需要针对高血压采取行动：来自希腊初级保健血压监测实践的见解

《Journal of Human Hypertension》：Need to take action for hypertension: insights from primary care blood pressure practices in Greece

　　**摘要**
初级卫生保健（PHC）医生在高血压的诊断和管理中发挥着关键作用。尽管指南建议在每次患者就诊时都应测量血压（BP），但在PHC医生中进行的研究却显示，在PHC环境中实际测量血压的比例较低。关于希腊PHC医生在血压测量方面的实践数据目前仍然缺乏。本研究旨在调查希腊PHC医生在血压测量方面的做法。研究人员在希腊各地的PHC医生中开展了一项基于网络的横断面调查。共有284名PHC医生完成了问卷调查，其中282份有效回答被纳入分析：42.9%为男性，92.9%为全科医生（GP），89.4%在公共部门工作，每日平均接待25名患者（范围17–30名）。PHC医生报告称，他们在33.3%的患者中测量了血压，并建议31.1%的患者在家中自行测量血压（标准差：24.3%）。在那些测量血压的医生中，22.3%仅测量一次，44.7%测量两次，只有21.3%测量三次；同时，54.6%使用了电子式上臂血压监测仪。医生们提到的主要障碍是每日患者数量过多（60.5%）以及与患者交流的时间有限（69.5%），仅有1.3%表示培训不足。这是希腊首次针对PHC医生血压测量实践的研究。我们的研究结果强调了需要采取有针对性的干预措施来改善血压监测的实践。对医生和其他初级卫生保健团队成员进行教育和激励对于在临床实践中落实血压测量建议至关重要。

**引言**
高血压（HTN）是全球可避免死亡和残疾的主要原因[1]，影响着全球约三分之一的成年人[2]。然而，据估计，44%的高血压患者对自己的病情不了解，仅有23%的患者血压得到有效控制[3]。由于高血压通常没有症状，因此准确的血压测量对于及时诊断和有效控制至关重要[4, 5]。诊所内的血压测量仍是高血压诊断的基石，但由于临床实践中存在“白大褂效应”（30–40%）和“伪装性高血压”（约13%），这种测量方法存在误分类的风险[6]。因此，非诊所环境下的血压测量在高血压的诊断、分类和治疗评估中占据了重要地位。家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）已被证明是预测心血管疾病发病率和死亡率的有效手段[7]。此外，HBPM能够积极促进患者的配合，提高他们对降压治疗的依从性[8]。初级卫生保健（PHC）医生在高血压的诊断和管理中起着关键作用，因为大多数高血压患者都在PHC机构接受治疗[9]。美国预防服务工作组（USPSTF）建议对所有成年人进行高血压筛查，并在开始治疗前通过非诊所测量来确认诊断[10]。欧洲高血压学会（ESH）建议对所有成年人进行机会性筛查，并从40岁开始定期测量血压[11]。然而，当前PHC医生的实践可能与指南建议存在差异[12]。非诊所血压监测的使用率仍然较低[13]，而方法学上的限制或设备准确性问题可能导致高血压的漏诊或误诊[14]。关于PHC医生血压测量实践的相关文献较少。现有研究表明，医生对现行指南的遵守程度较低，他们通常仅在每次就诊时偶尔测量血压，使用手动方法或水银血压计，且不推荐患者在家中自行测量[15–21]。据我们所知，尚无研究在希腊调查过这些实践情况，而这些数据具有重要的参考价值，因为不同国家和卫生系统的实践行为可能存在显著差异。记录和了解这些实践对于识别和解决临床护理中的潜在问题至关重要。

**研究方法**
本研究设计了一项针对希腊各地公立或私立PHC机构中持有执业资格的PHC医生（全科医生、内科医生、心脏病专家）的在线横断面调查。调查通过PHC网络、会议等方式发放给医生，因此无法确定实际接触到的医生总数，因此无法计算响应率。参与调查的时间为2024年11月至2025年10月。数据收集使用了一个包含15个问题的结构化问卷，该问卷通过Google Forms（谷歌公司，美国加州山景城）在线发放。问卷设计简洁，完成时间约为5分钟。问卷的第一部分收集参与者的基本信息（性别、地理位置、工作医疗机构类型、专业领域及完成专业培训的年限）。第二部分收集有关血压测量实践的数据，包括典型门诊日接待的患者数量、诊所内血压测量的频率以及家庭血压监测的使用情况。此外，这部分还涵盖了所使用血压仪的类型及其验证状态、常规就诊时测量血压的频率和指征、每次就诊对每位患者的测量次数，以及决定是否测量血压的因素。根据受访者提供的设备名称，通过STRIDE血压监测仪验证数据库[22]核实其验证状态。问卷是根据相关文献和现行指南建议专门设计的，主要收集客观事实信息（如人口统计特征和行为频率）。问题表述清晰，以减少误解和测量误差。参与者在参与前被告知研究目的，调查为自愿且匿名，可随时退出。所有程序均符合《赫尔辛基宣言》的原则，并获得了塞萨洛尼基亚里士多德大学伦理委员会的批准（协议代码：91/2024；批准日期：2024年1月16日）。

**统计分析**
数据分析使用SPSS 29.0统计软件包（IBM SPSS Statistics for Windows，版本29.0，美国纽约州阿蒙克）。图表使用R语言（版本4.3.1）制作。分类变量的描述性统计以频率和百分比（%）呈现。连续变量的正态性通过Kolmogorov-Smirnov检验结合直方图和Q-Q图进行评估，同时考虑偏度值。正态分布的变量以均值和标准差（SD）表示，非正态分布的变量则以中位数和四分位数范围（IQR）表示：第25百分位数（Q1）和第75百分位数（Q3）。分类变量之间的比较采用卡方检验；当预期单元格计数小于5时，使用Fisher精确检验。对于连续变量，正态分布数据采用独立样本t检验，非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验。通过逻辑回归分析探讨了与两个预设结果相关的因素：i) 非常规血压测量（在患者前来续药或常规检查时不测量血压）；ii) 未按照指南要求对每位患者进行三次血压测量。首先对每个独立变量进行单变量分析，随后建立两个包含相同临床相关医生特征及其他变量的多变量回归模型。通过方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，所有模型中的VIF值均小于5。双侧p值小于0.05被视为统计学上显著。

**结果**
共有284名来自希腊所有州卫生区的PHC医生完成了问卷调查。其中一份回答因参与者为医学病理学家而被排除，另一份因参与者为住院医生而非顾问医生而被排除。最终共有282份有效回答被纳入分析。参与者中42.9%为男性，绝大多数为全科医生（92.9%），89.4%在公共部门工作，68.3%具有超过10年的顾问医生经验。按工作区域划分，98名医生（34.8%）在城区工作，184名（65.2%）在农村地区工作。专业领域和经验年限见图1。

**图表说明**
- 图1：参与者的专业领域及完成专业培训的年限。
- 图2：医生使用的血压仪类型及其验证状态。
- 图3：血压测量遇到的障碍。

**结论**
医生报告称，在平均每天接待25名患者的情况下（IQR 17–30名），有33.3%的医生对三分之一（IQR 20–50%）的患者测量了血压，并建议31.1%的患者在家中自行测量血压（标准差：24.3%）。在所有医生中，仅有14.5%对所有患者都测量血压，其余医生仅在已知患有高血压的患者（11.4%）或出现需要临床检查的症状或问题的患者（44.0%）中测量血压；不到三分之一的医生（30.1%）在患者前来续药或常规检查时不常规测量血压。22.3%的医生测量一次血压，44.7%测量两次，21.3%测量三次；11.7%的医生表示从不测量血压。大多数（54.6%）医生使用电子式上臂血压监测仪，其中大部分（59.1%）确认其监测仪已通过验证，但仍有相当一部分（39.6%）不清楚其验证状态。未使用电子设备的医生表示，所在机构没有此类设备（22.6%），或认为电子血压监测仪不如水银血压计或机械血压计可靠（77.4%）。

**进一步分析**
与全科医生相比，内科医生在更多患者中测量血压（中位数50%，IQR 37.9–70.0 vs. 全科医生32.1%，IQR 20.0–50.0%，p=0.007）。每天接待少于25名患者的医生在诊所内测量血压的频率高于每天接待25名及以上患者的医生（中位数40%，IQR 23.5–66.7 vs. 28.6%，IQR 16.7–40.0%，p<0.001）；但在推荐家庭血压监测方面两组差异无统计学意义（36.5% vs. 28.3%，标准差：24.7% vs. 23.7%，p=0.121）。公共部门医生中有一半（50.0%）不对所有患者常规测量血压，而公共部门医生的每日平均患者数量多于私营部门（中位数25，IQR 20–30.75 vs. 15，IQR 11.5–30，p=0.002）。在多变量逻辑回归模型中，公共部门工作与不常规测量血压的 odds 降低有关（调整后的OR：0.40，95% CI 0.18–0.91，p=0.029）。在其他多变量模型中，未发现任何医生特征与其他因素与该结果相关。单变量逻辑回归分析的结果见补充表1。表1展示了多变量逻辑回归模型，这些模型考察了与（A）非常规血压测量和（B）未按照指南进行三次血压测量相关的因素。