综述：接受体外膜氧合（ECMO）患者的肾脏替代疗法：一项叙述性综述

《Critical Care》：Renal replacement therapy in patients under extracorporeal membrane oxygenation: a narrative review

　　

摘要

背景

体外膜氧合（ECMO）在严重呼吸和循环衰竭的治疗中得到了广泛应用。急性肾损伤（AKI）是其中最常见的并发症之一。高达85%的ECMO患者会出现AKI，其中约有一半需要接受肾脏替代疗法（RRT），因此全面了解这两种疗法及其相互作用对于患者的管理至关重要。然而，目前仍缺乏指导ECMO特定RRT策略的可靠证据。

正文

与ECMO相关的AKI是由患者因素和设备因素之间的复杂相互作用引起的，这些因素会促进炎症、内皮损伤和肾小管损伤。ECMO患者开始RRT的时间通常基于通用重症患者的标准来决定。液体超负荷与较差的预后结果密切相关，观察性数据表明，早期进行RRT（主要是为了控制液体平衡）可能会提高生存率，尽管针对ECMO患者的随机试验尚不充分。理论上所有类型的RRT都可以使用，但连续性RRT技术更为优选。RRT可以通过专用静脉导管通过平行回路进行，或者直接整合到ECMO回路中。这种集成配置减少了额外血管通路的需求，可能延长滤器的使用寿命，但需要仔细的压力管理和团队专业技能来避免警报、溶血和空气栓塞。抗凝策略必须在两个回路中平衡出血和血栓形成的风险；未分馏肝素仍然是标准选择，而区域性柠檬酸抗凝可以在某些患者中安全地延长滤器寿命，尽管在静脉-动脉ECMO患者中的数据尚不足。在ECMO治疗期间进行RRT与较高的短期死亡率和幸存者中慢性肾病的增加有关。

结论

ECMO患者的AKI管理仍然是一个重大的临床挑战。虽然这类患者常常需要RRT，但其启动的最佳策略、模式选择以及与ECMO回路的整合方法仍在发展中。现有证据强调了根据患者个体特征制定个性化方案的重要性。未来的研究应重点关注制定ECMO中RRT实施的标准化方案、推广区域性柠檬酸抗凝的使用、优化患者选择，以及评估长期的肾脏功能和生存结果。