什么是终末期膝关节骨关节炎？一项概述性和叙述性综述

《Osteoarthritis and Cartilage Open》：What is end-stage knee osteoarthritis? A scoping and narrative review

　　索琳·埃格顿（Thorlene Egerton）| 佩妮·K·坎贝尔（Penny K. Campbell）
澳大利亚墨尔本大学健康、运动与体育医学中心

**摘要**
**背景**
本文采用范围界定和叙事性回顾的方法，探讨了“终末期膝关节骨关节炎（OA）”这一术语的定义及其当前在临床实践中的使用情况。

**方法**
通过搜索Medline数据库及16个相关网站，收集了关于“终末期（膝关节）骨关节炎”的文献。提取的文本数据通过归纳性定性内容分析方法进行解析，并结合当前对膝关节骨关节炎的理解进行讨论。

**结果**
在130篇文献中，该术语几乎普遍被用来表示患者已达到需要手术的阶段。对20个定义的分析揭示了以下主题：
1. **放射学证据法**（基于关节影像学检查结果）；
2. **临床标准或症状负担法**（结合症状和功能表现）；
3. **手术指征法**（该术语与“需要手术”同义使用）；
4. **综合放射学和临床评估法**（将放射学和临床因素结合在决策规则中）。
全膝关节置换术常被视为“金标准”治疗方法。尽管非手术治疗方法也可改善患者症状和功能。

**批判与结论**
我们的研究发现，现有定义存在局限性。该术语的使用往往与患者的实际体验不符。“终末期”并不一定意味着疾病的绝对终点。建议在临床实践中使用更准确的术语（如“手术适应症”），并认识到手术时机因个体差异和疾病的多维度特征而复杂。在确定研究纳入标准时，应使用明确界定的评估工具。

**引言**
骨关节炎（OA）是一种全球范围内影响超过6亿人的常见疾病，其中膝关节是最常受影响的关节[1][2]。部分患者的症状和/或关节结构会逐渐恶化，最终可能被诊断为“终末期膝关节骨关节炎”。这一概念在临床实践和研究中广泛使用，但缺乏标准化定义和清晰描述。定义的模糊性可能导致临床判断不一致，从而影响治疗方案的选择。此外，缺乏明确的终末期膝关节骨关节炎标准可能影响干预措施的时间和适宜性，尤其是关节置换手术的决策。

**方法论**
本研究结合了范围界定回顾和叙事性回顾方法：首先探讨文献中对该术语的定义及其在临床实践中的应用；随后分析这些定义，并提出改进建议，旨在为临床实践和未来研究提供指导。具体目标包括：
1. 系统整理相关文献中关于终末期膝关节骨关节炎的定义；
2. 分析这些定义在临床情境和决策过程中的应用；
3. 基于当前对膝关节骨关节炎的理解，对定义和临床用法进行批判性评估，以明确概念并指导实践。

**范围界定回顾**
范围界定回顾用于系统整合某一主题的研究成果，从而提供概念上的清晰度[3][4][5]。本研究中，范围界定回顾的对象是医学研究和循证文献中提及的“终末期膝关节骨关节炎”概念及其相关人群（成人膝关节骨关节炎患者）。叙事性回顾则有助于基于证据对研究结果进行批判性解读并提出新方法[4][6][7]。这种混合方法结合了系统的文献总结和批判性分析，以加深理解[7][8]。研究方案于2025年8月27日注册（https://doi.org/10.17605/OSF.IO/WX6FV）。

**搜索策略**
为兼顾透明度和可重复性，我们在2025年8月18日对Medline（OVID）进行了在线搜索（详见附录A）。由于全部文献的检索既不实际也无必要，因此采用了有针对性的抽样策略（至少纳入100篇文章），同时设置了时间限制（过去10年内发表的文章）和研究类型筛选（综述、指南、试验、观察性研究）。搜索关键词包括“终末期（膝关节）骨关节炎”及其变体形式，且仅考虑以英语发表的膝关节相关研究。此外，还参考了骨关节炎相关网站和临床实践指南（通过GPT-5人工智能工具生成列表）。

**数据提取与分析**
所有文章均经过标题/摘要筛选。数据提取使用Covidence系统（Veritas Health Innovation，澳大利亚墨尔本）完成。最初由两名评审员独立审查25篇文章的适用性（文章中是否包含“终末期膝关节骨关节炎”等相关内容），若意见一致则继续由同一评审员完成剩余文章的提取工作。提取的信息包括来源、年份、国家、研究设计、研究目的、该术语的定义/解释/讨论方式及其在临床实践中的应用。

**数据分析**
从提取的数据中整理出描述性统计信息，并通过定性主题分析[11]来归纳文献中对该术语的定义、讨论及使用情况。分析采用归纳性和描述性方法，未预先设定具体概念框架。两名具有定性研究经验的评审员分别将评论归类到相应代码中，随后共同确定最终主题。

**叙事性回顾**
在数据分析基础上，通过叙事性回顾方法，结合循证诊断和管理理念以及当前对疾病成因和患者体验的理解来分析研究结果。叙事性回顾有助于研究者超越现有知识，提供更深入的解读和批判[6][7][8]。

**结果**
共检索到142篇文献，其中130篇符合纳入标准。图1展示了被筛选、排除和纳入的文献数量及来源。

**数据来源特征**
大多数文献为临床试验或观察性研究（60%），来自非英语国家（64%），且主要讨论膝关节外科手术相关内容（87%）。

**结论**
绝大多数文献认为全膝关节置换术（TKA）是终末期膝关节骨关节炎的最佳和最常见治疗方法（附录C）。该手术能有效缓解疼痛、改善功能并提升生活质量。部分研究探讨了保守治疗选项（如物理治疗、减肥手术、关节牵开术和药物治疗），虽未证明保守治疗能完全治愈疾病，但可能改善症状，部分情况下可延迟或避免手术。部分文献指出，当所有保守治疗无效时，终末期膝关节骨关节炎患者通常需接受手术。然而，相关研究未详细描述保守治疗的实际效果或失败情况。研究还指出了与终末期膝关节骨关节炎相关的多种因素（如运动能力受限、肌肉无力、前交叉韧带损伤、站立平衡能力下降等）。

**讨论与建议**
本研究的目的是澄清“终末期膝关节骨关节炎”术语的定义和临床应用，为未来研究提供参考。发现现有定义存在不一致性，建议在临床实践中使用更准确的术语，并根据患者个体差异调整手术时机。一篇文章通过整合放射学和临床要素，制定了一个清晰且可实施的决策规则来定义膝关节骨关节炎的终末期 [29]。我们的主题分析发现揭示了文献中对膝关节骨关节炎终末期定义以及在临床实践中使用该定义时存在的问题。首先，尽管这个术语被频繁使用，但实际上很少有明确的定义（只有15%的文章提供了定义）。即使在将这一术语作为手术理由或参与者纳入标准时，也常常缺乏定义。在为数不多的定义中，也存在差异：一些定义仅基于放射学证据，而另一些则考虑了临床特征或对手术的需求。在基于放射学证据的定义中，膝关节K级（KL Grade）3的分级使用并不一致，有些定义包括这一分级，而有些则排除了它。这种分级标准的不统一使用可能会模糊这一概念的含义。此外，K级分级仅指胫股关节部分，因此忽略了髌股关节在疾病表现中的作用。

当临床特征被纳入定义时，这些特征往往缺乏具体性和细节（例如，“无法忍受疼痛” [26]）。膝关节骨关节炎的终末期有时被用作手术资格的替代指标，但手术资格本身也被用作终末期骨关节炎的定义。这存在问题，因为它形成了一个循环论证：终末期骨关节炎既是手术的指征，同时又用手术需求来定义终末期骨关节炎。终末期骨关节炎和手术需求并不一定是同一回事 [34]、[40]，不应互换使用。最后，鉴于大多数与手术相关的文章都指出终末期骨关节炎是手术的原因，但缺乏一个包含多种应考虑因素的明确定义（包括症状、功能、生物力学、心理社会因素和合并症），这令人担忧。一位作者评论道：“对于膝关节骨关节炎患者来说，是否进行关节置换的决策往往很困难，因为没有明确的手术指征。造成这种困境的原因至少部分在于膝关节骨关节炎的复杂性和多样性” [41]。

除了定义终末期膝关节骨关节炎时存在的问题外，我们的研究结果还指出了这一术语与临床医生和患者实际体验之间的脱节。我们的发现以及相关研究证据（例如 [40]、[42]、[43]）表明，患有终末期膝关节骨关节炎并不一定意味着病情已经到了不可逆的阶段。我们的回顾发现，在一些研究中，被认定为终末期膝关节骨关节炎的参与者通过非手术干预得到了改善，或者在随访期间不再需要手术 [42]、[43]。这种可逆性并不一定是定义或决策规则本身的缺陷，而是使用的语言本身的问题。研究文章中可能会提到“终末期膝关节骨关节炎的变化” [44]，这听起来像是自相矛盾的表述。我们认为，“终末期”这个词可能会被许多人理解为病情已经到了无法治疗的阶段。虽然有证据表明不应将这一术语定义为不可逆的，但我们还认为，由于“终末期”一词可能被误解，应该完全避免使用它，而用更能反映实际情况的替代词来代替。

此外，即使被标记为终末期，病情仍可能恶化，症状也可能在短期内和长期内波动。因此，这一术语未能准确反映患者体验的多样性和无需手术干预的情况下病情仍有改善或管理的潜力。一些文献中提到“重度”终末期膝关节骨关节炎或“有症状”的终末期疾病，这意味着终末期膝关节骨关节炎可能是非重度的或无症状的。这种不一致性削弱了该术语在临床沟通中的实用性。另外，过度依赖放射学影像来定义终末期也是个问题，因为已知放射学变化并不能可靠地预测症状和功能 [45]、[46]，而症状和功能应该是判断是否需要手术的主要指标。关于骨关节炎的最新认识进展，包括炎症、代谢因素和心理社会因素在疼痛体验中的作用，挑战了将这一疾病简单地划分为“终末期”的观点。越来越多的证据表明，在骨关节炎的任何阶段，手术都不是唯一的选择，这强调了个性化、以患者为中心的管理决策的重要性。

随着我们对词语对人们期望和行为影响的认识不断加深，人们对这一术语的适用性及其对临床决策和患者选择可能产生的影响更加担忧。在患者护理的背景下，词语的力量不容低估 [47]。我们认为，“终末期膝关节骨关节炎”这一术语可能会让患者感到绝望或认为病情无法改变，从而倾向于选择手术，同时抑制他们对非手术管理策略的探索。特别是考虑到许多寻求手术的患者并没有充分探索或尝试过非手术方法 [48]、[49]、[50]，这一点尤其值得关注。给患者贴上“终末期膝关节骨关节炎”的标签可能对那些不希望或无法接受手术的人造成伤害。这一标签还可能影响医疗提供者，使他们倾向于推荐手术干预。

使用更加以患者为中心的语言，关注个体体验和价值观，而不是使用悲观消极的术语，可能有助于患者保持希望并积极参与自我管理 [51]。不同的措辞选择可以鼓励即使在考虑手术的情况下，也继续使用非手术策略，并支持更加个性化的决策过程。通过避免使用“终末期”这一术语，我们可以开展关于膝关节骨关节炎管理的更细致和准确的讨论，更好地反映这种疾病的复杂性、个体差异性和可变性，使患者能够探索所有改善生活质量的选择。

基于这些回顾结果，我们提出了两条建议：
1. 使用“手术阈值”这一术语来描述患者可以考虑手术的阶段。确定手术阈值时应综合考虑多维标准（放射学发现、症状、功能、治疗史、影响以及其他社会和环境因素）。症状和功能应使用经过验证的量表进行测量（例如，疼痛严重程度数字评分量表 [52]、WOMAC [52]、[53]）。此外，临床医生在使用“手术阈值”这一术语时，应将其用于指导患者和其他临床医生的决策，使其更加清晰准确。也就是说，患者已经到了可以考虑手术的阶段。文本框1提供了一个关于如何避免使用“终末期”一词来讨论手术选项的建议。我们认为这种表述方式有助于将决策重点放在患者的需求、生活体验和价值观上，强调影像学检查结果并不决定治疗方案，并为长期采用手术和非手术管理方式保持开放性。

**文本框1：建议在临床对话中用“手术阈值”代替“终末期膝关节骨关节炎”**
“您的骨关节炎已经到了严重影响您日常生活并引起显著疼痛的程度。我们可以将其称为‘手术阈值’——这意味着手术现在可以成为一个选项，但这并不是因为X光片上的关节状况，也不是因为别人建议您做手术，而是因为您的症状已经超出了您的耐受范围——您是这些症状的直接承受者。重要的是要知道，这并不意味着您必须接受手术。有些人会在疼痛和功能障碍变得难以忍受时选择手术，但也有人能够通过其他方法来管理症状。无论如何，我们总是有其他方法来帮助您缓解疼痛、提高活动能力和生活质量——通过体育活动、锻炼计划、药物治疗、生活方式改变以及调整思维和情绪的技巧。最终，这个决定由您自己做出。您需要根据自己的目标、价值观以及健康状况和日常生活中的各种因素来选择最适合您的方案。”

2. 在研究背景下，当放射学发现是重要标准或终点时，建议使用“晚期放射学膝关节骨关节炎”或简称“KL级4”来替代“终末期膝关节骨关节炎”。同样，在研究关注疼痛或功能结果时，应明确说明疼痛和/或功能的水平。例如，可以描述为“伴有严重功能障碍的膝关节骨关节炎”或“疼痛评分超过6/10”。像Driban及其同事开发的那样，结合疼痛、功能和放射学发现的更复杂的算法或决策规则 [29]、[40]、[44]、[54]（见我们数据分析中的主题4），可能更适合用于选择研究参与者或作为临床试验中的二元终点或连续结果。这种算法已被证明是有效的、可重复的，避免了非医学因素对手术率的影响，并且符合临床实践 [29]、[44]、[54]。然而，与其称其为“终末期膝关节骨关节炎”（或esKOA），不如使用“晚期”或“重度”膝关节骨关节炎这样的术语更为恰当。

**局限性**
这项范围性和叙述性回顾存在一些局限性。我们的目的是探讨和讨论文献中对该术语的定义及其使用上的差异，而不是统计该术语出现的次数。包含“终末期膝关节骨关节炎”这一术语的文献数量较多，但较为同质，大多数只是简要提及或使用方式相似。检索更多文章并没有太大意义，因为这不会带来额外的概念性洞察。通过有目的的分层抽样（设定日期和文章类型），我们能够高效地捕捉到各种定义和用法。我们没有搜索与“终末期关节炎”密切相关的术语或同义词，如“骨关节炎”、“关节病”或“膝关节关节炎”。然而，我们的搜索方法使我们能够全面了解该术语在文献中的使用情况，并准确理解其定义和用法。随后的叙述性回顾使我们能够指出存在的问题，如不一致性、模糊性和不准确性。叙述性回顾有助于审查者更深入地理解和解释主题，但也更容易受到偏见的影响 [7]、[8]。我们的批评基于当前的证据，但我们承认我们的解读可能与其他人不同。未来的研究可以通过更有针对性的初级研究来进一步探讨这些发现，并让更多的利益相关者参与解读过程。

**结论**
这项关于“终末期膝关节骨关节炎”术语的范围性和叙述性回顾揭示了其定义和应用中的显著差距和不一致性。尽管该术语被广泛使用，但关于“终末期”的含义缺乏共识，大多数文献未能提供明确的定义。缺乏普遍认可的定义，加上它经常被用作手术的理由，可能会导致混淆，并可能影响患者的适当管理和研究结果的解读。此外，我们还指出了该术语由于语言的力量而对患者期望和管理决策的影响。术语“终末期”可能会无意中造成绝望感或必然性的印象，从而偏向于推荐手术干预，抑制对非手术管理策略的探索。因此，我们提出了两条建议：首先，使用“手术阈值”来表示可以考虑手术的阶段；其次，当放射学发现是关键因素时，使用“晚期放射学膝关节骨关节炎”或简称“KL级4”更为合适。最终，通过摒弃可能具有限制性的“终末期膝关节骨关节炎”这一概念，我们或许能更好地满足患有这种疾病的患者的需求。

**资金声明**
无需声明任何资金来源。

**作者贡献**
Thorlene Egerton：概念构思、研究设计、数据收集与分析、结果解读、原始论文的撰写/编辑以及提交版本的最终审核。
Penny Campbell：数据收集与分析、手稿内容的实质性审查/编辑以及提交版本的最终审核。
Thorlene Egerton（[e-mail]）对整个研究工作的完整性负责，从项目启动到文章完成的全过程。

**资金来源的作用**
不适用。