由于对侧中间脑膜动脉供血导致慢性硬膜下血肿复发：一种罕见的临床表现

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Recurrence of chronic subdural hematoma caused by contralateral middle meningeal artery supply: a rare presentation

　　**摘要**
**背景**
慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种常见的神经系统疾病，发病率和死亡率均较高，尤其是在老年人中。尽管有多种治疗方法，但其复发风险仍然存在。本文报告了一例罕见的cSDH复发病例，该病例可能是由于对侧中间脑膜动脉（MMA）的新血管形成所致。最终，患者接受了开颅手术以清除血肿并对对侧MMA进行栓塞，取得了良好的治疗效果。

**病例介绍**
一名74岁的男性被诊断为左侧额部、颞部、顶部和枕部区域的cSDH。最初，患者接受了MMA额顶支的栓塞和单孔钻颅术并配合引流以解决血肿问题。然而，后续的头部CT和MRI扫描显示左侧出现了新的硬膜下出血，并且硬膜下血肿的体积逐渐增加。数字减影血管造影（DSA）证实了原始左侧MMA的有效阻塞，但发现了一条新的右侧MMA血管网络，这条血管网络跨越中线延伸至左侧，导致造影剂渗漏到对侧。随后成功地对右侧MMA的额顶支进行了超选择性栓塞。之后进行了开颅手术以清除颅内血肿。术后CT复查确认血肿没有复发。

**结论**
本研究表明，cSDH的复发可能通过对侧MMA的血液供应途径发生。无论初始血肿位于哪一侧，对双侧MMA进行DSA检查并根据影像学结果选择性地栓塞MMA都是降低cSDH复发率的合适治疗手段。

**引言**
慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种常见的神经系统疾病，具有较高的发病率和死亡率，尤其是在老年人中。尽管有多种治疗方法，但其复发风险仍然存在。本文报告了一例罕见的cSDH复发病例，该病例可能是由于对侧中间脑膜动脉（MMA）的新血管形成所致。最终，患者接受了开颅手术以清除血肿并对对侧MMA进行栓塞，取得了良好的治疗效果。

**病例介绍**
一名74岁的男性被诊断为左侧额部、颞部、顶部和枕部区域的cSDH。最初，患者接受了MMA额顶支的栓塞和单孔钻颅术并配合引流以解决血肿问题。然而，后续的头部CT和MRI扫描显示左侧出现了新的硬膜下出血，并且硬膜下血肿的体积逐渐增加。数字减影血管造影（DSA）证实了原始左侧MMA的有效阻塞，但发现了一条新的右侧MMA血管网络，这条血管网络跨越中线延伸至左侧，导致造影剂渗漏到对侧。随后成功地对右侧MMA的额顶支进行了超选择性栓塞。之后进行了开颅手术以清除颅内血肿。术后CT复查确认血肿没有复发。

**讨论**
cSDH的主要传统治疗方法包括药物治疗（如阿托伐他汀）和外科干预（如钻颅引流）。cSDH的复发率似乎非常高，据报道范围在7.0%到30%之间。中间脑膜动脉（MMA）栓塞是一种微创的血管内手术方法，已成为治疗cSDH的新方法。最新研究表明，通过MMA栓塞阻断血肿的血液供应可以防止其扩大或复发，这标志着cSDH管理方面的重大突破。MMA栓塞可以单独使用，也可以与硬膜下血肿清除手术结合使用。尽管治疗手段的进步显著降低了cSDH的复发率，但在临床实践中复发仍然发生，因此需要进一步研究。本文报告了一例由于对侧MMA的血液供应导致cSDH复发的罕见病例。最终，患者接受了开颅手术以清除血肿并对对侧MMA进行栓塞，取得了良好的治疗效果。

**结论**
本研究表明，cSDH的复发可能通过对侧MMA的血液供应途径发生。无论初始血肿位于哪一侧，对双侧MMA进行DSA检查并根据影像学结果选择性地栓塞MMA都是降低cSDH复发率的合适治疗手段。外层血肿膜的血管生成是慢性硬膜下血肿（CSDH）形成、扩大和复发的关键因素[1, 3, 4]。血管生成因子和炎症介质的释放可能导致血管生成、血管壁通透性增加以及血肿体积增大[1, 3]。MMA（颈内动脉分支）的栓塞可以阻断血肿内的血液供应，减少炎症介质的释放，从而促进血肿的吸收和消退。在本研究中，尽管首次DSA检查时未在对侧MMA中发现阳性表达，但随后观察到对侧MMA向血肿侧发展的影像学表现。这一发现可能表明，驱动CSDH进展的血管生成和炎症过程也可能发生在对侧MMA中。Hubbard等人[10]也报告了类似的情况，即MMA栓塞后对侧新生血管形成导致CSDH复发。然而，由于样本量有限，这些发现的普遍性受到一定影响。此外，在首次检查过程中并未进行对侧ECA（颈外动脉）的血管造影，因此不能排除首次DSA时对侧ECA向CSDH供血的可能性。这一观察结果提示，对病变对侧MMA进行选择性DSA检查，并对具有阳性影像学表现（如“棉絮样”改变）的对侧MMA进行选择性栓塞，可能是降低CSDH复发率的合适治疗选择。

结论：本研究表明，CSDH的复发可能通过对侧MMA的供血途径发生。通过全面详细的DSA检查（包括对侧和同侧MMA的超选择性血管造影），并对具有阳性影像学表现的MMA分支进行选择性栓塞，是一种有效的降低CSDH复发率的治疗策略。