母体热休克蛋白作为妊娠期间对热应激适应的潜在生物标志物及其与早产的关系

《Environmental Science & Technology》：Maternal Heat Shock Protein as a Potential Biomarker of Adaptation to Heat Stress during Pregnancy and Its Relation to Preterm Birth

高分辨率图像
下载MS PowerPoint幻灯片

我们评估了母亲在怀孕期间HSP27和HSP70是否对热应激有反应，以及这些热休克蛋白（HSPs）是否与早产有关。这项分析基于一个前瞻性队列研究，该研究重复测量了生物标志物（N = 227，来自MADRES）。通过ELISA方法在怀孕早期和晚期测量了血清中的HSPs水平。在测量HSPs之前的30天内，每日热应激通过每日最大热指数（DMHI）和湿球黑球温度（WBGT）来计算。分布式滞后模型确定了热适应的敏感窗口；逻辑回归模型评估了HSPs对早产（<37周妊娠）的影响（n = 18 [7.9%]）。模型调整了社会人口统计学特征、研究设计和热暴露预测因素。结果显示，HSP27和HSP70的水平在怀孕期间有所下降。较高的急性DMHI暴露与怀孕早期（1-15天滞后）和怀孕晚期HSP27水平的升高相关（每增加1个标准差，HSP27的效应为0.6% [95% CI: 0.001–1.2%；HSP70为8.3% [2.6–14.5%]）。怀孕期间HSP70水平增加的母亲与较高的早产风险相关（OR = 5.2, [1.5, 18.6]），而HSP70水平稳定的或下降的母亲则没有这种风险。HSPs可能表明怀孕期间存在急性热应激，HSP70水平的升高与早产风险增加有关。

**引言**
极端天气事件和温度升高的频率正在上升。(1) 在过去十年中，全球年平均温度达到了有记录以来的最高水平，并预计会继续上升。(2) 这种持续的热暴露对健康的影晌，以及人体对热的生理适应（包括急性反应和适应过程）尚未完全了解，特别是在怀孕期间。(3,4) 尽管孕妇能够适当调节体温，但已有研究表明热暴露可能带来一些有害后果，包括胎盘血流减少、炎症反应增强和妊娠高血压。(5,6) 此外，热应激还可能导致不良出生结果，如早产。(6) 因此，了解身体在怀孕期间如何应对热暴露以及热应激如何影响出生结果非常重要。

热休克蛋白（HSPs），通常被称为“应激蛋白”，可能是热暴露和适应的潜在生物标志物，值得进一步研究。(7) HSPs是一大类蛋白质，通常参与多种细胞内稳态过程。(8) 当人体处于压力状态（例如热应激、缺氧、氧化应激和DNA损伤）时，多种HSPs会通过热休克反应上调，以缓冲压力并恢复紊乱的细胞环境。(9) 在本研究中，我们重点关注HSP27（小分子HSPs）和HSP70（中等分子HSPs），这两类热休克蛋白对热应激有反应，并与不良妊娠和出生结果相关。(10?12) 一些证据表明，HSP27和HSP70都参与妊娠过程，并可能在胚胎发生和生殖中发挥作用。(13) 同时，HSP70也可能在早产中起关键作用。(14,15) 在正常妊娠期间，HSP27的水平保持稳定，而循环中的HSP70水平随着妊娠周数的增加而下降，以维持对发育中胎儿的免疫耐受。(13,16) 然而，由于妊娠并发症（如先兆子痫、肝酶升高和血小板计数降低），HSP70水平也可能升高。(17,18) 尽管HSP27和HSP70具有重要的生物学作用，但它们在怀孕期间对热应激的适应机制尚未得到研究。关于热应激与HSPs家族蛋白之间关联的研究主要集中在一般人群中，主要关注热适应的效果（暴露时间范围：3–10天）。(19?21) 在动物模型研究中，HSP27和HSP70通常会对来自各种来源的短期压力（如环境和心理压力）产生急性反应，持续时间从几小时到几天不等。(22?26) 然而，孕妇的反应时间尚不清楚。因此，在本研究中，我们使用了每日最大热指数（DMHI）和湿球黑球温度（WBGT）来评估测量HSPs之前的30天内的热应激情况，以涵盖可能的关键热应激窗口。这些指标比简单的温度指标更全面，因为它们考虑了影响人体体温调节和热相关生理压力的多种因素。(5,27?29) DMHI结合了最低相对湿度和最高温度，而WBGT还考虑了短波辐射和风速等天气因素，更适合捕捉户外环境中的热暴露。(29,30) 我们的目的是评估HSP27和HSP70在怀孕期间是否对热应激有反应，以及它们水平的变化是否与洛杉矶城市低收入人群的早产风险相关。

**方法**
**研究人群和研究设计**
这项二次数据分析包括了来自更大规模的前瞻性研究“MADRES”（Maternal and Developmental Risks from Environmental and Social Stressors）队列的227名参与者（N = 1,065），该研究进行了重复的生物标志物测量。MADRES队列于2015年11月至2023年4月在洛杉矶城区招募，主要由西班牙裔女性组成，黑人和非西班牙裔白人女性比例较小。研究方法和方案已在前文详细描述。(31) 研究开始时，每位参与者都签署了知情同意书，所有内容均获得了南加州大学机构审查委员会的批准（提案编号#HS-15-00498）。参与本次分析的227名参与者在怀孕早期（平均妊娠周数±标准差：14.7 ± 4.4周，范围：6–26周）和怀孕晚期（平均妊娠周数±标准差：32.8 ± 2.0周，范围：26–37周）进行了两次面对面访问，提供了血清样本。样本选择流程图见图S1。

**居住地热应激暴露**
根据参与者的居住历史，分别计算了测量HSPs之前的30天内的每日热应激情况。对于整个MADRES队列，基于居住历史问卷和联系/跟踪信息对每日居住历史进行了地理编码，这些信息涵盖了从怀孕前两年到最后一次随访的时间和空间不确定性。使用Abatzoglou 4 × 4 km2网格模型(32)将室外最低和最高温度（T）、最低和最高相对湿度（RH）、降水量、风速和风向以及下行短波辐射等参数与居住网格关联起来。然后使用这些参数计算每日WBGT（°C）和DMHI（°C）。详细的暴露计算方法见支持信息。随后，我们根据HSPs测量日期，分别分析了怀孕早期和晚期30天内的每日热应激暴露情况。由于只有约6%的参与者在怀孕期间搬家，外出时间有限，且空调使用情况相对稳定（表1），因此因居住地变动、外出时间和空调使用导致的暴露分类错误很小。

**表1. 母亲特征描述性统计（N = 227）**
| 变量 | N (%) | 平均值 (SD) |
|----------------|------|-----------------|
| 母亲年龄（岁） | 29.1 (5.8) |
| 怀孕前BMI（kg/m2） | 28.3 (6.0) |
| 西班牙裔身份 | 187 (82.4%) |
| 多次妊娠 | 147 (64.8%) |
| 早产（妊娠周数<37周） | 18 (8.0%) |
| 婴儿性别（女） | 118 (52.0%) |
| 最高教育水平 | 低于高中 | 50 (22.0%) |
| 高中毕业或同等学历 | 68 (30.0%) |
| 高中以上 | 109 (48.0%) |
| 年家庭收入 | <30,000美元 | 140 (61.7%) |
| ≥30,000美元 | 30 (13.2%) |
| 未知 | 57 (25.1%) |

**时间依赖的协变量、热暴露和热应激结果按妊娠时间点分层**
**怀孕早期（妊娠周数：14.7 ± 4.4周，范围：6–26周）**
- PPAQ总分 | 298.0 (139.0) |
- 典型工作日外出时间（小时） | 5.5 (4.2) |
- HSP27（ng/mL） | 8.0 (1.8) |
- HSP70（ng/mL） | 3.1 (3.0) |
- 空调使用情况 | 否 | 126 (55.5%) |
| 缺失 | 1 (0.4%) |

**怀孕晚期（妊娠周数：32.8 ± 2.0周，范围：26–37周）**
- PPAQ总分 | 268.0 (115.0) |
- 典型工作日外出时间（小时） | 4.6 (3.1) |
- HSP27（ng/mL） | 6.5 (1.7) |
- HSP70（ng/mL） | 3.3 (2.2) |
- 空调使用情况 | 否 | 87 (38.3%) |
- 缺失 | 21 (9.3%) |

**怀孕期间HSP水平的变化**
- HSP27水平（ng/mL） | –2.0 (6.0) |
- HSP70水平（ng/mL） | –1.2 (6.0) |

**缩写说明：**
SD = 标准差；BMI = 体质指数；PPAQ = 妊娠体力活动问卷；HSP27 = 热休克蛋白27；HSP70 = 热休克蛋白70；GW = 妊娠周数；WBGT = 湿球黑球温度；DMHI = 日最大热指数。

**热休克蛋白**
怀孕早期和晚期的母体血清HSP水平（ng/mL）是通过在面对面研究访问中采集的血液样本量化的。由经过认证的采血员按照标准静脉穿刺程序采集血液样本。(31) 血浆从EDTA采血管（BD Vacutainer，型号#367835）中取出，并以1300 × g的速度离心15分钟。使用Enzo Scientific（Enzo Biochem，美国，型号#ADI-EKS-500）和Invitrogen（Invitrogen/LifeTechnologies，美国，型号#BMS2087）试剂盒通过酶联免疫吸附测定（ELISA）方法分别检测HSP27和HSP70。根据制造商的方案，HSP27的检测限为0.39 ng/mL，HSP70的检测限为0.052 ng/mL，所有样本均超过这些限值。(33) 简而言之，50 μL的样本分别用提供的缓冲液按1:20和1:2的比例稀释。使用Omixer R软件（版本1.0.4）将样本随机分配到平板上，同一母亲的早期和晚期样本放在同一平板上。所有样本在相同平板上重复测量两次，并在450 nm处读取吸光度。调整稀释后的平均吸光度作为每个样本的最终值（内变异系数<10%；HSP70：9.7%；HSP27：7.8%）。

创建了一个三级分类变量，以指示HSP水平在怀孕期间是否增加（即显著增加、低至中等增加或稳定/下降）。怀孕期间HSP水平的显著增加和低至中等增加是通过HSP水平的中位数变化来定义的。

**协变量**
使用Dagitty平台（图S2）通过有向无环图（DAG）可视化了协变量。(35) 为了估计热应激对母体HSPs的总体影响，最小调整集包括西班牙裔身份（西班牙裔和非西班牙裔）、教育水平（低于高中、高中毕业或同等学历、高中以上）、母亲年龄（连续年份）、怀孕前BMI、妊娠次数（初产和多次妊娠）、受孕季节（温暖和寒冷）、与暴露相关的变量（空调使用情况[是/否]、妊娠体力活动问卷[PPAQ]总分[MET-h*周–1]以及过去一周典型工作日的户外活动时间[小时]）。为了估计HSP水平变化与早产之间的关联，进一步调整了婴儿性别。为了估计HSP水平变化（从怀孕早期到晚期）与早产之间的关联，进一步调整了妊娠周数之间的差异，并使用了妊娠期间的平均空调使用情况、PPAQ和过去一周典型工作日的户外活动时间。为了获得一个简洁的模型，尽管样本量较小，但仍评估了家庭收入和招募地点可能产生的混杂因素，但由于它们对效应估计没有显著影响，因此未将其纳入最终模型。

上述变量（怀孕前BMI和妊娠周数除外）均通过访谈员用英语或西班牙语进行的问卷调查自报。使用身高计测量的怀孕前体重和身高计算了怀孕前BMI（kg/m2）。出生时的妊娠周数通过一系列既定方法进行了计算和验证。(36) 出生时的妊娠周数进一步分为早产（妊娠周数<37周）和足月分娩两种出生结果。通过从HSPs测量日期到分娩日期的时间间隔（以周为单位）来计算HSPs测量时的妊娠周数。

**统计分析**
由于数据分布偏斜，报告了HSPs的几何平均值和标准差，并在后续模型中使用了对数转换后的HSPs值。使用配对t检验比较了测量HSPs之前的怀孕早期和晚期30天平均DMHI和WBGT。对于选定的协变量，使用mice R包通过多重插补方法填补了缺失数据。(37) 分布滞后模型（DLMs）被用来解释暴露的当前和过去值，并识别在HSPs测量前30天内的关键暴露窗口，同时使用了15天和30天的滞后时间。(38) 基于广义加性模型的线性结果，我们在交叉基中选择了每日暴露-结果关系的线性剂量-反应函数。最终节点的数量是根据赤池信息量准则（AIC）和视觉检查来确定的，结果为HSP27选择了2个自由度（df），HSP70选择了4个自由度（df）。关于分布滞后模型中样条选择和节点合理性的详细信息在支持信息中有描述。逻辑回归模型被用来评估怀孕早期或晚期平均HSP浓度或孕期变化与早产可能性之间的关系。协变量调整已在上面说明。HSPs被连续建模，或者作为三级分类变量来表示孕期的变化，而早产被建模为一个二元变量。在二次分析中，我们加入了额外的混杂变量（即家庭收入和招募地点），并使用Firth的惩罚逻辑回归来处理由于早产数量有限（n = 18）可能导致的小样本偏差。为了评估模型的稳健性，我们进行了几项敏感性分析，包括（1）使用二次B样条和分层特定滞后效应的分布滞后非线性模型（DLNMs）以确认线性；（2）使用30天滞后时间并调整不同节点规格的DLMs；（3）调整了额外混杂变量（即家庭收入和招募地点）的DLMs；详细信息在支持信息中提供。数据管理和逻辑回归模型是在SAS版本9.4中进行的。DLMs是使用dlnm包完成的，而Firth惩罚逻辑回归是使用R中的logistf完成的。所有模型都满足线性及逻辑回归建模的假设，所有测试都采用了双侧假设，α = 0.05。

**结果**

**参与者特征**
研究参与者的特征（n = 227）显示在表1中。参与者的平均（标准差SD）母亲年龄为29.1（5.8）岁，孕前BMI为28.3（6.0）kg/m2。大多数母亲是西班牙裔（82.4%），多胎（64.8%），并且教育程度为高中毕业或更低（52.0%）。当前研究样本在关键人口统计特征上与完整的MADRES队列相似，包括母亲年龄、种族和民族、教育水平、收入以及招募地点（表S1）。在怀孕早期，平均30天的DMHI和WBGT分别为23.6（4.1）°C和17.4（3.8）°C，在怀孕晚期也相似（23.7 [3.7]和17.1 [3.5]°C）。比较怀孕早期和晚期的平均热应激的配对t检验没有显示出统计学上的显著差异（p > 0.05）。如图S3中的箱形图所示，在HSPs测量前的30天内，每日热应激测量值在怀孕早期和晚期相对稳定。

**HSPs浓度及孕期变化**
怀孕早期和晚期的HSP27的几何平均值（标准差SD）分别为8.0（1.8）ng/mL和6.5（1.7）ng/mL。HSP70的几何平均值（标准差SD）分别为3.0（3.1）ng/mL和3.3（2.2）ng/mL。两种HSP的浓度都随着妊娠期的增加而下降。比较怀孕早期和晚期，HSP27和HSP70的个体内平均变化分别为?2.0（5.9）ng/mL和?1.2（6.0）ng/mL。然而，对于那些怀孕晚期HSP水平高于怀孕早期的母亲，更多母亲在怀孕晚期的HSP70水平高于怀孕早期（n = 89，39.2% vs n = 72，31.7%）。怀孕早期的HSP27和HSP70水平与其怀孕晚期的水平有中等程度的正相关（相关系数R = 0.54和0.44，p < 0.05）。同一孕期（怀孕早期：R = 0.16，p = 0.01；怀孕晚期：R = 0.18，p = 0.01）或不同孕期（怀孕早期HSP27和怀孕晚期HSP70：R = ?0.09，p = 0.16；怀孕早期HSP70和怀孕晚期HSP27：R = 0.12，p = 0.07）之间的相关性相对较弱。

**每日热应激暴露的分布滞后模型**
将怀孕早期和晚期的HSP27测量结果与之前的热应激（即DMHI和WBGT）相关联的DLMs结果，使用30天和15天的滞后时间，在图1和图S4中展示。在30天滞后分析中，随着DMHI暴露时间接近HSP27测量日期，DMHI与HSP27的关联通常呈上升趋势，在怀孕早期为DMHI测量前9至15天，在怀孕晚期为DMHI测量前13至16天时具有统计学上的显著关联。DMHI与HSP27水平之间的最强显著关联出现在怀孕早期的9天滞后或怀孕晚期的13天滞后（DMHI增加1个标准差时HSP27的变化百分比：怀孕早期=0.6%，95% CI: 0.001, 1.2%；怀孕晚期=0.4%，95% CI: 0.004, 0.7%）。对于WBGT，估计的关联趋势相似，但未达到统计学显著性。使用15天滞后时间的DLMs结果在趋势和幅度上也非常相似，尽管我们在怀孕晚期没有观察到显著的敏感窗口（图S4）。

**逻辑回归模型**
使用SAS版本9.4进行数据管理和逻辑回归模型分析。DLMs使用dlnm包完成，Firth惩罚逻辑回归使用R中的logistf完成。所有模型都满足线性及逻辑回归建模的假设，所有测试都采用了双侧假设，α = 0.05。

**结论**然而，怀孕期间HSP70水平的升高与早产风险增加有关，尤其是对于那些HSP70水平升高幅度较大的母亲而言，相比那些HSP70水平保持稳定或下降的母亲。大多数关于人类HSP蛋白家族的研究主要集中在热适应（HA）的影响上，热适应被定义为在人工或实验室环境中反复暴露于高温下的过程。(19?21) 相较少的研究探讨了环境热应激的影响。(42) 例如，一项荟萃分析报告称热适应对HSP70表达有显著影响，热适应的频率（以天计）调节了HSP70蛋白的表达。(19) 一项针对吉隆坡城市脆弱人群的研究发现，在关闭通风系统的住宅内暴露于30分钟室内热应激后，HSP70基因和蛋白表达呈正相关。(42) 同时，HSP27和HSP70水平的升高可以作为火灾导致死亡时人体热应激的生物标志物。(43) 但上述所有人类研究中的暴露程度都相对较高，而我们的研究设置在洛杉矶市区，那里的天气较为温和。在各种动物模型中，类似的急性热应激也与HSP27和HSP70（包括循环系统和不同组织如肝脏、大脑和心脏细胞中的）表达及浓度的升高有关，研究对象包括肉鸡、绵羊、山羊、牛和黄鲈鱼。(22,23,25,26,44,45) 据我们所知，没有流行病学研究探讨过环境热应激与怀孕期间HSPs之间的关系，尽管我们观察到的结果与其他非怀孕状态的人类和动物研究结果一致。然而，要区分HSP上调作为细胞应激的标志还是适应性保护，需要超出本观察性研究范围的实验设计。基于对人类和动物各身体系统的体内研究，一个可能的生物学机制是热暴露会诱导HSP mRNA的增加，从而导致HSP蛋白的表达。(22,23,25,26,44,46) 一些研究表明，HSP27对外部应激（例如火灾、低负荷阻力运动下的血流受限）的反应比HSP70更快。(43,47) 然而，我们观察到怀孕期间HSP27对热应激的反应较慢，这可能是怀孕期间对热应激的一种适应机制。虽然我们没有观察到WBGT与HSP27之间的统计学显著关联，但效应估计的模式与DMHI观察到的相似。这可能是由于HSP27分析中的效应大小较小，或者表明在这个群体中HSP27对热暴露的敏感性低于HSP70。同时，我们观察到DMHI与HSP27之间的关联以及热应激与HSP70之间的关联在两个时间点上略有不同，这是由于使用了15天的滞后期。尽管使用15天和30天的滞后期得出了不同的关键窗口，但这些应被视为互补的描述，而不是矛盾的结果，因为两种模型都一致地发现了类似的急性关联。差异可能反映了不同暴露窗口下DLM中效应的重新分配以及潜在的生物学机制，如怀孕期间的热适应，后者通过更长的滞后期得以捕捉。鉴于急性热应激本身以及HSP27和HSP70水平的升高都与不良健康和妊娠结局（如高血压和先兆子痫）有关(12,17,18)，未来的机制研究应探讨热应激如何影响人类不同HSPs的浓度、响应时间和上游过程（如转录、翻译），尤其是在孕妇中。我们观察到怀孕早期到晚期HSP27和HSP70水平有所下降。尽管在人类和动物模型中HSP27水平被认为相对稳定，但怀孕期间观察到的HSP70水平下降与现有文献一致，表明女性身体正在适应妊娠带来的压力。(13,16) HSP27的这种差异可能反映了多种因素，包括研究人群的差异、潜在的不同生理反应或测量时间和检测方法的变异。同时，我们发现怀孕晚期HSP70水平的升高或整个怀孕期间HSP70水平的增加与早产风险增加有关，尤其是对于那些HSP70浓度升高幅度较大的母亲而言，相比那些HSP70水平保持稳定或下降的母亲。这一发现与现有文献一致，现有文献表明怀孕期间或胎盘中HSP70水平较高与早产风险增加有关。(15,48–50) HSP70的升高还与妊娠并发症（如先兆子痫）相关。(17,18) 一个合理的机制是热应激增加了HSP70水平，这可能导致全身性母体炎症，并进一步引发可能导致早产的妊娠并发症。(51) 尽管怀孕晚期HSP采样与分娩之间的时间间隔（早产平均为2.8周）减少了反向因果关系的担忧，但我们不能完全排除样本收集前存在的亚临床病理过程可能对HSP升高有所贡献的可能性。我们的研究结果表明，跟踪怀孕期间HSP70的变化至关重要，而不仅仅是在一个时间点进行测量。此外，我们强调那些怀孕期间HSP70浓度升高幅度较大的母亲可能是管理早产风险的重点群体，尽管其背后的机制仍需进一步研究。然而，我们没有观察到HSP27与早产之间的关联，尽管一些研究表明HSP27在分娩过程中可能起作用。具体来说，在动物模型中，HSP27在怀孕晚期和分娩期间的表达显著上调，因为HSP27是一种与收缩相关的蛋白。(52) 血清HSP27与早产之间缺乏关联可能反映了循环HSP27作为组织水平过程（如胎盘或子宫肌层）标志物的局限性。未来需要研究组织水平的HSP27，以明确其在早产中的潜在作用。同时，由于早产数量较少（n = 18, 8%），导致95%置信区间较宽，我们的发现应谨慎解读，并用于提出假设。尽管Firth的惩罚回归得出了相似的估计值，但未来需要更大样本量的研究来进一步了解HSPs如何导致早产的机制。当前研究的结果有几个值得注意的地方。首先，关于西班牙裔母亲怀孕期间的HSP水平知之甚少，也没有其他研究探讨过环境热应激与怀孕期间母体HSP27和HSP70之间的关系。其次，我们通过应用DLMs研究了HSP27和HSP70蛋白是否对热应激有急性反应，这也使我们能够利用15天和30天的滞后期来捕捉对热应激的适应。识别出急性关键窗口为及时干预提供了机会。医疗保健提供者可以建议孕妇在高温应激日采取预防措施，例如在家中或工作中使用空调或冷却系统、前往公共冷却中心或避免户外活动。当地卫生部门应考虑扩大对孕妇的空调援助计划，并为孕妇工人实施工作场所的热保护措施，以减少怀孕期间的直接热暴露。最后，我们揭示了怀孕期间HSP70水平升高对西班牙裔母亲早产的潜在影响，这一点尚未得到广泛研究。当前研究有几个局限性。首先，热暴露是根据居住地址分配的。尽管我们调整了空调使用情况、体力活动水平和怀孕期间的户外活动时间，但我们的暴露评估可能无法完全捕捉个体的时间-活动模式或室内环境。WBGT值是根据gridMET气象变量得出的，而不是直接测量，可能会引入测量误差。任何由此产生的暴露分类错误可能会使关联偏向于零。未来结合个人温度监测和室内环境测量的研究将提供更准确的暴露评估。其次，只有HSP27和HSP70的测量数据可供研究使用。因此，无法研究其他HSPs与热应激的关系，这限制了全面解释热应激与怀孕期间母体HSPs之间关联的能力。例如，热应激与其他HSPs（如HSP40、HSP60和HSP90）之间的关联尚不清楚，这些HSPs被认为参与妊娠过程，因为它们在子宫内膜和子宫细胞中含量丰富。(13) 第三，据我们所知，目前没有确定的HSP27和HSP70水平在怀孕期间的生物学阈值或临床相关临界值。虽然我们观察到热应激暴露与HSP水平之间存在统计学显著关联，但观察到的效应大小的临床或生物学意义尚不清楚。需要在更大样本量和更多样化人群中进行的未来研究来确定HSP水平变化的幅度对母体或后代健康结果的生理意义。第四，我们的研究主要由来自洛杉矶市区的西班牙裔参与者（78%）组成。我们承认我们的发现可能无法推广到更广泛的美国人口或其他种族和族群。此外，由于我们分析的是整个队列的一个子样本，可能会引入选择偏差。然而，我们的分析显示，这个子样本在关键因素（包括种族/族裔、收入和教育水平）上与整个MADRES队列相似。这种相似性表明我们的子样本可能代表整个队列，尽管我们承认可能存在一些未测量的差异。最后，尽管我们进行了多次次要分析和敏感性分析以评估结果的稳健性，但我们承认残余混杂因素（如每日水分状态、职业热暴露、共病）仍可能解释观察到的关联。我们的发现表明，在洛杉矶市区，即使在一般人群中被认为是低风险的热条件下，热应激暴露也与怀孕期间HSP27和HSP70水平的升高有关。此外，怀孕晚期HSP70水平的升高与早产风险增加相关。识别和减轻怀孕关键时期的热应激效应应是确保母婴最佳健康的重要护理和预防策略的一部分。