75岁以下曾接受过心脏手术的患者接受经导管主动脉瓣植入术与外科主动脉瓣置换术的决策因素及手术结果：来自荷兰心脏登记系统的研究启示

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Determinants and outcomes of transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement in patients under 75 with prior cardiac surgery: insights from the Netherlands Heart Registration

　　

摘要

背景

患者之前的心脏手术史（PCS）决定了需要主动脉瓣置换术的患者的治疗方案和长期预后。本研究分析了在荷兰接受经导管和外科主动脉瓣植入/置换（TAVI、SAVR）的75岁以下患者的特征、治疗决策及长期预后。

方法

分析了2015年至2020年间接受TAVI或SAVR的1,284名（年龄50-75岁）PCS患者的数据，这些数据来自荷兰心脏登记系统。通过逻辑回归和Cox回归分析确定了治疗选择和长期死亡率的决定因素。如果某个因素的比值比（OR）或风险比（HR）≥1.5或≤0.7，并且其发生率≥5%，则认为该因素具有影响力。

结果

在1,284名患者中，690名接受了TAVI（54%），594名接受了SAVR（46%）。最常见的既往手术是冠状动脉旁路移植术（CABG）（TAVI组为57%，SAVR组为40%；p<0.001）和之前的主动脉瓣手术（TAVI组为25%，SAVR组为51%；p<0.001）。TAVI患者的年龄显著较大（中位数71岁 vs 67岁，p<0.001），EuroSCORE II评分也更高（中位数5.7 vs 4.4，p=0.003）。对于中等风险患者，SAVR是首选策略（62%）；而对于高风险和禁忌症患者，TAVI更受欢迎（分别为62%和94%）。按比值比从高到低的顺序，选择TAVI的最强独立决定因素包括左心室射血分数≤30%（OR：4.8；95% CI：2.6–8.8）、活动能力差（OR：3.4；95% CI：1.6–7.0）以及肥胖/恶病质（OR：2.7；95% CI：1.6–4.4）；选择SAVR的关键决定因素是单纯的原发性主动脉反流（OR：0.1；95% CI：0.1–0.3）和外科生物假体失效（OR：0.7；95% CI：0.5–1.0）。TAVI和SAVR后的30天、1年和5年生存率分别为97%和96%、83%和91%、56%和83%（p值<0.001）。左心室射血分数≤30%和慢性肺病是两种手术的重要死亡风险因素，且SAVR患者的死亡风险比值比高于TAVI患者。

结论

在荷兰，75岁以下接受PCS的患者中，TAVI和SAVR的比例相当。高风险患者通常被推荐选择TAVI，除非他们患有单纯的原发性主动脉反流或生物假体失效，这种情况下主要选择SAVR。严重的左心室功能障碍和慢性肺病是两种手术的主要死亡预测因素。