钾代谢异常导致的停搏：一例由远端肾小管酸中毒引发的心脏骤停病例

《Journal of Rare Diseases》：Potassium pause: a case of cardiac arrest unmasking distal renal tubular acidosis

　　**摘要**
**背景**
远端肾小管酸中毒（dRTA）是一种罕见的肾小管疾病，其特征是远端肾单位酸排泄受损，导致高氯血症性代谢性酸中毒、尿液持续呈碱性以及显著的钾丢失。儿童可能出现生长迟缓和佝偻病，而成人则可能出现骨软化症和多尿症。肾结石和肾钙质沉着症可能是儿童和成人的临床表现。低钾血症是dRTA的常见且具有临床意义的症状，其严重程度从轻微的无症状紊乱到危及生命的状况不等。在严重病例中，可能会出现肌肉无力、近端肌病和四肢瘫痪。极严重的低钾血症可能诱发危及生命的心律失常，包括心脏骤停。

**病例**
我们描述了一名37岁男性患者，因严重低钾血症（血清钾水平为1.3 mmol/L）而出现急性四肢瘫痪。在尝试纠正钾水平的过程中，他在45分钟内经历了五次心脏骤停，每次都通过复苏成功挽救。一旦病情稳定且钾水平升至安全范围，代谢评估确认为dRTA。及时识别并针对性地纠正电解质问题确保了患者的完全康复。

**结论**
尽管dRTA引起的低钾血症通常较轻，可以通过口服或静脉注射钾剂治疗，但有时也可能非常严重甚至危及生命，正如本病例所示。由于严重低钾血症导致的反复心脏骤停是本报告的重点，这强调了及时识别和积极治疗dRTA以防止致命并发症的必要性。

**引言**
远端肾小管酸中毒（dRTA）是一种罕见的肾小管疾病，其特征是远端肾单位酸排泄受损，导致高氯血症性代谢性酸中毒、尿液持续呈碱性以及显著的钾丢失。儿童可能出现生长迟缓和佝偻病，而成人则可能出现骨软化症和多尿症。肾结石和肾钙质沉着症可能是儿童和成人的临床表现。低钾血症是dRTA的常见且具有临床意义的症状，其严重程度从轻微的无症状紊乱到危及生命的状况不等。在严重病例中，可能会出现肌肉无力、近端肌病和四肢瘫痪。极严重的低钾血症可能诱发危及生命的心律失常，包括心脏骤停。

**病例描述**
一名37岁男性患者因严重低钾血症（血清钾水平为1.3 mmol/L）而出现急性四肢瘫痪。在尝试纠正钾水平的过程中，他在45分钟内经历了五次心脏骤停，每次都通过复苏成功挽救。一旦病情稳定且钾水平升至安全范围，代谢评估确认为dRTA。及时识别并针对性地纠正电解质问题确保了患者的完全康复。

**讨论**
本案例突显了dRTA的一种罕见但严重的表现形式——由低钾血症引起的心脏骤停。dRTA的典型特征是正常阴离子间隙代谢性酸中毒、低钾血症和尿液持续呈碱性。在dRTA中，集合管的α-插层细胞无法充分分泌氢离子，这可能是由于H+-ATP酶（由ATP6V1B1和ATP6V0A4编码）或氯-碳酸氢盐交换蛋白AE1（由SLC4A1编码）的功能障碍所致。这种功能障碍会导致酸潴留、钾丢失和尿液持续呈碱性[1, 2]。虽然dRTA的经典表现为生长迟缓、肾结石或骨软化症，但极严重的低钾血症也可能引发神经肌肉麻痹或心律失常[3]。我们报告了一例以心脏骤停为首发症状的dRTA病例。

**患者信息**
这名37岁男性身高154厘米（低于印度成年男性的第3百分位），因急性四肢瘫痪和手足痉挛就诊于急诊科。他没有类似发作、住院史或神经肌肉症状的既往史。个人或家族中无肾结石、代谢性骨病、听力损失或自身免疫性疾病的历史。他否认使用过利尿剂、泻药或肾毒性药物。在初步血液检查期间，他突然出现无脉搏的心室性心动过速（VT），经过心肺复苏（CPR）和除颤后恢复自主循环，并被转入重症监护室（ICU）。在ICU期间，患者再次发生心脏骤停。在45分钟内共发生五次心脏骤停：第一次、第三次和第五次为无脉搏的心室性心动过速（VT），第二次和第四次为心室颤动（VF）。每次均通过除颤和CPR终止。第五次骤停后，患者接受插管并使用机械通气。心电图显示T波倒置、U波明显以及提示严重低钾血症的心动过速（图1A）。生化检查显示血清钾水平为1.3 mmol/L，血清钠水平为140 mmol/L，血清氯水平为115 mmol/L，计算出的血清阴离子间隙为11.7 mEq/L（正常范围8–12），符合正常阴离子间隙代谢性酸中毒。动脉血气分析显示pH值为7.371，碳酸氢盐（HCO3-）为13.3 mEq/L，二氧化碳分压（pCO2）为34 mmHg。通过中心静脉导管以每小时40 mEq的速度开始静脉补充氯化钾（KCl），同时进行持续的心脏监测。8小时内共输注了200 mEq的KCl。患者能够耐受口服摄入后，开始补充柠檬酸钾（每日三次，每次30 mEq）。初步稳定后，患者拔除插管，血清钾水平升至3.1 mmol/L。复查心电图显示所有波形恢复正常，窦性心律也恢复正常（图1B）。在评估低钾血症的病因时，尿液pH值始终呈碱性（6.6）。尿电解质检测显示尿钠水平为45 mmol/L，尿钾水平为38 mmol/L，尿氯水平为52 mmol/L，尿阴离子间隙为+31 mEq/L，证实了肾酸排泄受损，符合远端RTA的特点。肾超声显示双侧肾脏大小正常，但皮质回声增强，提示可能存在慢性肾实质病变；然而，未发现肾钙质沉着症或肾结石。血清肌酐水平为1.9 mg/dL，肾小球滤过率（eGFR）为44 mL/min/1.73 m2（CKD 3b期）。进一步检查显示血红蛋白水平为10.8 g/dL（轻度贫血），血清钙水平为8.9 mg/dL，血清磷水平为3.5 mg/dL，25-羟基维生素D水平为27 ng/ml，甲状旁腺激素（iPTH）水平为98 pg/mL。纯音听力测试显示双侧听力正常，排除了与常染色体隐性遗传形式的dRTA相关的感音神经性听力损失。甲状腺功能检查正常（TSH 0.88 μIU/mL，fT4 1.49 ng/dL）。自身免疫标志物（抗核抗体ANA、抗Ro/SSA、抗La/SSB和类风湿因子）均为阴性，排除了Sj?gren综合征和其他自身免疫性病因。虽然我们的中心无法进行已知的dRTA相关突变（ATP6V1B1、ATP6V0A4、SLC4A1）的分子遗传学检测，但患者无感音神经性听力损失且发病年龄较大，因此常染色体隐性遗传形式的可能性较低。根据正常阴离子间隙代谢性酸中毒、低钾血症、尿液持续呈碱性以及排除继发性病因的特点，确诊为远端肾小管酸中毒。

**图1**
（图像的替代文本可能是通过AI生成的。）
**图1A**：低钾血症时的心电图
**图1B**：低钾血症纠正后的心电图

**治疗与预后**
患者随后接受柠檬酸钾和碱剂治疗，神经肌肉无力得到完全恢复，并在维持柠檬酸钾治疗的情况下出院。

**表1**：就诊时的实验室检查结果

**讨论**
本案例强调了dRTA的一种罕见但致命的表现形式——由低钾血症引起的心脏骤停。dRTA的典型特征是正常阴离子间隙代谢性酸中毒、低钾血症和尿液pH值异常偏碱性[1, 4]。在dRTA中，集合管的α-插层细胞无法充分分泌氢离子，可能是由于H+-ATP酶（由ATP6V1B1和ATP6V0A4编码）或氯-碳酸氢盐交换蛋白AE1（由SLC4A1编码）的功能障碍[2, 5]。这种功能障碍导致酸潴留、碳酸氢盐排泄减少，为了维持远端肾单位的电化学中性，肾脏不得不丢失钾[6, 7]。极严重的低钾血症通过延长动作电位和QT间期来延长心室复极化时间，从而增加发生尖端扭转型室性心动过速、心室颤动和心脏骤停的风险[3, 8]。心电图通常显示ST段压低、T波 flattening或倒置、U波明显以及室性心动过速。在本病例中，血清钾水平为1.3 mmol/L，引发了五次心脏骤停，包括无脉搏的心室性心动过速和心室颤动，凸显了这种极低钾水平下的极端心脏不稳定。虽然之前也有报道dRTA相关的心脏骤停，但在单次发作中连续发生五次心脏骤停的情况较为罕见。Gu等人（2017年）报道了一例先前未被诊断出dRTA的成人患者，其血清钾水平为1.5 mmol/L[9]；Ashurst等人（2016年）描述了一例患有Sj?gren综合征相关dRTA的年轻女性患者出现心室颤动[10]。早期识别生化异常模式至关重要，因为及时和积极的钾补充以及碱剂治疗是救命的关键干预措施[11]。

**鉴别诊断**
低钾血症伴正常阴离子间隙代谢性酸中毒的鉴别诊断包括dRTA、胃肠道丢失（腹泻、滥用泻药）和药物诱导的原因（两性霉素B、异环磷酰胺、甲苯暴露）。在本病例中，尿液持续呈碱性（pH > 5.5）和尿阴离子间隙阳性有效排除了肾外原因，确认了肾小管缺陷[1, 12]。dRTA的潜在病因包括自身免疫性疾病（特别是Sj?gren综合征和系统性红斑狼疮）、遗传性形式（ATP6V1B1、ATP6V0A4、SLC4A1突变）、药物诱导的肾小管间质性肾炎和慢性阻塞性尿路病[2, 5, 6]。患者自身免疫标志物阴性且未使用致病药物，排除了继发性原因。患者37岁发病是一个值得注意的点。遗传性dRTA通常在婴儿期或幼儿期表现为生长迟缓、代谢性骨病和肾钙质沉着症，不太可能在成年后仍保持亚临床状态[5, 7]。然而，部分遗传性dRTA，尤其是由杂合SLC4A1突变引起的常染色体显性遗传形式，可能在成年后出现较轻的临床表现，仅在代谢应激下才变得明显[2, 13]。患者的身高较低（154厘米）可能反映了长期亚临床酸中毒导致的轻微生长迟缓。尽管无法进行分子遗传学检测，但该检测有助于进一步明确病因。患者较低的eGFR（44 mL/min/1.73 m2）、轻度贫血和升高的iPTH水平可能反映了由于长期未治疗的dRTA引起的慢性肾功能损害[6, 14]。

**临床启示**
本案例再次强调了在任何出现不明原因的低钾血症和正常阴离子间隙代谢性酸中毒的患者中考虑dRTA的重要性。在急诊情况下，通过识别特征性心电图变化（U波、T波倒置、QT间期延长）有助于早期怀疑。此外，当在成人中诊断出dRTA时，应进行全面的检查，包括自身免疫学检测、听力测试、肾脏影像学检查以及必要的基因检测，以确定病因、指导长期管理和提供遗传咨询[2, 5]。

**结论**
尽管远端RTA较为罕见，但它可能导致严重的低钾血症性心律失常，甚至危及生命。本病例表明，即使是在之前未被诊断的成人中，dRTA也可能突然出现危及生命的心脏事件。高度临床警惕、紧急的生化确认（包括完整的电解质检测和尿阴离子间隙检测）、积极的钾补充以及终身碱剂治疗对于预防并发症和死亡率至关重要。应始终彻底调查低钾血症的病因，以防止复发和致命并发症。

**临床要点**
- 识别dRTA作为危及生命的低钾血症的罕见原因。
- 在存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒和高尿pH值的情况下考虑dRTA。
- 早期心电图变化可能是重要线索。
- 排除dRTA的继发性原因。
- 紧急纠正低钾血症至关重要。
- 终身碱剂治疗可以预防复发和并发症。