在经阴道宫颈环扎术中，缝合线的数量重要吗？一项基于倾向评分加权方法的队列研究

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Does suture number matter in transvaginal cervical cerclage? A propensity score-weighted cohort study

　　**摘要**
**目的**：在手术技术、缝合材料及围手术期管理标准化的条件下，评估经阴道宫颈环扎术中使用的缝合线数量是否会影响产科和新生儿结局。
**方法**：这项回顾性队列研究纳入了125名接受使用相同单丝缝合材料的经阴道宫颈环扎术的女性。这些女性分别接受了单层缝合（n=23）或双层缝合（n=102）治疗。主要结局指标为足月分娩（妊娠≥37周）。次要结局指标包括分娩时的胎龄及选定的新生儿结局。为了解决非随机分配和基线组间的不平衡问题，使用治疗前的母亲、产科及临床严重程度变量估算了倾向得分。应用了截断稳定的逆概率处理加权（IPTW）方法，并采用双重稳健结局模型来估计调整后的关联。由于双胎妊娠的聚集性，新生儿结局在妊娠层面进行了分析。
**结果**：接受双层缝合的女性在基线时妊娠年龄更早，宫颈严重程度指标更高；然而，在考虑了这些基线差异后，通过IPTW和双重稳健调整，未观察到足月分娩的统计学显著差异。调整后的次要产科结局（包括分娩时的胎龄）在各组间也相当。妊娠层面的新生儿结局（包括新生儿重症监护病房（NICU）入住率和新生儿死亡率）在不同缝合线数量间没有显著差异。仅限于单胎妊娠并按环扎指征分层的敏感性分析也得出了一致的结果。
**结论**：在考虑了基线宫颈严重程度和临床指征后，在标准化手术条件下，单层和双层经阴道宫颈环扎术与相似的产科和新生儿结局相关。这些发现表明，决定结局的主要因素是环扎术实施时的宫颈状态，而非所使用的缝合线数量。

**引言**：
宫颈机能不全是一种多因素临床疾病，其特征是在妊娠晚期第二孕期或第三孕期早期，宫颈无痛性扩张和消失，主要是由于宫颈组织的结构薄弱或功能缺陷[1]。这种过早的宫颈开口可能导致中期妊娠丢失、胎膜早破（PPROM）和自发性早产，这些情况共同导致了相当大的围产期发病率和死亡率[2,3,4]。尽管该病仅影响约1%的妊娠，但其后果严重，常导致晚期流产或极早早产[5,6]。
经阴道宫颈环扎术仍是针对有宫颈机能不全风险女性的标准外科干预措施。该手术通过在宫颈阴道交界处放置一圈缝合线来提供机械加固，从而降低早产风险[7]。对于有中期妊娠丢失史或超声检查发现宫颈缩短的女性，可以选择性地进行环扎术；或者在无分娩征兆和感染的情况下，作为紧急（“抢救”）手术进行[3]。在这种紧急情况下，通常在妊娠24周之前且宫颈扩张≥2厘米时及时进行环扎术，可能避免在临界生存阈值下的妊娠丢失[3]。然而，在常规实践中，关于手术技术和加固程度的决策往往是个性化的，并常受就诊时基线严重程度的影晌，这使得未调整的手术方法比较难以解读。
**麦克唐纳技术**（McDonald technique）首次描述于1957年，是目前最广泛采用的方法，传统上使用单层缝合线通过宫颈基质多次缝合[8]。其他改良方法（如Wurm技术或双层缝合技术）使用两条同心缝合线以提供更大的加固效果[9]。然而，是否添加第二层缝合线确实能改善产科结局仍不确定。虽然一些观察性研究显示双层缝合术对宫颈明显缩短的女性可能有潜在益处，但其他研究未能证实这一优势，尤其是随机或控制良好的研究中的证据有限且存在异质性[10,11,12,13,14]。在常规临床实践中，环扎方式的选择很少随机化，通常受就诊时宫颈病变严重程度的影晌（如宫颈扩张或膜膨出）。因此，选择偏差和基线不平衡是解读现有观察数据的主要挑战。在缺乏明确共识的情况下，本研究旨在评估在完全标准化的手术条件下，单层与双层单丝经阴道宫颈环扎术是否会导致不同的产科和新生儿结局。

**研究设计与手术技术**：
这项单中心回顾性队列研究于2020年至2024年在土耳其伊斯坦布尔的Ac?badem Atakent医院进行。所有手术均由同一经验丰富的外科团队执行，使用相同的不可吸收单丝缝合线和标准化的围手术期方案。研究对象为被诊断为宫颈机能不全并接受预防性或紧急环扎术的女性。预防性环扎术适用于无症状且既往有中期妊娠丢失史、自发性早产史，或在妊娠24周前经阴道超声检查显示宫颈显著缩短（<25毫米）的女性。紧急环扎术适用于出现无痛性宫颈扩张或可见膜膨出但无分娩征兆、膜破裂或临床感染的情况。
宫颈长度根据母胎医学学会（SMFM）指南[15]进行阴道测量。宫颈长度≥30毫米视为正常，25–29毫米为临界值，<25毫米为缩短（与早产风险增加相关），<15毫米为极缩短，通常需要紧急临床评估。这些阈值用于指导该队列中的预防性和紧急环扎决策。
排除那些在评估时有活跃子宫收缩、阴道出血、宫内感染、膜破裂或重大胎儿异常的女性。所有患者均按照机构方案接受了围手术期宫缩抑制和预防性抗生素治疗。所有手术均在全身麻醉下进行，患者采用仰卧位。建立无菌操作区后，插入阴道窥器暴露宫颈，并用无创钳轻轻抓住宫颈前唇进行固定。在缝合前通过Foley导管排空膀胱。

**手术细节**：
- **单层缝合（麦克唐纳型）**：使用单层不可吸收缝合线（Prolene 1-0，Ethicon，美国）在宫颈阴道交界处进行环形缝合，分别在2点、4点、8点和10点位置各缝合一次，避免穿过宫颈管，并保持5–7毫米的黏膜下深度。在12点位置打结，张力适中以防止组织绞窄。
- **双层缝合（改良Wurm型）**：在第一层缝合线上方5–8毫米处添加第二层相同的单丝缝合线。两个结均在12点位置打结。

**数据分析**：
所有临床和围产期数据均由两名独立审稿人从医院电子病历系统中回顾性提取。通过随机交叉核对选定病例来验证数据的准确性和完整性。收集的变量分为四个主要类别。用于分析的去标识化数据集见补充表S1。
- **变量与数据收集**：包括母亲年龄、体重指数（BMI）、妊娠次数、存活子女数量、流产次数、既往宫颈手术史、既往早产史、LLETZ/锥切术史、妊娠类型（单胎或双胎）和受孕方式（自然受孕或辅助生殖技术）。
- **围手术期参数**：环扎术时的胎龄、环扎术前后的宫颈长度、宫颈漏斗形成情况、诊断时的宫颈扩张程度、膜膨出情况以及围手术期并发症。
- **产科参数**：分娩时的胎龄（≥37周为足月，<37周为早产）、从环扎到分娩的间隔时间、分娩方式以及母亲并发症（绒毛膜羊膜炎、子宫无力、胎盘滞留）。
- **新生儿参数**：出生体重、1分钟和5分钟Apgar评分、新生儿重症监护病房（NICU）入住率及新生儿死亡率。新生儿结局在妊娠层面进行分析，如果至少有一个新生儿符合结局标准，则将双胎妊娠视为受影响。由于新生儿结局在妊娠层面进行分析，而非单个新生儿层面，因此每个妊娠只贡献一次观察数据。这种方法避免了双胎间的妊娠内相关性，因此不需要使用广义估计方程或混合效应模型等额外聚类方法。主要结局指标为足月分娩（≥37周）。次要产科结局包括分娩时的胎龄、从环扎到分娩的间隔时间、分娩方式以及母亲并发症。新生儿结局包括出生体重、1分钟和5分钟Apgar评分、NICU入住率和新生儿死亡率。

**统计分析**：
根据缝合线数量将母亲的人口统计学和产科特征进行分组总结。连续变量以平均值±标准差或中位数（四分位数范围）表示，分类变量以频率和百分比表示。组间比较使用Mann–Whitney U检验（连续变量）和Fisher精确检验（分类变量）。基线可比性使用标准化平均差异（SMDs）进行评估，SMD>0.10表示存在显著不平衡。围手术期变量仅进行描述性总结，不作为基线可比性的指标，因为它们可能反映手术或治疗后因素的影响。
由于单层与双层缝合线的非随机分配以及组间基线严重程度的显著不平衡，采用基于倾向得分的方法来减轻混杂因素的影响。由于基线不平衡较大且单层缝合组规模较小，选择了倾向得分加权而非传统的多变量回归。这种方法生成了一个加权伪人群，在这个人群中，测量得到的基线协变量在处理组之间更具可比性，从而提高了观察性分析中的因果解释能力。用于估计接受双缝宫颈环扎概率的倾向得分是从包括相关治疗前母亲、产科和宫颈变量的逻辑回归模型中得出的。应用了稳定化的逆概率处理加权（IPTW），并在第1和第99百分位数处截断了极端权重，以减少异常值的影响。使用标准差（SMD）评估加权前后的协变量平衡情况，值<0.10被认为是可接受的平衡。包含在倾向得分模型中并一起评估的治疗前协变量平衡诊断结果见补充表S2。由于宫颈环扎后的宫颈长度是治疗后的测量值，因此未将其纳入这些诊断中。

对于主要结局——足月分娩（≥37周），首先计算了未调整的风险比。随后进行了双重稳健的IPTW调整分析，结合倾向得分加权与结局建模，以进一步减少潜在的残余混杂因素。效应估计以风险比（RR）和95%置信区间（CI）的形式报告。次要产科结局进行了描述性总结。对于选定的妊娠级别的新生儿结局，在事件数量允许的情况下估计了调整后的RR。因为分析单位是妊娠，每个双胎妊娠只贡献了一个观察值，从而避免了妊娠内的聚集。

进行了一项探索性多变量逻辑回归分析，以检查与足月分娩相关的因素，结果以调整后的比值比（OR）和95% CI的形式报告，仅用于描述目的。所有分析和图形输出均使用R版本4.5.1（奥地利维也纳的R统计计算基金会）和GraphPad Prism版本10.0（美国加利福尼亚州圣地亚哥的GraphPad软件）完成。重点放在效应估计和置信区间上，而不仅仅是统计显著性上。

在研究期间，共有125名孕妇接受了经阴道宫颈环扎术。其中，23名妇女（18.4%）接受了单缝环扎，102名妇女（81.6%）接受了双缝环扎。根据环扎缝合线的数量，表1展示了基线母亲的人口统计学和产科特征。在倾向得分加权之前，一些基线变量在组间显示出数值不平衡，包括环扎时的妊娠年龄、之前的早产史、双胎妊娠、之前的宫颈手术和受孕方式。应用稳定化的IPTW后，治疗前变量的协变量平衡显著改善，所有加权后的SMD均低于0.10，除了BMI略微高于阈值（见补充表S2）。表1按缝合线数量划分的人口统计特征。

两组之间的母亲年龄和BMI相似（年龄：33.0±4.6岁 vs 32.4±4.3岁；BMI：29.4±5.8 kg/m2 vs 28.6±5.1 kg/m2）。单缝组中有4例（17.4%）双胎妊娠，而双缝组中有25例（24.5%）。之前的早产史和双胎妊娠在双缝组中更为常见（分别为20.6% vs 8.7%和24.5% vs 17.4%）。表2总结了环扎时的围手术期特征。双缝环扎在显著更早的妊娠年龄进行（19.25±4.12周 vs 21.51±3.48周；p=0.011）。环扎前的宫颈长度在两组间相似（19.47±8.66 mm vs 19.52±7.22 mm）。环扎后的宫颈长度在两组间有轻微差异（中位数[IQR]：单缝组23.0 [16.0–25.7] mm vs 双缝组23.0 [17.0–31.7] mm；p=0.024）。宫颈漏斗形成（54.9% vs 56.5%）、宫颈扩张（25.5% vs 26.1%）和胎膜脱垂（14.7% vs 21.7%）在两组间相似。表2按缝合线数量划分的围手术期特征。

表3显示了根据环扎缝合线数量的描述性产科结局。分娩时的平均妊娠年龄和从环扎到分娩的潜伏期在两组间相当。单缝组的足月妊娠比例（≥37周）在数值上更高（73.9% vs 56.9%），尽管这种差异没有统计学意义。分娩方式和母亲并发症率在两组间没有显著差异。图1展示了根据缝合线数量划分的环扎时和分娩时的妊娠年龄分布。图1

在未调整的分析中，双缝环扎与足月分娩的可能性没有统计学上的显著差异（RR 0.77，95% CI 0.57–1.05）。使用IPTW调整后，这种关联仍然减弱（IPTW调整后的RR 0.89，95% CI 0.73–1.09）。在主要的双重稳健IPTW调整分析中，双缝和单缝环扎在足月分娩方面没有观察到统计学上的显著差异（aRR 0.87，95% CI 0.71–1.07）。仅限于单胎妊娠并按环扎指征（预防性 vs 紧急）进行的敏感性分析得出了与主要分析一致的结果。同样，仅限于单胎妊娠的新生儿结局在两组间也没有显著差异（见补充表S3）。

表4总结了根据环扎缝合线数量的妊娠级别新生儿结局。单缝组的平均妊娠出生体重在数值上更高。在调整后的妊娠级别分析中，两组在NICU入住（aRR 1.10，95% CI 0.74–1.63）或5分钟Apgar评分<7（aRR 1.08，95% CI 0.69–1.71）方面没有观察到统计学上的可检测差异。新生儿死亡事件很少，因此无法进行可靠的调整估计。在探索性多变量逻辑回归模型中，环扎时的妊娠年龄和环扎前的宫颈长度与足月分娩呈正相关，而双胎妊娠和之前的早产史呈负相关（见图2）。环扎缝合线数量与足月分娩没有独立关联（aOR 1.09，95% CI 0.48–2.39）。

总体而言，在描述性分析和倾向得分调整模型中，环扎缝合线数量与足月分娩或妊娠级别的新生儿结局没有独立关联。这项研究评估了在标准化手术条件下，经阴道宫颈环扎过程中使用的缝合线数量是否影响产科和新生儿结局。通过使用一个经验丰富的外科团队、相同的单丝缝合材料和统一的围手术期协议，该分析旨在将缝合线数量作为一个技术因素进行隔离，同时最小化操作者和材料相关的变异性。在这个队列中，随着手术实践的发展，研究后期的双缝环扎更为常见。在研究初期，单针McDonald型环扎是标准技术，而随着时间的推移逐渐采用了第二道加固缝线。因此，缝合线数量的分布部分反映了手术实践的时间变化，而不是基于就诊时宫颈严重程度的严格预定义协议。尽管存在这些基线差异，单缝（McDonald型）和双缝（改良Wurm型）技术都与有效的妊娠延长相关，潜伏期和分娩时的妊娠年龄相似。在考虑了指征引起的混杂因素后，基于倾向得分的调整显示，缝合线数量与足月分娩或妊娠级别的新生儿结局没有独立关联。重要的是，调整后的相对风险置信区间（0.71–1.07）包括了轻微益处或危害的可能性，表明不能完全排除技术之间的临床意义差异。然而，在这个队列的精度范围内，我们没有观察到与第二针相比，添加第二针缝合在结局上有统计学上的显著改善。

关于缝合线数量对环扎效果的影响仍有争议[10,11,12,13,14]。尽管许多研究同时改变了手术技术或缝合材料，但之前的几项研究检查了环扎配置的差异，这使得很难单独分离出多条缝合线的机械贡献[7, 16, 17]。Donadono等人报告说，在宫颈明显缩短的女性中，双缝环扎取得了更好的结果，而其他观察性和对照研究通常没有发现单缝和双缝方法在妊娠延长或新生儿结局方面的显著差异[10, 12, 13]。Xu等人观察到在紧急环扎中双缝的效果更好；然而，这一发现可能部分反映了选择偏差，因为在临床实践中，更严重的病例通常会接受加固环扎[18]。我们的发现与这一证据一致。在目前的队列中，接受双缝环扎的女性更频繁地表现出宫颈功能不全的标志，包括环扎时的妊娠年龄较早和更高的基线产科风险。探索性多变量分析进一步表明，干预时的宫颈状态指标——如环扎时的妊娠年龄和环扎前的宫颈长度——与足月分娩的可能性相关，而缝合线数量则无关。这些观察结果加强了这样一个概念：即就诊时的宫颈状况，而不是应用的缝合线数量，是成功延长妊娠的主要决定因素[19,20,21,22,23,24]。

一个可能的解释与宫颈功能不全的潜在生物学机制有关。这种情况通常反映了宫颈结缔组织的结构改变，包括胶原重塑、炎症激活和组织完整性降低。当宫颈组织已经发生显著缩短或扩张时，宫颈基质的机械强度可能成为限制因素，而不是加固缝合线的数量。因为两条缝合线都固定在同一受损的宫颈组织中，所以一旦宫颈重塑进展，添加额外的缝合线可能提供的机械支持有限。包括预防性和紧急性环扎病例在内的研究增强了这些发现的临床相关性和普遍性。在调整了基线异质性后，各组的结局一致，表明当手术时机、技术和围手术期管理得到优化时，缝合线数量本身并不会显著改变预后。这些发现也与英国C-STICH试验的证据一致，该试验比较了单丝和编织缝合材料用于宫颈环扎，没有发现妊娠丢失的显著差异，尽管单丝缝合与较低的感染风险相关。在目前的研究中，所有环扎手术都使用了相同的单丝缝合线，从而消除了与缝合材料相关的变异性，使分析能够更具体地关注缝合线数量的潜在效果[17, 25]。通过在整个手术过程中标准化缝合材料，我们的发现表明，结局的差异更可能与基线宫颈状况有关，而不是缝合配置的技术差异。

新生儿结局似乎更多地受到妊娠特征的影响，而不是缝合线配置。在调整后，妊娠级别的新生儿结局，包括出生体重、Apgar评分、NICU入住和新生儿死亡率，并没有因缝合线数量而显著不同。正如预期的那样，多胎妊娠仍然是新生儿风险的重要决定因素，这与已建立的证据一致，即多胎妊娠本身具有更高的早产和不良新生儿结局风险[26, 27]。更广泛地说，宫颈环扎的有效性受到多种因素的影响，包括放置时间、剩余宫颈长度、宫颈扩张程度和就诊时的胎膜脱垂[28,29,30,31,32,33]。在宫颈明显缩短或胎膜暴露之前的早期干预与改善的潜伏期和新生儿存活率相关。操作者的经验、适当的缝合张力以及辅助疗法，如孕酮、宫缩抑制剂和抗生素，也可能有助于手术的成功[34]。新兴证据还强调了宫颈组织生物学的作用，包括胶原交联的变化、炎症细胞因子的平衡和基质金属蛋白酶活性，这些因素影响宫颈重塑和对环扎的机械反应[35, 36]。这项研究的优势包括其标准化的手术方法、一致的围手术期管理，以及使用基于倾向得分的方法来处理指征引起的混杂因素。尽管如此，仍应考虑几个限制。回顾性设计引入了尽管进行了统计调整但仍可能存在残余混杂的可能性。虽然基于倾向得分的IPTW显著提高了基线的可比性，但在加权后BMI仍存在一定程度的不平衡。此外，两个研究组的规模不等，单缝组的患者数量相对较少。这种不平衡部分反映了我们中心手术实践的时间变化，即第二道加固缝线是随着时间的推移逐渐采用的，而不是根据预定义的协议进行的。尽管使用了IPTW和双重稳健模型来减轻混杂，非随机的治疗分配仍可能引入残余偏差。此外，特别是单缝组内的相对较小的样本规模可能限制了统计功效和效应估计的精度。因此，统计上不存在显著差异不应被解释为两种技术等同的确凿证据。此外，单中心研究的设计可能限制了研究结果在患者群体或手术实践不同的医疗机构中的普遍适用性。未来需要开展更多的前瞻性研究和随机对照试验，以进一步明确特定高风险群体是否能够从不同的宫颈环扎方法中获益。

结论：在标准化的手术条件下，并考虑到基线时的临床严重程度后，经阴道宫颈环扎术中使用的缝合线数量与产科或新生儿结局的改善并无关联。这些发现表明，在许多临床情况下，一根放置得当的单丝缝合线可能就足够了。需要更大规模的前瞻性或随机对照研究来更明确地确定缝合线数量是否会影响手术结果。总体而言，患者就诊时的宫颈状况以及干预措施的实施时机，比宫颈环扎方法的细微技术差异更为重要的临床决定因素。