人的城市。26.2%（n = 132）为当前或曾经的吸烟者，33.2%（n = 167）使用新型精神活性物质，24.9%（n = 125）报告有化学性行为，17.1%（n = 86）在肛门采样前接种了HPV疫苗。56.5%（n = 284）的患者至少有一次PCR确认的CT和/或NG感染史，而24.7%（n = 124）在过去一年内检测出CT和/或NG感染（表1）。

**图1. 根据PrEP使用年限划分的参与者分布**
**表1. 研究中纳入的参与者的 demographics 和临床特征**

**表2. 与HPV16感染相关的因素**
**多变量逻辑回归分析**
变量 | 比值比（OR） | 95%置信区间（CI） | p值
--- | --- | --- | --- | ---
化学性行为 | 1.76 | 1.14 – 2.71 | 0.011
过去一年的CT/NG感染 | 1.61 | 1.04 – 2.50 | 0.033
PrEP开始后的CT/NG感染 | 1.64 | 1.10 – 2.47 | 0.016
新型精神活性物质的使用 | 1.33 | 0.89 – 2.00 | 0.167
吸烟（当前或过去） | 1.24 | 0.80 – 1.91 | 0.33
年龄（每年增加） | 0.99 | 0.979 – 1.02 | 0.758
PrEP使用时长（天） | 0.99 | 1 – 10.31 | 0.481
城市与农村居住地 | 1.36 | 0.46 – 4.96 | 0.607

**表3. 与HPV16感染相关的细胞学和组织学发现**
**多变量逻辑回归分析**
变量 | 比值比（OR） | 95%置信区间（CI） | p值
--- | --- | --- | ---
化学性行为 | 1.76 | 1.14 – 2.71 | 0.011
过去一年的CT/NG感染 | 1.61 | 1.04 – 2.50 | 0.033
PrEP开始后的CT/NG感染 | 1.64 | 1.10 – 2.47 | 0.016
新型精神活性物质的使用 | 1.33 | 0.89 – 2.00 | 0.167
吸烟（当前或过去） | 1.24 | 0.80 – 1.91 | 0.33
年龄（每年增加） | 0.99 | 0.979 – 1.02 | 0.758
PrEP使用时长（天） | 0.99 | 1 – 10.31 | 0.481
城市与农村居住地 | 1.36 | 0.46 – 4.96 | 0.607

**3.2. 细胞学和组织学发现**
对所有458例HPV16阳性样本进行了细胞学分析，其中44例（9.6%）因核化鳞状细胞不足而无法解释，最终得到414个有效结果。大多数结果为NILM（69.7%；n = 319/458），其次是ASC-US（11.1%；n = 51）、LSIL（8.7%；n = 40）和ASC-H（0.9%；n = 4）；未发现HSIL。在HPV16阳性患者中，ASC-US+的检出率更高（31.1%；n = 41/132），而HPV16阴性患者中为19.1%（n = 41/282；OR = 1.90；95% CI [1.18, 3.05]；p = 0.008）。吸烟和一剂HPV疫苗接种与ASC-US+的流行率无关（OR = 1.23；95% CI [0.73, 2.04]；p = 0.44；OR = 0.95；95% CI [0.51, 1.70]；p = 0.86；表3）。在6名患者（6.5%，n=6/92；总体1.3%，n=6/458）中检测到高级别鳞状上皮内病变（AIN 2+，定义为AIN2或AIN3）。AIN 2+的患病率在HPV16阴性患者中数值上更高（8.6%，n=5/58），而在HPV16阳性患者中较低（2.9%，n=1/34），但无统计学显著性（OR=0.41；95% CI：0.021–2.57；p=0.42）。吸烟与AIN2+病变无关（OR=0.47；95% CI [0.03, 2.78]；p=0.48）。14.4%（n=66/458）的患者观察到尖锐湿疣，占可用活检样本的71.7%（n=66/92）。考虑到所有与HPV相关的组织学病变（AIN1–3或尖锐湿疣），总体患病率为19.9%（n=91/458）。

4. 讨论
在本研究中，接受PrEP的HIV阴性男同性恋者和跨性别女性群体中，肛门HPV16的患病率达到了32.5%，远高于此前对该群体的估计值，并接近历史上报告的HIV阳性男同性恋者的患病率——后者被认为是HPV相关肛门疾病最高风险群体[3]。一项针对HIV阳性男同性恋者的荟萃分析显示，肛门HPV16的患病率在21.7%到38.2%之间，平均约为28.5%[17]。先前针对PrEP使用者的欧洲研究报告的患病率较低，介于16.4%到24.3%之间[14][15][16]，而针对未接受PrEP的HIV阴性男同性恋者的荟萃分析显示患病率为12.5-14%[17][18][19]。近四分之一的参与者报告有化学性行为，且大多数最近有CT或NG感染。化学性行为的比率（24.9%）与法国PrEP使用者的最新数据一致，这支持了我们研究群体的代表性[20]。在本研究中，化学性行为和近期细菌性性传播感染均与HPV16感染独立相关。本研究的一个关键优势是纳入了长期使用PrEP的参与者，他们的暴露时间通常较长，不同于那些在PrEP开始时进行HPV16检测的研究。这可能反映了风险补偿现象，即早期PrEP使用者中避孕套使用减少，导致NG和CT感染率增加[14,15]。细菌性性传播感染与HPV16之间的关联已在年轻男性中观察到，并且与女性宫颈中的关联一致，这可能涉及超出行为因素的多种决定因素[21]。最近的一项分类学研究表明，局部微生物和免疫学因素可能影响HPV的易感性和病毒清除[12]。这些发现可能反映了病原体引起的肛门直肠微生物群的变化、保护性共生菌的丧失以及持续的炎症性黏膜环境，有利于HR-HPV的获得和持续存在。总体而言，本研究的发现表明，PrEP使用者的暴露模式和感染率与HIV阳性人群相似，因此不应仅根据HIV状态来决定男同性恋者和跨性别女性的肛门癌筛查资格。

在本研究中，细胞学异常较为常见，超过20%的患者被归类为ASC-US+。这些异常在HPV16阳性患者中更为常见，这与该基因型的强致癌潜力一致。相比之下，HIV阳性男同性恋者中ASC-US+的比率达到50%，而HIV阴性男同性恋者的比率在18.5%到39%之间，且通常不指定PrEP的使用情况[18,22]。此外，本研究表明，高达20%的无症状PrEP使用者在常规随访中可能出现HPV相关病变。本研究观察到的AIN2+患病率（总体1.3%）略低于HIV阳性男同性恋者中常见的比率。先前针对HIV阳性男同性恋者的组织学研究使用类似的非高分辨率肛门镜（HRA）引导的活检方法（即仅在标准肛门镜检查中取样可见病变），报告的AIN2+患病率在3.3%到6.7%之间[17,22,23]。据我们所知，只有一项研究直接比较了HIV阳性和HIV阴性男同性恋者，发现前者患病率显著更高（分别为26%和20.9%[24]）。在本研究中，由于活检数量有限——并且由于后续HRA检查中异常细胞的样本被排除，统计功效可能降低，这可能部分解释了之前未发现HPV16与高级别组织学病变之间显著关联的原因[4,5]。

持续性的HPV16感染已被报道会增加累积癌症风险[25]。一项荟萃分析发现，HIV阳性男同性恋者的HPV16清除率低于HIV阴性男同性恋者（每1000人/月61例 vs 95例[26]。一些PrEP使用者尽管免疫功能正常，但仍可能面临与HIV阳性男同性恋者相似的风险，因为Cotte等人发现的HIV阴性PrEP使用者的HPV16清除率接近Wei等人发现的HIV阳性男同性恋者的清除率（每1000人/月12.6例[16,26]）。这种清除率加上高感染率可能导致长期累积的致癌风险，尤其是在年龄较大或频繁进行被动肛门性行为的个体中[16,26,27]——这些行为与黏膜损伤和再感染有关[26]。本研究的横断面设计无法直接评估病毒持续存在情况，但这些因素需要在未来进行密切监测。

在本研究中，吸烟与HPV16感染和细胞学异常无关，这与荟萃分析的结果不同。这可能是因为本研究没有区分当前吸烟者和曾经吸烟者，因为戒烟可能会降低HPV相关风险[28]。高级别病变的数量较少，因此无法分析吸烟与肛门癌风险之间的关联，而先前的研究则认为吸烟会阻碍病变清除并导致黏膜毒性损伤[29]。本研究未发现疫苗接种与HPV16感染之间的关联，这与Wei等人的荟萃分析结果不同，后者主要报告了26岁以下HPV阴性个体的益处[30]。直肠检查时的疫苗接种率符合2019年法国国家卫生局的指南[43]，但仍远低于一项主要基于美国数据的荟萃分析报告的37%[31,32]。

本研究的数据分析受到横断面设计、缺乏HIV阳性对照组以及每位参与者仅进行一次HPV检测的限制，因此无法评估HPV16的清除情况。基于性别和性别的分析也受到研究中跨性别女性数量较少的限制。由于未收集梅毒和肛门HSV的数据，因此无法评估它们对黏膜易感性和HPV16获得或持续存在的潜在影响。现实世界的纳入标准可能排除了最严重的肛门HPV病例，从而可能低估了真实的HPV16负担。尽管如此，本研究的大样本量（至少是先前类似研究的两倍）和较长的招募期增强了研究的可靠性和普遍性。

从公共卫生的角度来看，这些发现支持重新考虑当前的筛查指南，倾向于对高风险PrEP使用者进行针对性筛查。一种风险适应性策略——例如自我采集的肛门HPV16检测，随后对阳性病例进行针对性直肠检查——可能是可行且可接受的，这与HIV阳性男同性恋者的当前做法一致。这种方法可以优先考虑年龄较大者和有细菌性性传播感染或高风险性行为的个体。未来的研究应重点关注PrEP使用者中HPV16的持续存在和清除情况，以及高级别肛门上皮内病变的发病率。前瞻性研究应整合重复的HPV检测、细胞学检查和高分辨率肛门镜检查，以完善风险分层并确定最佳筛查间隔。此外，应探索干预措施，包括针对性活跃成年人的HPV疫苗接种策略和行为风险降低干预，以减少HPV的获得和持续存在。最后，需要进行成本效益分析，以评估在HIV阴性男同性恋者和跨性别女性中实施风险适应性肛门癌筛查策略的可行性。

5. 结论
HIV阴性男同性恋者和接受PrEP的跨性别女性中HPV16的患病率较高，这主要由高风险行为驱动，并与细胞学异常相关。这些发现支持重新考虑肛门癌的预防和筛查策略，超出了HIV阳性男同性恋者的范围，并为更大规模和前瞻性研究提供了依据。

**数据来源与作者贡献声明**
Marion de Quillacq：撰写——审阅与编辑、原始草稿撰写、软件使用、数据管理。
Maxime Bonjour：撰写——原始草稿撰写、可视化、形式分析。
Sarah Soueges：撰写——原始草稿撰写、研究。
Florent Valour：撰写——审阅与编辑、原始草稿撰写、研究、概念化。
Anne-Sophie Batalla：撰写——审阅与编辑、研究。
Florence Ader：撰写——审阅与编辑。
Hélène Lardot：研究。
Anne Conrad：撰写——审阅与编辑。
Sylvie Radenne：撰写——审阅与编辑、原始草稿撰写、验证、资源管理、研究。
Matthieu Godinot：撰写——审阅与编辑、原始草稿撰写、验证、监督、方法学、概念化。

**数据可用性声明**
支持本研究发现的数据可向通讯作者索取。由于隐私或伦理限制，数据未公开。

**预印本**
本手稿未发布在预印本服务器上。

**写作协助**
本手稿的编写过程中未使用任何专业写作协助。

**关于生成式AI和AI辅助技术的声明**
在准备本手稿的过程中，作者使用了AI工具来辅助生成图形摘要。

**资金**
本研究未获得公共部门、商业部门或非营利部门的任何特定资助。