从基层开始组建领先的联盟：利用实习生的协作力量制定共识性指南

《Annals of Surgical Oncology》：Leading Consortiums from the Ground Up: Leveraging Trainee Collaboration to Create Consensus Guidelines

　　**背景**
快速获取和生成医学证据的能力正在加速发展。然而，这些不断增长的证据在方法学严谨性、研究结果的一致性以及适用性方面存在差异。临床医生、科学家和其他利益相关者面临着将这一知识转化为最佳实践的任务。应对这一挑战的一种方式是以创新的方式利用外科领域的人力资源，特别是通过培训生的合作。2025年，《Cancer》和《Annals of Surgical Oncology》联合发布了一系列指南，这是由317名成员组成的多学科、多机构腹膜表面恶性肿瘤（PSM）联盟经过17个月努力后，通过改良的德尔菲共识法制定和更新的临床护理算法的成果。1,2,3,4,5,6,7 2018年芝加哥共识指南涵盖了五种主要疾病类型（阑尾癌、胃癌、结直肠癌、神经内分泌肿瘤和腹膜间皮瘤），并且还为恶性胃肠道梗阻制定了新的指南。共有11篇系统评价为这些指南提供了重要支持，同时外科肿瘤学会的利益相关者也参与了指南的认可过程。在具有相关领域专业知识的教师的指导下，包括住院医师、研究学者和学生在内的九名培训生主导了这一共识制定过程。这项工作的规模和速度都是独一无二的，尤其是其以培训生为主导的特点，使得PSM联盟的工作值得深入研究。培训生在推动外科创新和知识生成方面有着悠久的历史，但关于如何有效利用培训生来制定重要指南的成功策略却鲜有描述。在本报告中，我们介绍了PSM联盟的关键特征，并分享了其他合作组织可以借鉴的策略，以促进在复杂证据环境中的共识形成。

**发现**
**组织结构**
PSM联盟的一个显著特点是其组织结构。在传统的医学研究模式中，领导结构类似于“指挥链”，指令从核心教师传递给指定的任务负责人，再由他们向下传达给团队成员（见图S1）。这种权力传递方式会导致信息传递的瓶颈，使得决策过程缓慢且缺乏灵活性。
相比之下，PSM联盟的核心委员会运作得更加扁平化，采用自我管理的“培训生驱动型团队”模式，其结构可以视为一个网络状结构（见图S2）。教师和培训生领导者构成了网络的中心，而负责特定疾病指南的培训生领导者则构成了网络的“辐条”。每位培训生领导者负责管理一个由内科和外科肿瘤学家、病理学家、放射科医生、患者倡导者及其他利益相关者组成的多学科工作组，这些成员共同负责制定指南。
这些疾病站点领导者担任前线决策者和项目经理，扁平化的层级结构使他们能够快速迭代并动态做出决策，并在需要时寻求高级团队的指导。他们的职责包括整合德尔菲共识的反馈，并提出修订后的指南以供工作组审批。团队成员之间的互动体现了组织科学文献中所说的“协作依赖性”，即知识是通过团队内部的横向和纵向关系产生的。责任并不是单独分配给个人的，而是基于一个“协作社区”框架来实现的。8,9 冲突通过协作迭代成功解决，疾病站点工作组和核心教师的定期参与有助于减少障碍。值得注意的是，一些冲突在进入这一阶段之前就已经通过疾病特定指南中的德尔菲共识投票过程被过滤掉了。
另一个关键的组织结构是将每个疾病站点工作组组织成一个小世界网络，即一个紧密连接的专家子群体，每个子群体负责为特定疾病站点制定指南。这种在信息丰富的环境中高效解决问题的模式通过改进的协调工作减少了不必要的知识搜索。10,11 小世界网络的一个缺点是错误观点可能迅速传播，但通过让整个联盟审查所有提案，这一局限得到了缓解。10,11
图1a中的网络力图展示了每个疾病站点工作组成员形成的较小且相互连接的子网络。类似的结构也存在于参与系统评价的培训生团队中（见图1b）。小世界网络在物流上具有优势，因为团队规模较小，便于进度监控和沟通优化。培训生疾病站点领导者根据需要动态调整团队成员的任务分配。

**管理策略**
多种技术和物流策略帮助我们的组织模式快速生成了高质量的协作成果。其中一个关键特点是混合式沟通方式，它结合了传统沟通方式（如定期举行的同步会议）和异步沟通方式（如电子邮件或短信），以及完全异步的沟通方式（如使用Covidence和Teams等项目管理工具）。完全异步沟通的主要媒介是实时更新的交付物，如评价报告或指南草案。沟通媒介的选择由各团队民主决定。图S3–S8提供了各疾病站点会议和电子邮件的分布图，展示了沟通节奏和量的多样性。混合式沟通方式使得远程和国际合作者也能参与进来。
另一个关键策略是规范但灵活的目标设定。在共识制定过程开始时，团队成员会对项目的大致范围有所了解，但培训生领导者被赋予评估项目各部分价值的责任，并向核心教师和疾病站点工作组提出建议。例如，最初提出了17个系统评价问题，但由于某些问题在学术质量、研究量或对临床实践的影响不足，最终只选择了11个进行深入研究。同样，另外两个指南和一份白皮书也被提出，但最终被推迟。
最后一个关键策略是利用培训生文化来产生最大影响力。培训生团队成员被授权直接与专业组织、患者倡导团体和教师专家进行沟通。核心教师团队形成的安全网确保了这一目标的实现，他们定期召开进度会议，并保证联盟会审核最终建议。教师领导层积极培养了一种协作而非竞争的文化，使培训生领导者能够相互支持各自的任务，即使这意味着需要重新分配自己的时间和精力。

**意义与局限性**
PSM联盟的策略和组织结构为任何希望有效利用培训生资源来制定共识驱动型研究成果的团队提供了有价值的参考。需要注意的是，该联盟的成功可能受到其特定背景的影响，例如拥有大量全职研究住院医师和培训生。此外，该成果是对先前工作的更新，因此有坚实的基础可以在此基础上进一步发展。核心机构资源丰富，几乎涵盖了所有专业领域的专家。
我们承认，这类项目的成功还取决于培训生和专家贡献者的能力和态度。虽然具备独特技能的个别培训生或导师可能使项目取得更大成就，但更重要的是注重可复制的策略和文化，而不是基于主观判断来招募人才。在小型或非学术环境中，这种结构可以适应早期职业阶段的医生或其他领域的参与者，他们可以从横向和纵向的指导中受益。

**技术手段**
PSM联盟培训生领导力得以提升实质性参与度的关键在于制定了明确的标准和期望。每位疾病站点领导者都被要求在其所在领域内积累专业知识。对于培训生评审团队成员，也明确了不同的作者资格标准，他们需要筛选和审查一定数量的研究。符合标准的成员会被列为作者；不符合标准的成员则获得联盟成员的认可，并有机会参与手稿撰写或其他疾病组的工作，以及根据个人发展需求参与反馈环节。不再感兴趣或无法参与的成员被鼓励退出，并推荐替代者，从而使团队领导者能够集中精力支持剩余的积极参与者。关于如何建立或支持此类培训生驱动型团队的策略在相关文献中有详细记录，包括英国的培训生研究网络（TRNs）的相关研究。12,14
虽然有效的团队和项目管理对项目的成功至关重要，但这些组织特征具有普遍适用性。小型网络或集群化知识层级结构、扁平化的自我管理团队以及混合式沟通方式都可以适应许多基于团队的项目。总之，这项研究强调了在高度复杂领域中利用培训生作为促进专家共识的有效工具的价值。