与创伤后应激障碍相关的妊娠趋势和不良妊娠结局：一项基于人群的分娩住院研究

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Trends and adverse pregnancy outcomes associated with post-traumatic stress disorder: a population-based study of delivery hospitalisations

　　**摘要**
**目的**
本研究调查了2016年至2020年间在美国医院分娩的孕妇中创伤后应激障碍（PTSD）的患病率，并探讨了其与不良妊娠结局、住院时长和医院费用之间的关联。

**方法**
这项横断面研究利用了医疗保健成本与利用项目（HCUP）全国住院样本（NIS）的调查加权数据来估计样本特征和患病率趋势。逻辑回归模型用于分析PTSD与不良妊娠结局之间的关联。住院时长和医院费用分别通过负二项分布和具有对数链接及伽马分布的广义线性模型进行评估。

**结果**
2016年至2020年间，PTSD的患病率从每10万次分娩中的236.3例增加到545.8例（p<0.001；年均变化率[AAPC]为23.0%）。PTSD与更高的并发症发生率、早产风险增加（调整后的比值比[aOR]为1.13；95%置信区间[95% CI]为1.08–1.18）以及胎儿生长受限风险增加（aOR为1.09；95%置信区间[95% CI]为1.01–1.17，p=0.03）相关。患有PTSD的妇女还表现出更长的住院时间和更高的医院费用。

**结论**
这些发现表明，在研究期间，美国医院分娩的孕妇中PTSD的患病率呈上升趋势。PTSD与更高的并发症发生率、更长的住院时间和更高的医院费用相关。需要进一步研究以探讨这一趋势的原因，并明确产前PTSD与不良妊娠结局之间的时间关系。

**引言**
创伤后应激障碍（PTSD）的特点是在经历创伤事件后，对相关刺激持续产生强烈反应、回避行为、情绪和认知改变、感到迫在眉睫的威胁、过度警觉以及失眠，这些症状持续超过一个月[1]。一项系统评价估计，在社区样本中，妊娠期间的PTSD患病率为3.3%，分娩后为4.0%[2]。在同一项系统评价中，高风险人群的患病率在分娩前为19.0%，分娩后为18.5%（高风险人群定义为分娩困难或具有创伤经历、对分娩有严重恐惧、妊娠并发症严重或有虐待史的妇女）。

有证据表明，妊娠期间的PTSD患病率可能正在上升。Duval等人[3]在研究母亲严重疾病与PTSD之间的关联时报告称，2016年至2019年间美国的分娩住院病例中PTSD病例有所增加。然而，排除了其他心理健康问题和物质使用障碍的妇女，这限制了这些发现对整个群体的普遍性。

**方法**
本研究使用了医疗保健成本与利用项目（HCUP）全国住院样本（NIS）的调查加权数据来估计样本特征和患病率趋势。逻辑回归模型用于分析PTSD与不良妊娠结局之间的关联。住院时长和医院费用分别通过负二项分布和具有对数链接及伽马分布的广义线性模型进行评估。

**结果**
2016年至2020年间，PTSD的患病率从每10万次分娩中的236.3例增加到545.8例（p<0.001；年均变化率[AAPC]为23.0%）。PTSD与更高的并发症发生率、早产风险增加（调整后的比值比[aOR]为1.13；95%置信区间[95% CI]为1.08–1.18）以及胎儿生长受限风险增加（aOR为1.09；95%置信区间[95% CI]为1.01–1.17，p=0.03）相关。患有PTSD的妇女还表现出更长的住院时间和更高的医院费用。

**结论**
这些发现表明，在研究期间，美国医院分娩的孕妇中PTSD的患病率呈上升趋势。PTSD与更高的并发症发生率、更长的住院时间和更高的医院费用相关。需要进一步研究以探讨这一趋势的原因，并明确产前PTSD与不良妊娠结局之间的时间关系。

**本研究对临床工作的贡献**
本研究强调了在研究期间美国分娩妇女中创伤后应激障碍（PTSD）患病率的上升趋势，指出了提高参与围产期护理的医疗专业人员意识的重要性。我们观察到患有PTSD的妇女并发症发生率更高，并探讨了其与不良妊娠结局、住院时长和医院费用之间的关联。表2 患有PTSD的女性每年基于调查加权的分娩数量
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图1 每10万例分娩出院病例中PTSD的季度患病率估计值
图1：该图像的替代文本可能是使用AI生成的。
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2016年至2020年间，每10万例分娩住院病例中基于调查加权的PTSD季度患病率

**与不良妊娠结局的关联**
如表3所示，患有PTSD的女性比没有PTSD的女性有更高的不良妊娠结局比例。在未进行调整的情况下，这些女性早产的概率增加了90%，胎儿生长受限（FGR）的概率增加了约65%。
表3 PTSD与不良妊娠结局关联的未调整和调整后的结果

**调整后的结果**
当结果经过调整后，各模型中的关联程度相对于未调整的结果有所减弱。虽然在模型1中所有结局都观察到了统计学上的显著关联，但在完全调整后的模型（模型2）中，仅发现早产的关联证据（aOR 1.13；95% CI 1.08—1.18），而胎儿生长受限的关联证据较弱（p = 0.03）。未调整和调整后的结果分别展示在表3和图2中。
图2：该图像的替代文本可能是使用AI生成的。
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**FGR（胎儿生长受限）**
模型1：调整了社会人口统计特征（年龄组、种族和民族、收入）、医院因素（支付方、医院位置）和烟草使用情况。
模型2：模型1和Elixhauser临床合并症指数

**敏感性分析**
在排除了长期住院情况的敏感性分析中，也观察到了类似的总体估计结果（补充信息），但胎儿生长受限的关联不再达到传统的统计显著性阈值（aOR 1.08；95% CI 0.99–1.18，p = 0.08）。

**与住院时间和医院费用的关联**
患有PTSD的分娩住院病例的平均住院时间（LOS）和医院费用高于没有该疾病的情况（表4）。平均而言，住院时间长0.6天，每次分娩住院的费用平均高出1,085美元（基于中位数）。
表4：按PTSD划分的住院时间和费用

**完全调整后的模型（模型2）**
调整后的结果显示，PTSD与住院时间增加8%和医院费用增加6%相关（表5）。在补充信息中进行的敏感性分析中也得到了一致的结果。
表5：患有PTSD的女性分娩住院病例的未调整和调整后的住院时间（LOS）比率及费用比率

**讨论**
在研究期间，分娩住院病例中PTSD的诊断数量显著增加，从2016年的236.3例增加到2020年的545.8例，每10万例分娩住院病例中的比例翻了一番多。COVID-19大流行的影响尚不清楚；然而，将分析范围限制在2016年至2019年，得到的AAPC为21.77%（95% CI 21.41–22.13%），图表显示这一比率可能在2018年左右有所上升。
Duval等人[3]利用HCUP NIS数据发现严重 maternal morbidity（SMM）与PTSD之间存在关联，并报告称从2016年至2019年这一比例增加了约75%，从每10万例分娩中的50例增加到88例。本研究的患病率更高；在Duval等人的研究中[3]，排除了患有其他心理健康问题（包括抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症谱系障碍、焦虑症、急性应激反应和适应障碍）以及物质使用障碍（包括烟草、酒精和药物使用）的女性（原因是这些情况已知与PTSD相关）。Hall等人[15]利用美国索赔数据库报告称，2008年至2020年间美国围产期PTSD的患病率增加了近400%，总体患病率为0.8%。

PTSD的增加可能反映了实际患病率的上升、认知度的提高以及临床实践的变化（包括2013年《精神疾病诊断与统计手册》DSM-5的引入）、意识的增强和/或行政编码方式的变化。使用相同数据源也发现其他心理健康问题的趋势有所增加。例如，Weiss等人[16]报告称，2020年分娩住院病例中焦虑症和强迫症的比例相对于2017年增加了74.3%，抑郁症的比例增加了61.3%。Logue等人[17]报告称，2000年至2018年间女性分娩住院病例中心理健康问题的患病率增加了超过1,000%（从0.6%增加到7.3%）。2000年至2018年间，分娩住院病例中大麻和阿片类药物使用障碍的趋势也有所增加，这种增加在不同收入阶层、母亲年龄和城乡医院位置中均有体现[18]。

2016年至2020年间，美国分娩住院病例中PTSD的总体估计患病率为每10万例中有366.1例。这一估计值低于Yildiz等人[2]在系统评价中报告的患病率，可能反映了多种因素的影响，包括HCUP NIS数据的横断面性质（这些数据来自出院记录中的行政账单信息），以及系统评价中包含的研究在方法学上的差异（例如病例识别方法、抽样技术、不同的人群特征和临床实践的差异）。关于其他国家的趋势，法国普通医院中PTSD诊断的住院病例在2013年至2022年间翻了一番，年轻女性患者中的患病率相对较高[19]。

**合并健康状况和行为健康风险因素**
与没有PTSD的女性相比，患有PTSD的女性更常伴有合并健康状况和行为健康风险因素（包括烟草和其他物质使用）。患有PTSD的女性出现≥3项Elixhauser合并症指标的可能性大约是总体样本的6倍（36.6% vs 6.4%），尤其是在合并心理健康状况方面。这一点与其他非产科人群的研究结果一致，例如，一项英国样本报告称，患有PTSD的个体中自我报告的精神健康合并症患病率接近80%，其中最常见的是抑郁症[20]。

**结论**
本研究的结果表明，PTSD与不良妊娠结局之间存在关联，但在调整了潜在混杂因素后，这种关联减弱了，特别是在调整了临床合并症后，不良妊娠结局（尤其是早产）的概率降低，这强调了合并症的影响。然而，这些结果并不意味着因果关系，由于数据的横断面性质和缺乏入院时存在的指标，应谨慎解读。建议在做出诊断前PTSD症状应持续存在超过一个月，以减少观察到的PTSD是首次诊断且直接与特定分娩相关的可能性[21]。尽管如此，由于数据的性质和缺乏入院时存在的指标，无法确定PTSD的诊断是发生在怀孕之前、怀孕期间还是分娩住院期间。分娩越来越被认为可能是一个导致PTSD的创伤性事件[22, 23]，这一点对于复杂的分娩尤为重要；因此，这些结果应谨慎解读。为了减少与特定分娩相关的PTSD诊断的识别可能性，分析中未包括ICD-10-CM编码的急性PTSD（其在样本中的占比不到1%），并且排除长期住院情况的敏感性分析也得出了类似的结果（关于早产），但胎儿生长受限的关联不再达到统计显著性阈值。

Dubey等人[26]仅使用2017年的HCUP NIS数据，研究了包括PTSD在内的多种心理健康状况与分娩住院结局之间的关联，并报告了PTSD与早产之间的关联（aOR 1.40；95% CI 1.19–1.64）。Zitoun等人[4]发表了一项系统评价和荟萃分析，研究了PTSD与妊娠结局之间的关联，其中包括15项关于低出生体重（LBW）的研究和14项关于早产的研究[4]。尽管这些研究对于这两种结局的总体发现不一致，但在荟萃分析中，患有PTSD的女性这两种结局的风险均增加（LBW的OR 2.05；95% CI 1.27–3.33，早产的OR 1.23；95% CI 1.11–1.37）。作者指出证据的质量较低。Sanjuan等人[5]在较早的系统评价和荟萃分析中也发现了类似的结果，即在患有产前PTSD的女性中，低出生体重的风险增加（OR 1.96；95% CI 1.26–3.03），而早产的风险增加（OR 1.42；95% CI 1.16–1.73）。另一项早期系统评价报告称，妊娠期间PTSD与胎儿生长和早产之间的关联证据不一致[27]。

**潜在机制**
将压力相关障碍与不良妊娠结局联系起来的机制包括下丘脑-垂体-肾上腺轴的失调和促炎途径的激活[24, 25]。此外，可能存在这些数据未捕捉到的混杂因素，包括逆境和创伤（包括不良童年经历），这些因素不一定与PTSD相关。也有可能存在共同的遗传和家族致病因素。

**关于医院费用和住院时间的增加**
Brown等人[28]利用2016–2017年的HCUP NIS数据分析了围产期心理健康状况对医院费用和住院时间的影响，发现“创伤/压力相关障碍”（包括PTSD、适应障碍和急性应激反应）患者的每次分娩相关费用最高。

**研究优势**
本研究有几个优势。HCUP NIS是一个大型且具有全国代表性的基于人群的数据集。分析了2016年及以后的数据，以确保在2015年引入ICD-10-CM编码后的一致性。因此，研究结果可以广泛应用于医院分娩，这些分娩占美国分娩的绝大多数。2017年，只有1.6%的分娩发生在医院之外[29]。此外，没有排除患有其他心理健康状况的女性，从而能够估计全国范围内分娩住院的趋势。

**局限性**
然而，也存在一些局限性。最重要的是，由于本研究的横断面设计，无法确定诊断的时间顺序。鉴于心理健康状况、合并症和行为风险因素之间的复杂关系，无法根据这些结果确定因果关系，而只能观察到关联。关于PTSD首次诊断的方式（包括由谁诊断以及使用的标准）和时间的信息不可用。由于缺乏入院时存在的指标，这一与事件时间顺序相关的限制也适用于排除了长期住院情况的敏感性分析（即无法排除PTSD是在分娩住院期间而非之前诊断的可能性）。

**基线差异**
患有PTSD的女性与没有PTSD的女性之间存在基线差异，包括精神健康合并症（如抑郁症）的患病率以及具有三项或更多Elixhauser合并症指标的比例存在显著差异。尽管在模型2中通过多变量逻辑回归调整了Elixhauser合并症指标的数量（Elixhauser合并症指数包括与精神健康合并症、药物滥用和酒精滥用相关的指标），但仍无法排除残余混杂因素。未来分析可以考虑使用倾向得分等方法。

**数据来源的局限性**
HCUP NIS数据来自行政账单信息，可能会低估合并症和心理健康状况的患病率，从而引入潜在的误分类偏差[30]。此外，它无法捕捉诊断的严重程度、药物治疗、产次或其他妊娠史的方面，横断面设计也阻碍了纵向随访。分析大型数据集时p值显著增加的可能性以及解释结果时需要谨慎也是需要考虑的因素[31]。一些协变量仅在更广泛的地理层面可用（例如，家庭收入是在邮政编码层面测量的）。最后，这项研究使用了来自美国的数据，因此其结果在其他人群中的普遍性尚不确定。对实践和未来研究的启示包括：优化患有PTSD（创伤后应激障碍）女性的管理措施，包括对共病（包括身体和心理健康问题）及行为风险因素的管理，可能有助于改善母亲和婴儿的预后。研究结果还表明，这些女性可以从孕前护理计划中受益，医疗服务应致力于在未来的怀孕前优化对长期身体和心理健康状况的管理。有必要开展进一步的研究，以更详细地探讨近年来的发展趋势，并进一步明确PTSD与孕前状况以及母婴结局之间的时间关系。

结论：在本研究中，分娩住院期间PTSD的发病率在整个研究期间呈上升趋势，且与更高的共病精神疾病和医学疾病发生率、更多的行为风险因素（包括烟草和其他物质使用）、更严重的妊娠不良结局、更长的住院时间以及更高的医疗费用相关。