与产前及产后爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale）得分升高相关的风险因素：一项回顾性队列研究

《Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology》：Risk factors Associated with Elevated Antenatal and Postpartum Edinburgh Postnatal Depression Scale Scores: A Retrospective Cohort Study

　　廖宜薇|蔡清昌|程欣欣|赖云珠|李佩芳|徐德尧|傅彦平|李玉秀|黄坤隆
台湾高雄长庚纪念医院及长庚大学医学院妇产科

**摘要**
**目的**
本研究旨在识别产前和产后期间导致爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）得分升高的心理、产科和新生儿风险因素。

**材料与方法**
这项回顾性队列研究于2023年1月至2024年12月在高雄长庚纪念医院进行。参与者在妊娠第二和第三孕期以及产后第二天完成了EPDS中文版的调查。得分≥10被视为高风险。临床和产科数据来自结构化的电子病历。连续变量使用Mann–Whitney U检验，分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验。通过McNemar检验和Cohen's kappa系数评估产前和产后EPDS得分之间的预测一致性。

**结果**
在550名参与者中，妊娠第二孕期的较高EPDS得分与抑郁史（10.3% vs 1.9%，p = 0.002）和自报的家庭关系不良（7.4% vs 0.6%，p = 0.001）显著相关。这些关联在妊娠第三孕期仍然显著，此外，真空辅助分娩（9.3% vs 2.6%，p = 0.024）也与此相关。产后期间，较高的EPDS得分与产前超声异常（6.8% vs 1.2%，p = 0.029）、真空辅助分娩（9.1% vs 2.8%，p = 0.048）、1分钟和5分钟Apgar评分低（<4 vs <5，分别为4.5% vs 0.2%，p = 0.018）以及产中或产后并发症（15.9% vs 6.9%，p = 0.032）显著相关。妊娠第三孕期的EPDS得分与产后得分的一致性更强（kappa = 0.440），而妊娠第二孕期的相关性为88.7%（kappa = 0.387）。

**结论**
妊娠第三孕期的EPDS得分对产后抑郁的预测价值高于妊娠第二孕期。通过产前筛查早期识别高风险人群有助于医生及时转诊，从而提高孕妇的护理质量。

**引言**
产后抑郁（PPD）是一种常见的心理健康障碍，影响约10–15%的产后妇女[[1], [2], [3]]。尽管接受了医疗和护理人员的常规护理，许多受影响的女性仍被漏诊，未能得到适当治疗[[3], [4], [5]]。母亲的心理健康障碍是产后一年内自杀的主要原因[[3], [4], [5]]。此外，PPD不仅影响母亲的健康和伴侣关系，还对儿童的长期行为和认知发展产生负面影响[[1],[4],[5],[6]]。尽管缺乏标准化的早期PPD筛查方案，但先前的研究表明，爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）在产前和产后时期的总体准确性相当[[7]]。早期识别PPD高风险孕妇可以及时干预，从而改善临床结果[[3,4,6],[8],[9],[10]]。因此，识别相关风险因素对于制定有效的早期筛查策略至关重要。
大多数关于PPD风险因素的研究都集中在分娩后获得的EPDS得分上[[1,2,7]]。由于PPD对母亲和儿童结果的巨大影响，早期识别高风险妇女至关重要。我们通过在妊娠第二和第三孕期及产后进行EPDS评估，旨在识别预测高风险群体的产前心理社会和产科风险因素。

**材料与方法**
本研究是一项回顾性队列研究。参与者的临床和产科特征来自2023年1月至2024年12月在高雄长庚纪念医院的结构化病历。参与者在妊娠第二和第三孕期的常规产前门诊以及产后第二天被邀请完成EPDS问卷调查。EPDS问卷包含10个项目，每个项目的得分范围为0至3分，总分为30分。得分≥10表示PPD高风险。我们纳入了在三个时间点均完成EPDS评估且病历完整的参与者。排除标准包括任一时间点EPDS得分缺失或临床数据不完整的情况。虽然EPDS筛查从第一次产前就诊开始，但只有173名参与者（31%）在三个孕期都完成了评估，因此第一孕期数据被排除在外。较低的响应率可能是由于多种因素，包括参与者在第一孕期未在我们医院开始产前护理、在晚间或周末诊所接受首次产前就诊，或在妊娠第二孕期后转院。
本研究已获得长庚纪念医院机构审查委员会（IRB）的批准（IRB编号202500376B0）。鉴于研究的回顾性质，IRB免除了知情同意的要求。

**暴露变量**
暴露变量分为连续变量和分类变量。连续变量包括母亲年龄、身高、体重、体质指数（BMI）、分娩时的妊娠年龄、分娩时估计的出血量和新生儿出生体重。分类变量分为五组：个人史（基础疾病、抑郁史、家庭关系不良、手术史）；妊娠史（妊娠次数、分娩方式、剖宫产次数、医疗流产、自然流产、辅助生殖技术（ART）妊娠）；产前检查（先兆子痫高风险筛查（妊娠34周前风险比≥1:200）、唐氏综合征筛查异常和核型分析、产前超声异常、产前母亲状况（妊娠糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫、宫缩过早、产前出血）；分娩因素（分娩方式、真空辅助分娩、多胎妊娠、产后或产中并发症（产后出血、母亲或新生儿发热、休克、产程加快、胎盘早剥、肩难产）、阴道撕裂、麻醉方法）；新生儿因素（新生儿异常发现、1分钟和5分钟Apgar评分<4）。

**统计分析**
所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows（版本22.0；IBM公司，美国阿蒙克）进行。描述性统计用于总结研究人群的基线特征，以中位数和四分位数范围（IQR）表示（表1）。妊娠第二和第三孕期以及产后的EPDS得分被分为两组（<10 vs ≥10）。连续变量使用Mann–Whitney U检验进行分析，并以中位数和IQR表示。分类变量根据情况使用Pearson卡方（χ2）检验或Fisher精确检验进行分析。数据以计数和百分比（n, %）报告。统计显著性设定为双尾p值<0.05。

**表1. 母亲的连续变量特征**
| 特征 | n = 550 | 中位数（IQR） |
|--------------|------|-----------------|
| 年龄（岁） | 33.4 (29.6–37.8) |
| 身高（cm） | 159.9 (155.7–164.1) |
| 体重（kg） | 65.3 (57.4–77.3) |
| BMI（kg/m2） | 26.0 (22.6–29.2) |
| 分娩时妊娠年龄（周） | 38 (38–39) |
| 出血量（ml） | 250 (150–550) |
| 胎儿出生体重（gm） | 3100 (2770–3315) |

**结果**
共有3519名孕妇最初入选并在高雄长庚纪念医院接受了产前检查并完成了EPDS问卷调查。图1显示了参与者纳入和排除标准的详细流程图。我们排除了2911名在第二和第三孕期或产后期间EPDS回答不完整或得分缺失的病例。随后，另有58例因病历数据不完整而被排除。最终研究队列由550名参与者组成。连续变量的特征总结见表1。母亲的中位年龄为33.4岁（IQR，29.6–37.8岁）。母亲的中位身高和体重分别为159.9 cm（IQR，155.7–164.1 cm）和65.3 kg（IQR，57.4–77.3 kg）。分娩时妊娠的中位年龄为38周（IQR，38–39周），分娩时估计的出血量为250 mL（IQR，150–550 mL）。根据EPDS得分（临界值=10），参与者被分为两组，并进行了Mann–Whitney U检验（表2）。在第二和第三孕期的EPDS得分两组之间未观察到显著差异，除了产后组的妊娠年龄，EPDS <10组的妊娠年龄大于EPDS ≥10组（39 vs 38，p = 0.027）。

**图1.** 共有3519名妇女接受了产前护理。排除2911例EPDS数据不完整和58例病历不完整的病例后，最终分析纳入了550名参与者。

**表2. 连续变量与EPDS之间的关联**
| 特征 | n = 550 | 第二孕期EPDS | 第三孕期EPDS | 产后EPDS | p值 |
|--------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| 年龄 | 34.0 (30.1–37.0) | 33.4 (29.6–37.8) | 34.0 (30.0–37.0) | 34.3 (31.0–37.8) | 0.791 |
| 身高 | 160.6 (156.5–164.7) | 159.9 (155.7–164.1) | 160.4 (156.3–164.6) | 160.9 (158.0–164.2) | 0.247 |
| 体重 | 68.1 (60.3–78.6) | 65.3 (57.4–77.3) | 68.3 (59.9–78.0) | 65.5 (59.7–77.5) | 0.394 |
| BMI | 26.3 (23.7–30.0) | 26.0 (22.6–29.2) | 26.3 (23.6–30.0) | 26.3 (23.5–29.9) | 0.388 |
| 分娩时妊娠年龄 | 39 (38–39) | 38 (38–39) | 39 (38–39) | 39 (38–39) | 0.645 |
| 出血量（ml） | 250 (150–600) | 250 (150–550) | 250 (150–500) | 200 (150–550) | 0.519 |
| 胎儿出生体重（gm） | 3100 (2770–3315) | 3120 (2800–3380) | 3100 (2770–3315) | 3120 (2820–3380) | 0.331 |

**表3. 分类变量与EPDS之间的关联**
| 特征 | n = 550 | 第二孕期EPDS | 第三孕期EPDS | 产后EPDS | p值 |
|--------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| 基础疾病 | 85 (17.6) | 13 (9.1) | 88 (17.7) | 10 (18.5) | 0.765 |
| 抑郁史 | 9 (1.9) | 7 (10.3) | 11 (25.0) | 87 (17.2) | 0.194 |
| 家庭关系不良 | 3 (0.6) | 5 (7.4) | 4 (7.4) | 6 (1.2) | 0.004 |
| 手术史 | 0 (0.8) | 8 (17.9) | 7 (13.2) | 9 (17.9) | 0.328 |
| 抑郁史 | 9 (1.9) | 7 (10.3) | 11 (25.0) | 12 (2.4) | 0.001 |
| 分娩方式 | 284 (58.9) | 289 (58.3) | 198 (41.1) | 19 (35.2) | 0.480 |
| 多胎妊娠 | 19 (3.9) | 2 (2.9) | 1 (4.2) | 0 (0.0) | 0.250 |
| 1分钟Apgar评分<4 | 33 (6.7) | 33 (6.5) | 33 (6.7) | 33 (6.5) | 0.032 |
| 5分钟Apgar评分<5 | 33 (6.5) | 33 (6.5) | 33 (6.5) | 33 (6.5) | 0.032 |
| 产后/产中并发症 | 36 (7.5) | 4 (5.9) | 33 (6.7) | 7 (13.0) | 0.098 |
| 阴道撕裂 | 16 (3.3) | 3 (4.4) | 16 (3.2) | 16 (3.2) | 0.719 |
| 产前母亲状况 | 93 (19.3) | 12 (17.6) | 95 (19.2) | 13 (27.3) | 0.150 |
| 新生儿异常发现 | 2 (0.4) | 0 (0.0) | 2 (0.4) | 2 (0.0) | 0.000 |
| 妊娠次数（≥3） | 129 (26.8) | 21 (30.9) | 135 (27.2) | 137 (27.1) | 0.724 |
| 分娩方式 | 0 (0.0) | 1 (1.5) | 1 (1.5) | 0 (0.0) | 0.000 |
| 阴道分娩 | 284 (58.9) | 40 (58.8) | 289 (58.3) | 28 (58.8) | 0.540 |
| 剖宫产 | 19 (3.9) | 2 (2.9) | 1 (4.2) | 0 (0.0) | 0.250 |
| 1分钟Apgar评分<4 | 3 (0.6) | 0 (0.0) | 1 (1.9) | 2 (0.4) | 0.267 |
| 5分钟Apgar评分<5 | 3 (0.6) | 0 (0.0) | 1 (1.9) | 2 (0.4) | 0.267 |
| 产后/产中并发症 | 36 (7.5) | 4 (5.9) | 33 (6.7) | 7 (13.0) | 0.098 |
| 阴道撕裂（3–4°） | 16 (3.3) | 3 (4.4) | 16 (3.2) | 16 (3.2) | 0.188 |
| 产前母亲状况 | 93 (19.3) | 12 (17.6) | 95 (19.2) | 10 (18.5) | 0.910 |
| 新生儿异常发现 | 2 (0.4) | 0 (0.0) | 2 (0.4) | 2 (0.0) | 0.000 |
| 分娩方式（≥2次） | 10 (2.1) | 2 (2.9) | 11 (2.2) 我们发现，已知的心理脆弱因素（如抑郁症病史和不良的家庭关系）与第二和第三孕期的EPDS（产后抑郁量表）得分显著相关。在产后阶段，与分娩和新生儿结局相关的其他因素，包括真空辅助分娩、胎儿异常、较低的Apgar评分以及产时或产后并发症，也与较高的EPDS得分相关。重要的是，在比较产前EPDS得分的预测价值时，我们发现第三孕期的得分与产后得分的一致性更强，并且在识别产后抑郁症（PPD）高风险女性方面比第二孕期获得的得分更为可靠。这些结果表明，第三孕期的EPDS筛查可能提供更高的PPD预测准确性。

EPDS最初是作为一种筛查工具开发的，用于识别PPD高风险女性。开发该量表的Cox等人提到，有必要进一步验证其在妊娠期间的使用效果[1]。后续研究表明，EPDS在产前和产后时期的诊断准确性相当[7,8]。这不仅得到了学术界的支持，也得到了包括美国妇产科医师学会、美国预防服务工作组、国家健康与护理卓越研究所和世界卫生组织在内的主要组织的推荐，建议在妊娠期间进行常规抑郁筛查[3,5,[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]，这与我们的研究结果一致，有助于早期识别PPD高风险女性。

关于妊娠期间的风险因素，我们的发现强调了母亲心理脆弱性的重要性[[4], [5], [6], [14,15],[17], [18], [19], [20]]，包括精神疾病史和自我报告的与家庭成员关系不佳。根据现有文献，来自家庭成员的情感和实际社会支持不足是PPD的最强预测因素之一[20,21]。这进一步强调了家庭支持系统对围产期妇女心理健康的重要性。

除了这些心理脆弱性外，围产期和产后的风险因素还包括产科和新生儿并发症。具体来说，困难的分娩（例如真空辅助分娩）、不良的新生儿状况（如Apgar评分所示）以及产时或产后并发症（在我们的队列中主要是产后出血）都与较高的EPDS得分相关。这些发现与之前的研究结果一致，这些研究指出了与分娩相关的因素，包括引产、手术阴道分娩[19,20]、新生儿状况[15,17]和产后出血[22]。主观的分娩体验也被认为是PPD的重要心理社会风险因素[19]。有趣的是，在我们的分析中，真空辅助分娩与第三孕期和产后时期的EPDS得分显著升高有关。在查阅医疗记录后，我们没有发现可以解释这种关联的具体产科指标。可能是分娩过程中创伤性或非计划性干预的主观体验导致了PPD症状的发展[19,20]。或者，样本量较小可能降低了检测其他相关因素的统计能力。

我们还通过检查产前EPDS得分与产后得分的一致性来研究其预测价值。先前的研究表明，无论是在妊娠期间还是产后期间进行EPDS评估，其诊断准确性相似[7]。尽管我们的发现表明第三孕期的EPDS得分与产后得分的一致性更强，但这与一些先前的研究结果相反。Tanuma-Takahashi等人报告称，在健康女性中，第二孕期的EPDS评估对PPD的预测准确性最高（曲线下面积=0.89）[9]。然而，第三孕期通常伴随着身体不适和增加的产前压力，这可能更接近产后早期经历的情绪挑战。这可能解释了为什么第三孕期的EPDS得分能更好地反映我们人群中的产后心理健康状况，从而提高了一致性。

尽管PPD筛查的重要性得到了广泛认可，但国际指南对其实施提出了不同的建议[7]。例如，美国[11]和澳大利亚[23]的指南支持常规筛查，但强调只有在具备适当随访诊断和治疗系统的环境中才能进行。相比之下，英国[24]和加拿大[25]的指南不推荐普遍筛查。它们的担忧集中在假阳性导致的医疗成本增加[26]，以及缺乏高质量的证据表明筛查能够改善临床结果，如预防自杀、母婴依恋或婴儿发育[10]。然而，值得注意的是，加拿大指南反对筛查的建议甚至适用于高风险人群（如孕妇），并且这一建议基于非常低质量的证据[25]。虽然大规模随机对照试验仍然缺乏，但系统评价表明，结合医疗提供者培训和适当转诊的筛查策略可以是具有成本效益和临床意义的[10,27]。此外，调整EPDS的临界值可能有助于优化敏感性和特异性之间的平衡，从而减轻与假阳性相关的担忧[7,8,23]。在我们这项主要关注筛查的研究中，将临界值设定为≥10使我们能够在敏感性和特异性（分别为85%和84%）之间保持良好的平衡[3,7,8]。虽然使用更高的阈值可以提高特异性并减少假阳性，但也可能降低敏感性，导致未能识别出PPD高风险个体。

这项研究有几个显著的优点。首先，临床和产科数据是通过结构化的基于选项的电子病历系统收集的，这减少了手动输入错误并降低了记录者之间的差异。其次，包括产前（第二和第三孕期）和产后时期的EPDS得分，使我们能够进行抑郁症状的纵向分析并评估预测关联。这种设计使我们能够探索产前EPDS筛查在识别PPD高风险女性方面的潜在效用。然而，这项研究也有一些局限性。首先，该研究依赖于自我报告的筛查工具而不是正式的精神病学诊断，这可能限制了研究结果的临床有效性。尽管发现了高EPDS得分，但我们的队列中只有一名高风险患者随后被转诊进行精神病学评估，表明筛查和后续干预之间存在显著差距。因此，加强转诊系统并确保适当的精神病学支持是必要的。此外，没有专门评估产前的抑郁症状，这使得难以区分新发PPD和原有的产前状况。最后，由于研究纳入标准要求完成第三孕期的EPDS评估，因此排除了早产的女性。因此，这一亚组中PPD的潜在风险尚未得到评估。

我们的研究有助于识别妊娠期、产期和产后各阶段的PPD风险因素，包括妊娠期间的心理脆弱性、分娩期间的并发症以及不良的新生儿结局。除了这些临床因素外，我们还发现第三孕期获得的EPDS得分与产后得分的相关性更强。这一发现表明，特别是在妊娠晚期的产前EPDS评估可能有助于预测分娩后的持续性抑郁症状。这些发现强调了实施由医疗提供者培训和高效转诊系统支持的筛查计划的重要性。这种综合方法已被证明可以改善临床结果，同时保持成本效益，并可作为提高母亲心理健康护理的实用模型。

**资金/支持声明**：本研究未获得任何资助。