台湾围产期子宫切除术：趋势、机构认证及手术量影响

《Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology》：Peripartum hysterectomy in Taiwan: Trends, organizational accreditation, and volume effects

　　黄文珠|林清清
台北市麦凯纪念医院妇产科泌尿妇科部门

**摘要**
**目的**
探讨围产期子宫切除术的趋势，以及机构认证和分娩量的影响。

**材料与方法**
本研究采用基于人口的回顾性方法，利用台湾国家健康保险研究数据库（NHIRD）的数据。研究时间跨度为2011年至2021年，纳入对象为18岁及以上的住院分娩女性。通过分娩住院记录或产后42天内的再入院记录中的手术代码来识别围产期子宫切除术。趋势分析采用Kendall Tau-b相关性检验；多变量逻辑回归分析用于评估医院认证等级和年分娩量等机构特征对围产期子宫切除术的影响。

**结果**
研究期间共记录了1,999,047例分娩住院病例，其中855例在分娩住院期间或产后42天内进行了围产期子宫切除术。围产期子宫切除术的发生率为每10,000例分娩中3.45至5.29例，平均为4.3例，11年间未见显著变化。多变量回归分析显示，与医疗中心相比，地区医院和产科诊所发生围产期子宫切除术的风险显著更高（地区医院OR=2.751，产科诊所OR=3.559，p<0.0001）。低分娩量的机构相比高分娩量的机构，围产期子宫切除术的风险也更高（低分娩量OR=1.516，p=0.0017；中等分娩量OR=1.124，p=0.0318）。

**结论**
过去十年间，台湾围产期子宫切除术的发生率保持较低且稳定，与其他发达国家相当。这种保护效应与医疗中心、地区医院及高分娩量机构密切相关，表明机构实践和资源可用性在降低围产期子宫切除术风险方面起着关键作用。

**引言**
围产期子宫切除术是指在分娩时或产后进行的子宫切除手术，通常是一种挽救生命的干预措施[1,2]。产后出血是导致严重孕产妇并发症（SMM）和孕产妇死亡的主要原因[3,4]。该手术通常作为最后手段用于处理难治性产科出血，当医疗或其他保守治疗无效时采用。由于手术难度较大，围产期子宫切除术会增加后续并发症风险，孕产妇死亡率在1%至6%之间[6–8]。

全球范围内，围产期子宫切除术的发生率存在显著差异。高收入国家的发生率在每10,000例分娩中2.4至8.5例[9–14]，其中丹麦最低（2.4/10,000），其次是荷兰（3.3/10,000）和加拿大（3.5/10,000）[11]；英国产科监测系统（UKOSS）报告的发病率为4.1/10,000[12]。美国和澳大利亚的发病率分别达到8.2/10,000[13]和8.5/10,000[14]。低收入和中等收入国家的发病率平均为30/10,000[15]，印度更是高达101/10,000[16]。

围产期子宫切除术的常见指征包括子宫弛缓、胎盘植入异常和子宫破裂导致的无法控制的产后大出血[15,17]。随着剖宫产率的上升，由于胎盘植入异常和多次剖宫产后的子宫弛缓，围产期子宫切除术的发生率也在增加[13,15,18]。在低收入和中等收入国家，子宫破裂是最常见的手术指征[15]。孕产妇风险因素包括高龄、多胎妊娠和分娩方式[18]。高龄产妇（≥40岁）的围产期子宫切除术发生率约为每10,000例分娩中38例，明显高于15–27岁产妇（2.3例/10,000例）[18]。多胎妊娠也会增加围产期子宫切除术的风险（OR=1.41）。在不同分娩方式中，多次剖宫产、初次剖宫产及剖宫产后阴道分娩的围产期子宫切除术风险显著高于无瘢痕子宫的阴道分娩（OR分别为8.9、6.54和2.7）[18]。

目前，全球范围内使用SMM指标来识别孕产妇死亡前的危及生命事件[19,20]，并作为评估孕产妇护理质量的指标[21]。美国疾病控制与预防中心（CDC）发布了25项基于ICD-9诊断和手术代码的指标以及21项基于ICD-10-CM的指标[22]。子宫切除术被列为SMM的主要手术之一[22]。

过去十年间，台湾SMM的发生率持续上升[23]。先前研究显示2002年围产期子宫切除术的发生率为每1,000例分娩中1.3例[24]。与其他研究类似，台湾围产期子宫切除术的风险因素包括剖宫产、剖宫产后阴道分娩、多次剖宫产和前置胎盘等[24]。随着剖宫产率的增加[23]，围产期子宫切除术的发生率也可能随之上升。然而，目前尚缺乏针对台湾人群层面的纵向趋势分析。

医疗机构在决定患者接受的护理质量方面起着关键作用，尤其是孕产妇护理方面。研究发现，医院认证等级和分娩量与分娩住院护理质量相关[25]。Matsuo发现，在高手术量的医院中，剖宫产患者的并发症减少，预后改善[26]。Wright的研究表明，在高手术量医院接受子宫切除术的女性术后并发症、重症监护病房入住率和死亡率均显著降低[27]。然而，医院特征对分娩相关子宫切除术风险的影响在台湾仍缺乏研究。

我们假设，医疗机构的认证等级越高，管理和处理高危妊娠及并发症的能力越强，围产期子宫切除术的风险应越低。因此，高认证等级的医院可能降低围产期子宫切除术的风险。此外，随着分娩量的增加，医生和护士在预防和管理产后出血方面的经验也会增加，从而降低围产期子宫切除术的风险。

**主要目的**
本研究旨在调查2011年至2021年期间围产期子宫切除术的发生率及其变化趋势，并评估COVID-19大流行期间的产科护理质量。

**次要目的**
评估医院特征对围产期子宫切除术风险的影响。

**数据来源**
本研究使用台湾卫生福利部提供的2011年至2021年台湾国家健康保险研究数据库（NHIRD）数据。台湾国家健康保险（NHI）是一项强制性社会保险，覆盖99%的2,300万台湾居民，采用按服务收费的方式[28]。数据库包含所有门诊就诊、住院、处方订单、报销金额和自付费用的信息。在台湾，几乎所有分娩及围产期护理都在医院或产科诊所进行[23]，分娩住院的相关医疗费用主要由NHI全额报销。为了获得NHI的报销，必须使用国际疾病分类第九版（ICD-9）或国际疾病分类第十版临床修订版（ICD-10-CM）的编码系统记录相关诊断和诊疗过程。

**统计分析**
采用卡方检验比较个人和医院特征的差异。通过Kendall Tau-b相关性检验分析围产期子宫切除术发生率的变化趋势；多变量逻辑回归分析评估医院特征（包括医院等级和年分娩量）对围产期子宫切除术的影响，同时控制年龄、分娩方式和产科并发症等个人因素。所有OR值的95%置信区间（CI）用于精确度评估。数据使用SAS统计软件（版本9.4，美国北卡罗来纳州卡里市）进行处理和分析。

**结果**
2011年至2021年间，共纳入1,999,047例符合纳入标准的分娩住院病例，其中855例进行了围产期子宫切除术。95.4%的手术发生在分娩住院期间，其余4.6%（855例中的39例）发生在产后42天内的再入院期间。围产期子宫切除术的发生率为每10,000例分娩中3.45至5.29例，平均为4.3例（图1）。不同时间段的发病率相似（图2）。

**结论**
11年间围产期子宫切除术的发生率保持稳定（Kendall Tau-b相关性检验：T=-0.345，P=0.139，图1）。COVID-19大流行期间（2020–2021年）的发病率与其他时期相当（Kendall Tau-b相关性检验：T=-0.333，P=0.497，图2）。2011年至2021年间分娩女性的基本特征见表1。855例接受围产期子宫切除术的女性中，70%年龄在30至40岁之间（表1）。剖宫产的分娩方式与围产期子宫切除术风险显著相关。超过70%的手术（855例中的606例）在医疗中心或地区医院进行；剩余的11.2%和17.5%分别在各区医院和产科诊所进行（表1）。63%的产期子宫切除术在高产量的医疗机构中进行，其余24.3%在中等产量医疗机构中进行，剩余12.5%在低产量医疗机构中进行。表1. 2011年至2021年间分娩妇女的人口统计特征。特征 子宫切除术（n = 855）非子宫切除术（n = 1,998,192）P值 母亲特征 年龄 <0.0001 <25 18 (2.1) 196,364 (9.8) ≥25, <30 83 (9.7) 50 2,938 (25.2) ≥30, <35 280 (32.8) 79 0,463 (39.5) ≥35, <40 320 (37.4) 430,840 (21.6) ≥40 154 (18.0) 77,587 (3.9) 分娩方式 <0.0001 阴道分娩 197 (23.0) 1278,970 (64.0) 剖宫产 658 (77.0) 719,222 (36.0) 并发症 <0.0001 OCI<23 48 (40.7) 1,686,901 (84.4) OCI≥25 70 (59.3) 311,291 (15.6) 保险状况 <0.0001 第1类 500 (58.5) 1,385,363 (69.3) 第2类 143 (16.7) 320,027 (16.0) 第3类 50 (5.8) 66,650 (3.3) 第5类 22 (2.6) 14,916 (0.8) 第6类 136 (15.9) 193,331 (9.7) 未知 4 (0.5) 17,905 (0.9) 医院特征 认证级别 <0.0001 医疗中心 297 (34.9) 296,574 (14.9) 地区医院 309 (36.4) 431,885 (21.8) 各区医院 95 (11.2) 450,044 (22.7) 产科诊所 149 (17.5) 806,225 (40.6) 年度分娩量 <0.0001 低（<600）107 (12.5) 455,303 (22.8) 中等（≥600,<1200）208 (24.3) 556,863 (27.9) 高（≥1200）540 (63.2) 98,602 6 (49.3) 在调整了所有混杂变量后，与医疗中心相比，地区医院的分娩住院与产期子宫切除术的相对风险较低但无显著性差异（调整后的比值比（aOR）：0.991，95% CI：0.828–1.186）。各区医院（aOR：2.751，95% CI：2.162–3.501，p < 0.0001）和产科诊所（aOR：3.559，95% CI：2.813–4.503，p < 0.0001）的分娩住院与子宫切除术的相对风险均较高（表2）。与在高产量机构的分娩相比，在低产量和中等产量机构的分娩与子宫切除术的相对风险较高（aOR：1.516，95% CI：1.2–1.917，p = 0.0017；aOR：1.124，95% CI：0.942–1.341，p = 0.0318）（表2）。表2. 基于医院认证级别和年度分娩量的产期子宫切除术的逻辑回归模型。变量 aOR a95% CI P值 空单元 aOR a95% CI 医院级别 年度分娩量 医疗中心 参考。高（≥1200） 参考。地区医院 0.991 0.828 1.186 0.5813 中等（≥600,<1200） 1.124 0.942 1.341 0.0318 各区医院 2.751 2.162 3.501 <0.0001 低（<600） 1.516 1.2 1.917 0.0017 产科诊所 3.559 2.813 4.503 <0.0001 在调整了包括年龄、分娩方式、并发症、保险资格在内的母亲因素后。aaOR，调整后的比值比。讨论据我们所知，这是台湾首次基于人口的研究，探讨了产期子宫切除术的长期趋势以及组织认证和产量对其的影响。过去十年中，产期子宫切除术的发病率保持稳定，平均每10,000例分娩中有4.3例。就医院特征而言，医疗中心和地区医院与较低的子宫切除术风险相关。机构的较高分娩量也具有保护作用。我们的结果显示，2011年至2021年间，台湾产期子宫切除术的发病率在每10,000例分娩中有3.45至5.29例，2011年至2021年的平均值为4.3例。这一比率与其他高收入国家报告的比率（每10,000例分娩中有2.4至8.5例）相当[[9], [10], [11], [12], [13], [14]]。虽然我们的发病率略高于丹麦（每10,000例分娩中有2.4例）[9]、荷兰（每10,000例中有3.3例）[10]和加拿大（每10,000例中有3.5例）[11]，但与英国（每10,000例中有4.1例）[12]相似，显著低于美国（每10,000例中有8.2例）和澳大利亚（每10,000例中有8.5例）。产期子宫切除术被列为SMM（严重产科并发症）的重要且救命的手术[22]。尽管台湾SMM和剖宫产的比例呈上升趋势[23]，但过去十年的产期子宫切除术比率一直较低。此外，在COVID-19疫情期间，这一比率保持稳定，没有显著变化。值得注意的是，只有不到5%的手术是在分娩住院后再次入院时进行的。上述所有情况反映了台湾产科护理的质量与高收入发达国家相当。产科医生在处理严重产科出血方面的能力与其他发达国家相当。医院特征对治疗结果起着重要作用。我们的结果显示，包括医疗中心和地区医院在内的高认证机构的分娩与较低的产期子宫切除术风险相关。此外，较高的分娩量也与较低的子宫切除术风险相关。在产科紧急情况下，及时将患者转送到适当的医疗机构可以减少发病率，甚至避免死亡[31]。在研究产量与结果之间的关系时，大多数已发表的文献集中在医院手术产量对产期子宫切除术的影响上。Matsuo等人进行了一项基于人群的队列研究，探讨了因胎盘植入谱系而进行剖宫产的女性中子宫切除术手术量与手术相关并发症之间的关联[26]。他们发现，在高产量组别的医院中，手术并发症减少，手术结果改善[26]。Wright的另一项研究发现，在调整相关临床和人口统计因素后，高产量医院进行产期子宫切除术的女性的围手术期死亡率比在低产量医院进行手术的女性低71%[27]。此外，在高产量医院进行子宫切除术的女性，围手术期手术并发症和入住重症监护室的几率也显著降低[27]。与我们的发现类似，这两项研究的结果显示产期子宫切除术的手术量与包括死亡率和并发症在内的结果之间存在正相关[26,27]。相比之下，日本最近的一项研究并未发现医院手术量与产期子宫切除术及院内结果（如母亲死亡率、再次手术和手术并发症）之间存在显著关联[32]。结果表明，日本的围产期护理质量在不同医疗机构间保持一致[32]。我们的研究进一步探讨了分娩量对紧急子宫切除术风险的影响。我们的结果显示，在其他条件相同的情况下，高产量机构与较低的子宫切除术风险相关。由于紧急子宫切除术通常用于控制由子宫弛缓症和异常胎盘植入引起的严重产科出血[15,17]，高产量机构的工作人员可能受过更好的培训，并在预防和及时识别高风险患者方面拥有更多经验。此外，这些机构中的产科医生可能更有经验通过其他方法管理产科出血，从而将子宫切除术作为最后手段。美国的一项研究发现，与最低产量机构相比，最高产量机构中的产期子宫切除术发生率更高[25]。这一发现可能是由于美国将高风险病例转诊到高产量医院的做法，而在台湾由于地区医院和诊所能够提供专门的医疗服务，这种情况较少见。关于医院级别，我们的结果显示，医疗中心和地区医院对产期子宫切除术具有保护作用。这可能是因为这些高认证医院配备了更好的设备，拥有合格的医务人员，能够更容易实现成功的止血和子宫保留。这一发现与Thaddeus和Maine提出的概念一致，即及时到达适当的医疗机构并开始适当的治疗可以防止不良结果[31]。我们的结果也与Govindappagari的研究一致，该研究发现，有高风险情况（如前置胎盘和既往剖宫产史）的女性更有可能被转诊到床位数量多、产量高的城市教学医院[25]。因此，我们的发现可能为临床实践提供重要参考，建议将产后出血高风险的女性转诊到这些高级别医院，以降低子宫切除术的风险。我们的研究有几个优点。这是首次基于人口的研究，探讨了台湾产期子宫切除术的发病率。在全国范围内评估产期子宫切除术提高了估计发病率的准确性，并减少了仅关注个别医院的研究可能存在的偏差。因此，趋势测试更具说服力。其次，我们根据CPT代码而不是ICD-9或ICD-10的手术代码来识别产期子宫切除术。这解决了2016年7月台湾从ICD-9切换到ICD-10编码系统可能导致的差异问题。此外，这还可以防止由于行政数据编码缺失而导致的发病率低估。第三，11年的长期研究期间使我们能够招募到足够数量的产期子宫切除术患者进行进一步分析。这项研究也有一些局限性。我们无法充分识别和包括产期子宫切除术的具体母亲风险因素，如多胎妊娠和之前的剖宫产次数。相反，我们使用了产科并发症指数，这是一个经过验证且在基于人群的研究中广泛认可的用于调整母亲风险的工具[30,33]。此外，像其他次要研究一样，我们无法准确区分或分类行政数据中的临床疾病的严重程度。因此，我们没有分析产期子宫切除术的指征，因为这超出了我们的研究范围，而且之前已有相关报告[24]。我们也没有分析管理严重产科出血的替代方法，如动脉栓塞，原因有三：1）并非所有医疗机构都具备所需的设备；2）放射科专家并不总是能够为紧急手术提供支持；3）我们无法从二次数据集中确定放射学干预和子宫切除术之间的时间顺序。与警察和军队人员相关的数据包含在NHIRD中，因此结果不能推广到整个群体。总之，我们的结果显示过去十年产期子宫切除术的稳定趋势，平均发病率为每10,000例分娩中有4.3例，表明台湾的产科护理质量与高收入国家相当。医院特征被证明是与产期子宫切除术相关的重要因素。医疗中心和地区医院显著降低了风险；高产量机构具有保护作用。这可能为未来管理和转诊高风险女性的临床实践提供重要信息。资金支持这项研究部分得到了台湾国家科学技术委员会（授权编号NSTC 112-2410-H-002-012-MY3）和台湾教育部高等教育Sprout项目框架内的重点领域研究中心人口健康与福祉研究中心（授权编号NTU-114L900401）的支持。