针对肠易激综合症的在线团体催眠疗法——一项初步研究

《Neurogastroenterology & Motility》：Online Group Hypnotherapy for Irritable Bowel Syndrome—a Pilot Study

　　**摘要**

**背景**
针对肠道的催眠疗法是治疗肠易激综合症（IBS）患者的有效方法。团体治疗和由护士主导的催眠疗法可以提高治疗的可及性。在线治疗也显示出有希望的结果，但尚未在团体形式中进行过测试。

**目的**
本研究旨在探讨由护士主导的在线团体催眠疗法在IBS患者中的可接受性和有效性。

**方法**
患者通过实时视频会议接受了八次针对肠道的催眠疗法治疗。在基线期、治疗期间、治疗后以及随访时对IBS症状进行了评估。那些IBS-SSS评分降低≥50分的患者被视为治疗有效。研究还评估了肠外症状、心理症状和生活质量，以及软件的易用性和患者对治疗的满意度。研究结果与之前关于现场团体催眠疗法的评估进行了比较。治疗后，患者被询问他们更倾向于哪种治疗方式（在线或现场）。

**结果**
我们共纳入了51名患者。治疗后，IBS的严重程度有所减轻（中位IBS-SSS评分：304分（225–385分） vs 225分（172–312分），p<0.001），其中27名患者（53%）对治疗有反应。这些结果与现场团体催眠疗法的效果相当；IBS-SSS评分分别为310分（232–368分） vs 230分（151–330分），反应率为55%。症状缓解在六个月随访时仍然持续。生活质量、肠外症状和心理症状也有所改善。患者对视频通话平台的易用性和治疗满意度评价很高。

**结论与启示**
由护士主导的在线团体催眠疗法是可接受的，且通常更受患者青睐，其效果与现场团体催眠疗法相当。通过结合团体治疗和在线治疗，可以使更多患者能够获得这种疗法。

**关键点**
针对肠道的催眠疗法是一种脑-肠行为疗法，对IBS患者有效，但由于缺乏经过适当培训的治疗师以及治疗过程耗时较长，其可及性有限。在这项初步研究中，我们测试了使用数字视频平台进行护士主导的团体催眠疗法，以进一步提高其可及性。研究结果表明，这种治疗方式是可行、有效的，并且患者可以接受。

**1. 引言**
肠易激综合症（IBS）是最常见的脑-肠交互（DGBI）疾病之一，根据最近的流行病学估计，全球约有4%–9%的人口受到影响[1, 2]。该病的特点是反复出现的腹痛，伴随排便频率、形状或外观的变化。此外，腹部胀气和膨胀也是常见症状，肠外症状如身体疼痛和疲劳也经常出现。IBS在女性中更为常见，且发病年龄通常更年轻[3]。IBS常与焦虑和抑郁共存[4]，同时存在的心理压力与更严重的IBS症状和更差的生活质量相关[5]。脑-肠行为疗法，如针对肠道的催眠疗法、认知行为疗法和基于正念的压力减轻疗法，在IBS的多学科管理中起着重要作用，与饮食和医学干预措施相辅相成[6]。针对肠道的催眠疗法是一种有效的治疗方法，主要适用于那些标准治疗效果不佳，或者伴有焦虑和/或抑郁症状的患者[7]。然而，由于缺乏合适的治疗师以及治疗过程的复杂性，这种疗法的可及性较差。不同的方法，如团体治疗[8-10]或使用标准化协议的护士主导催眠疗法[11]，已显示出有希望的结果。远程治疗可能进一步提高可及性，使那些难以前往治疗中心的患者也能接受治疗。针对肠道的催眠疗法通常包括6–12次疗程，如果可以在家中工作或在一个安静的地方进行远程治疗，相比前往治疗中心会更为方便。此外，严重的症状或居住地远离治疗中心也可能阻碍患者接受现场治疗。Palsson等人报告称，使用音频文件进行的远程针对肠道的催眠疗法对IBS患者有效，尽管其反应率略低于由专业治疗师在专门中心提供的催眠疗法[12]。音频文件也被用于儿童IBS或功能性腹痛的治疗，其长期效果与现场催眠疗法相当[13]。通过移动健康应用程序进行的远程非治疗师治疗也显示出有效性[14]，尽管据报道患者的治疗依从性较低[15, 16]。通过视频通话进行的治疗也经过了测试。一项评估个体Skype催眠疗法的研究表明其可行且有效[17]。总体而言，远程医疗解决方案正变得越来越普遍，COVID-19大流行加速了数字解决方案的推广。根据2023年的一项国际调查，76.9%提供针对IBS患者的针对肠道的催眠疗法的临床医生曾在治疗过程中使用过视频会议[18]。尽管远程催眠疗法使用频率较高，但它通常是以个体形式进行的。通过将这种治疗方式改为团体形式，可以进一步提高其可及性。在美国，只有少数中心为DGBI患者提供在线团体催眠疗法[19]。尽管尚未报告治疗效果，但一项定性研究提供了关于患者治疗体验的宝贵见解[20]。总体而言，患者反馈积极，70%的患者表示如果可以选择，他们会更倾向于远程治疗方式。本研究的目的是评估通过实时视频会议进行在线团体针对肠道的催眠疗法的可行性和有效性，并将其结果与在医院接受现场团体治疗的患者的结果进行比较。

**2. 方法**
2.1 参与者**
符合Rome IV标准[3]的IBS患者且症状难以缓解的患者在2022年至2024年间被连续招募参与在线团体催眠疗法研究。招募和催眠治疗在瑞典哥德堡Sahlgrenska大学医院的专门神经胃肠病学门诊诊所进行。为了评估在线团体催眠疗法对IBS症状的影响是否与现场治疗的结果相当，将这些患者的结果与在上述门诊诊所招募的两组IBS患者进行了比较。第一组患者于2011年至2019年间被招募，并作为常规临床管理的一部分接受了现场团体催眠疗法，受到临床监督[11]。另一组患者于2011年至2016年间被招募，并在一个比较个体和团体催眠疗法的随机对照试验中接受了现场团体催眠疗法[10]。根据招募时间的不同，比较组使用了Rome III[21]或IV[3]标准。患者由全科医生或胃肠病学家转诊至胃肠病学部门。招募工作由两名胃肠病学家（MS和HT）负责，他们确认了IBS诊断并根据纳入和排除标准评估了患者的资格（表1）。所有患者都详细了解了研究内容，并在参与前签署了书面知情同意书。本研究及之前的比较组研究均获得了哥德堡地区伦理审查委员会的批准（记录编号：686-11、636-12和2022-03997-01），并在ClinicalTrials.gov网站上注册（研究编号：NCT06297785、NCT06167018和NCT03432078）。

**2.2 在线团体催眠疗法**
患者在12周的时间内，以每组6至8人的形式接受了八次实时视频会议。治疗期间使用了医院的官方远程医疗应用程序。患者被指导在家中或其他安静的环境中独自参与视频会议，并开启网络摄像头。会议基于北卡罗来纳协议[22]，前四周每周进行一次，之后每隔一周进行一次。每次会议通常持续30–40分钟。除了会议之外，患者还被指导在治疗期间每天使用包含催眠练习的音频文件。针对肠道的催眠疗法由一位专门从事认知行为疗法和催眠疗法的护士（JL）实施。对照组患者则在医院现场接受了催眠疗法。现场团体催眠疗法的进行方式与在线团体催眠疗法相同，即患者接受相同数量的疗程，间隔时间相同，并在疗程之间使用相同的催眠音频练习。

**2.3 问卷调查**
为了评估疗效、软件易用性和患者满意度，患者完成了以下自我报告问卷：
- **IBS严重程度评分系统（IBS-SSS）**用于衡量IBS症状的严重程度，包括五个项目，分别评估腹痛的严重程度和频率、腹部胀气的严重程度、排便习惯的不满以及生活受到的影响。评分范围为0至500分，分数越高表示症状越严重。评分降低50分被视为临床效果的改善。根据总分数，症状严重程度可分为四个级别：缓解（<75分）、轻度（75–175分）、中度（175–300分）和重度（≥300分）[23]。
- **问卷还包含一个额外的部分，用于评估肠外症状，包括恶心/呕吐、早饱感、头痛、背痛、疲倦、过多气体、胃灼热、尿路症状、大腿疼痛和身体疼痛，评分范围也为0至500分[24]。**
- **内脏敏感性指数（VSI）**用于衡量胃肠道（GI）特异性焦虑。该指数包含15个问题，采用六点李克特量表，总分为0至75分，分数越高表示胃肠道特异性焦虑越严重[25]。
- **医院焦虑和抑郁量表（HADS）**用于衡量一般焦虑和抑郁。该量表包含两个子量表，每个子量表有七个问题，采用四点李克特量表，每个子量表的得分范围为0至21分，分数越高表示焦虑或抑郁越严重[26]。
- **IBS生活质量问卷（IBSQOL）**是一种针对IBS患者的疾病特异性健康相关生活质量工具，包含九个与IBS相关的领域：情绪健康、心理健康、睡眠、能量、身体功能、社会角色、身体角色和性关系。每个子量表的总分范围为0至100分，分数越高表示健康相关生活质量越好[27]。
- **系统可用性量表（SUS）**是一个包含10个项目的五点李克特量表，用于评估系统或产品的可用性，广泛用于评估软件产品。总分范围为0至100分，分数越高表示可用性越好。71分被认为是系统的最低可接受限度[28]。
- **客户满意度问卷（CSQ-8）**用于衡量患者对心理健康服务的满意度。该问卷包含八个项目，采用四点李克特量表，最高得分为32分，表示更高的治疗满意度[29, 30]。据报道，各种现场提供的门诊和住院心理健康服务的平均满意度得分为27.09分（标准差SD=4.01[31]）。

**2.4 数据分析与统计**
在治疗前收集了所有患者的临床和人口统计信息。患者报告的结局（IBS症状、肠外症状、心理症状和生活质量）在治疗前、治疗期间以及治疗结束后（治疗开始后6个月随访时）进行了测量（图1）。此外，接受在线团体催眠疗法的患者还评估了软件的易用性和治疗满意度。他们还被询问如果可以选择的话，更倾向于哪种治疗方式（在线团体催眠疗法或现场团体催眠疗法），以及选择的原因。在线团体催眠疗法研究的参与者通过电子方式完成了问卷，而接受现场团体治疗的对照组则完成了纸质问卷。图1：在图查看器或PowerPoint中打开

在线团体催眠疗法的研究大纲。IBS-SSS：肠易激综合症严重程度评分系统；IBSQOL：肠易激综合症生活质量问卷；CSQ-8：客户满意度问卷；HADS：医院焦虑和抑郁量表；SUS：系统可用性量表；VSI：内脏敏感性指数。主要终点是IBS症状的改善。治疗反应定义为IBS-SSS评分相对于基线减少50分或更多，这是检测临床改善的推荐和广泛使用的临界值[23]。根据IBS-SSS将患者分为不同症状严重程度组（缓解、轻度、中度、重度），并比较治疗前后的比例变化。次要终点包括治疗后与基线相比的肠外症状严重程度（IBS-SSS）、胃肠道特异性焦虑（VSI）、一般焦虑（HADS-A）、抑郁（HADS-D）和生活质量（IBSQOL）的变化，以及软件可用性（SUS）和治疗满意度（CSQ-8）。对于IBS症状的分析使用了意向治疗（ITT）方法。对于退出研究或完成催眠疗法程序但未在治疗后进行症状评估的患者，采用最后观察值结转的原则来填补缺失数据。未对在线团体催眠疗法患者与之前接受过现场团体催眠疗法的患者进行正式的统计比较。次要结果（肠外症状、心理症状和生活质量）使用按方案（Per-Protocol）分析方法进行分析。使用Wilcoxon符号秩检验来评估催眠疗法后所有症状的变化。连续变量的结果以中位数和四分位数范围（IQR）表示，分类变量以百分比表示。传统的0.05水平被用作统计显著性的临界值。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics程序29.0.0版本进行。

3 结果

3.1 参与者

共有71名难治性IBS患者接受了研究评估。经过筛选后，有51名患者（平均年龄38岁[范围：19–74岁]，42名为女性）被纳入研究并接受了在线团体催眠疗法。排除的主要原因是近期用药变化可能影响胃肠道症状。IBS症状的持续时间中位数为17年（范围：2–57年）。大多数患者报告有中度或重度的IBS症状，其中腹泻型IBS略占多数（表2）。两名患者提前终止了治疗，一名是因为怀孕，另一名表示没有时间进行治疗。两名患者在干预期间改变了用药。对于这些患者，他们在用药改变前的最后一次症状评估结果被用于ITT分析中。在所有接受至少8次肠道导向催眠疗法的49名患者中，有41名患者在治疗后完成了症状评估并被纳入按方案分析。没有患者报告任何不良反应。在线团体催眠疗法的流程图见图2。

表2. 在线团体催眠疗法患者的基线特征（N=51）。

3.2 IBS症状

催眠疗法后，IBS症状（总体IBS-SSS评分）有所改善（p<0.001），并且在治疗开始6个月的随访评估中这种改善得以维持（表3）。在治疗进行到一半时就已经观察到了显著的治疗效果（p<0.001，图3A）。催眠疗法后，IBS-SSS的四个组成部分（腹痛严重程度、腹痛频率、排便习惯不满和生活干扰）均出现了显著积极变化（表S1）。在接受干预的51名患者中，有53%（27名）在治疗后符合反应标准，随访时也有57%（29名）符合反应标准。被归类为重度IBS的患者比例从治疗前的51%下降到治疗后的29%。轻度IBS患者的比例从基线的4%增加到治疗后的24%。治疗后的IBS严重程度分类变化在随访中得到了维持（表S1）。

3.3 次要终点

治疗后，胃肠道特异性焦虑、一般焦虑、抑郁以及肠外症状的严重程度均有所改善，并且在随访中这种改善也得到了维持（表3）。在治疗的九个评估领域中，有七个领域的质量也显著提高（表4）。患者对软件应用程序的可用性评价很高，中位分为95分（IQR：87–100）。客户满意度问卷的中位分为25分（IQR：21–30），这一分数相对较高，与其他使用该问卷评估不同心理健康服务的最新研究结果一致[32, 33]。当被问及治疗方式偏好时，大多数参与者（48名中的35名，73%）表示更倾向于远程接受催眠疗法而不是现场治疗。主要原因包括方便性、易于访问以及节省时间。患者还表示，在家中更容易放松，而在医院环境中与其他参与者同处一室则较难放松。少数患者（48名中的7名，14.5%）表示会选择现场催眠疗法，主要是因为他们认为现场治疗可能更有效。另有6名患者（12.5%）对两种治疗方式没有偏好。这些参与者普遍认为两种方式都有各自的优缺点。在催眠疗法过程中出现了一些技术问题，如音频问题或视频会话中断，但由于研究期间远程医疗应用程序的技术改进，这些问题发生的频率逐渐降低。少数患者（48名中的5名）在治疗评估中提到了在线催眠疗法的负面影响，但这并不是他们选择现场治疗的原因。催眠疗法后被归类为无反应者的患者在系统可用性（SUS中位数（IQR）：96.2（88–100） vs. 92.5（87.5–100），p=0.52）、治疗满意度（CSQ-8中位数（IQR）：25（21.5–27.8） vs. 27（20–30），p=0.19）或治疗偏好（在线偏好15/23 vs. 20/25，p=0.095）方面的评估上与有反应者没有差异。

3.4 在线团体催眠疗法与现场团体催眠疗法的比较

共有177名患者（平均年龄39岁，18–70岁，130名为女性）被纳入对照组；其中58名曾参与随机对照试验[10]，另外119名曾在医院接受过临床治疗[11]。在所有177名患者中，有158名完成了催眠疗法程序（图S2）。对照组的基线特征与接受在线团体催眠疗法的组相似（表S2）。对照组患者的IBS症状改善情况与在线催眠疗法组相当（图3B和表S2）。现场团体催眠疗法后的反应率为55%（177名中的98名），随访时为57%（177名中的101名），这与在线催眠疗法的结果相当（分别为53%和57%）。两组患者在基线时患有重度IBS的比例相似（分别为54%和50%），治疗后两组的比例均有所下降（现场组为32%，在线组为29%）。治疗后，两组患者的肠外症状、胃肠道特异性焦虑和一般焦虑以及抑郁都有显著改善，并且在随访中这种改善也得到了维持（表S3）。

4 讨论

本研究旨在测试通过实时视频会议向患者群体提供肠道导向催眠疗法的可行性和有效性。迄今为止，这是唯一一项结合了团体和在线方式提供肠道导向催眠疗法的研究。我们的研究清楚地表明，在线团体催眠疗法是可行的，并且其效果与现场治疗相当。因此，这种新的治疗策略有可能大大提高治疗的可及性，同时不会降低症状缓解的效果。大多数接受在线治疗的患者更喜欢这种方式而非医院内的现场治疗。参与者对在线催眠疗法最普遍的积极评价是，在自己家中比在医院团体环境中更容易放松。尽管在线会议期间出现了一些小技术问题，但患者认为视频会议应用程序用户友好且运行良好。曼彻斯特小组的先前研究也表明，接受远程个体催眠疗法的患者报告了小技术问题，但总体上对远程医疗平台的功能感到满意[34]。系统可用性量表（SUS）的中位分较高，表明参与者对软件应用程序的工作方式感到满意。关于治疗方式的偏好反馈显示，这种治疗方式的积极方面明显超过了任何缺点。鉴于这种治疗方式相对耗时，远程治疗可以为患者节省宝贵时间，并使那些原本无法参与治疗的人也能获得治疗机会。客户满意度问卷的中位分表明，这种治疗方式得到了患者的认可。患者在中期治疗时的IBS总体严重程度评分有显著改善，这种积极变化在催眠疗法后更为明显。这些变化在治疗开始6个月的随访中得到了维持。这与接受现场团体催眠治疗的对照组的症状改善情况一致。在线团体催眠治疗成功治疗的患者比例（53%）与对照组的响应率（55%）相当。在随访中，两组的响应率相同（57%），这表明远程治疗与现场治疗具有相同的疗效。然而，需要强调的是，理想的情况下应在随机对照试验中进行正式比较，以便对这两种治疗方式进行适当的直接统计分析。值得注意的是，在我们之前的研究中[10, 11]，团体催眠治疗与个体催眠治疗在响应率上存在差异，个体催眠治疗的响应率更高（分别为69%和64.3%）。在次要终点方面也观察到了改善，即胃肠道特异性症状、一般焦虑症状、抑郁症状以及结肠外症状和生活质量，这进一步证实在线团体催眠治疗对肠易激综合症（IBS）患者与传统的现场团体催眠治疗同样有益。在之前的研究中，远程催眠治疗的有效性略低于现场催眠治疗[12]，使用催眠治疗音频带的响应率也没有达到治疗师直接提供的催眠治疗的水平[12]。另一项研究表明，在视频平台上进行的个体催眠治疗有效，但症状减轻的程度比现场治疗师提供的催眠治疗要小[17]。通过智能手机应用程序提供的预录制催眠治疗可能是传统医院治疗师提供的催眠治疗的一个有吸引力的替代方案，因为它有可能覆盖更多的患者。然而，患者的治疗依从性似乎是一个问题。Peters等人报告称，只有18%购买了催眠治疗应用程序的人完成了所有疗程。然而，对于完成治疗的人来说，催眠治疗是有效的，其中64%的人在治疗后达到了响应标准[16]。在我们的研究中，线上催眠治疗组与对照组之间的有效性没有明显差异。治疗后两组成功治疗的患者比例相似，随访时也是如此。本研究两组结果相似的一个可能原因是，尽管采用了远程治疗形式，但治疗仍由医疗保健提供者实时提供，而其他一些远程治疗形式（如音频录音或通过应用程序听预录制的声音）则不同。预录制的疗程可能会让患者感觉不够个性化或效果不佳。通过音频录音进行的催眠治疗也可能要求患者在没有预约或与治疗师进行面对面会话的情况下自行坚持治疗，这可能增加了患者的责任感。与我们基于应用程序的非治疗师提供的催眠治疗相比，本研究观察到的退出率显著较低，这部分可以解释这一现象。这项研究存在一些局限性。它不是一个随机对照试验，也没有在在线治疗组和对照组之间进行非劣效性分析或统计比较。然而，这项研究的目的是测试新治疗方式的可行性，并评估其治疗效果是否与现场治疗相当。因此，认为进行一项初步研究是合适的第一个步骤。尽管结果非常有希望，但在线团体催眠治疗需要在更大的样本量中进行测试，最好是在不同的治疗中心，并采用随机对照试验的形式，以确定其可重复性和有效性。此外，还需要进行长期评估，以确定其效果是否与面对面催眠治疗一样持久[8, 11, 24, 35]。此外，线上催眠治疗组的症状评估是数字化进行的，而对照组则是通过纸质问卷进行的。另外，由于患者只经历了在线催眠治疗，治疗后对治疗方式的偏好问题只能通过假设来回答。尽管如此，我们认为这些回答提供了关于参与者如何体验这种新催眠治疗方式的宝贵见解。这项研究的一个优点是，所有患者都接受了标准化和统一方式的（脚本化协议）肠道导向催眠治疗。北卡罗来纳州的协议被广泛用于治疗IBS患者，因此这项研究的结果可以应用于使用该协议的多个其他中心。另一个优点是对照组有177名患者的大量数据，这些患者接受的治疗与研究参与者完全相同，只是采用了远程治疗方式。对照组在基线特征上与初步研究组相似，这使得组间评估和比较成为可能。此外，这项初步研究组的样本量相对较大，从而提高了结果的可靠性。个体催眠治疗与团体催眠治疗相比，似乎有更高的响应率[10, 11]。理想情况下，这种治疗方式可以提供给最有可能受益的患者，例如那些症状更严重或合并症更多的患者，同时也要考虑患者的偏好。然而，由于资源有限，这种做法在常规临床实践中可能难以实施，目前也缺乏指导患者选择个体治疗或团体治疗的证据。远程治疗与现场治疗之间的选择也存在类似的不确定性。一项研究表明，在线催眠治疗后表示更倾向于面对面治疗的IBS患者，其治疗反应可能较差[34]，这一发现虽然在我们研究中没有观察到，但对治疗选择可能有参考价值。此外，也有报告指出，由于家中的干扰因素，患者在家里放松时可能会遇到困难，这是远程催眠治疗的一个局限性[20, 34]。尽管在我们的研究群体中没有发现这个问题，但对于那些预计会在家中遇到此类挑战的患者来说，这可能是相关的。随着技术的进步，提供各种远程心理健康干预措施变得越来越普遍。像肠道导向催眠这样的脑-肠行为疗法似乎非常适合通过数字解决方案进行远程治疗。总之，这项初步研究表明，以团体形式提供的在线肠道导向催眠治疗是可行的、有效的，并且通常比面对面催眠治疗更受患者欢迎。因此，这可能是传统现场催眠治疗的一个有效替代方案，而且这种治疗方式有可能提高治疗的可及性。

作者贡献：
Jenny L?vdahl：研究概念和设计、催眠治疗的管理、数据收集、数据分析和解释、手稿起草、对重要学术内容的批判性修订、资金获取。
Hans T?rnblom：研究概念和设计、推荐患者参与研究、对重要学术内容的批判性修订。
Gisela Ringstr?m：对重要学术内容的批判性修订。
Olafur S. Palsson：催眠治疗协议的作者、对重要学术内容的批判性修订。
Magnus Simrén：研究概念和设计、推荐患者参与研究、数据分析和解释、对重要学术内容的批判性修订、研究监督、资金获取。
所有作者均已批准文章的最终版本，包括作者名单。

致谢：
作者没有需要报告的内容。

资金支持：
本项工作得到了瑞典政府临床研究资助（ALFGBG-726561, ALFGBG-965173, ALFGBG-722331, ALFGBG-983998）以及瑞典研究委员会（2018-02566, 2021-00947）和西约塔兰地区医疗委员会（VGFOUREG 855971, VGFOUREG 930214）的支持。

利益冲突：
作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明：
支持本研究结果的数据可向相应作者提出合理请求后获取。