基于社会脆弱性状况的美国髋部骨折后的医疗利用情况：对2016-2020年全国再入院数据的分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Healthcare utilization following hip fractures based on social vulnerability status in the US: an analysis of 2016–2020 nationwide readmissions data

　　**摘要**
**引言**
社会脆弱性（SV）会影响髋部骨折患者的康复和术后护理。然而，大多数先前的研究依赖于区域层面的指标，这些指标忽略了个体间的差异。最近采用的ICD-10 Z代码能够临床识别患者层面的社会脆弱性，可能有助于更好地理解其影响。本研究旨在评估接受手术治疗的髋部骨折患者在有和没有临床确认的社会脆弱性情况下的医疗利用情况，包括再入院率、出院安排和住院时间（LOS）。

**方法**
从2016年至2020年间接受髋部骨折手术治疗的成年人中，选取数据来自全国再入院数据库（National Rehospitalization Database）。社会脆弱性定义为至少有一个相关的ICD-10 Z代码。主要结局指标包括并发症、住院时间、出院安排以及30天和90天的再入院率，这些指标按社会脆弱性分组，并使用卡方分析进行评估。多变量逻辑回归模型在调整了年龄、保险/收入状况和物质使用情况后，评估了长期住院（≥5天）和出院回家的情况。

**结果**
有社会脆弱性的患者年龄更年轻（有社会脆弱性的患者中35.6%年龄在81岁以下，而无社会脆弱性的患者中这一比例为50.1%），家庭收入中位数较低（有社会脆弱性的患者中38.8%处于最低四分位数，而无社会脆弱性的患者中这一比例为25.7%），并且更常通过Medicaid保险（有社会脆弱性的患者中19.3%，而无社会脆弱性的患者中为3.8%）。酒精/药物使用障碍在有社会脆弱性的患者中显著更普遍（有社会脆弱性的患者中18.5%，而无社会脆弱性的患者中为4.5%）。社会脆弱性与长期住院风险增加47%（比值比1.47–1.54）和出院回家风险增加23%（比值比1.23–1.30）相关，但90天再入院率相似（有社会脆弱性的患者中21.2%，而无社会脆弱性的患者中为19.8%）。

**结论**
在接受髋部骨折手术治疗的患者中，社会脆弱性与长期住院和出院回家的风险增加相关，但在再入院率方面没有显著差异。临床记录的社会脆弱性患者数量较少，这突显了医疗工作者报告的局限性。这项基于全国性全支付者数据库的分析强调了识别这些高风险患者并实施适当护理路径的必要性，以减少医疗资源的利用。

**引言**
社会脆弱性（SV）会影响髋部骨折患者的康复和术后护理。然而，大多数先前的研究依赖于区域层面的指标，这些指标忽略了个体间的差异。最近采用的ICD-10 Z代码能够临床识别患者层面的社会脆弱性，可能有助于更好地理解其影响。本研究旨在评估接受手术治疗的髋部骨折患者在有和没有临床确认的社会脆弱性情况下的医疗利用情况，包括再入院率、出院安排和住院时间（LOS）。

**方法**
从2016年至2020年间接受髋部骨折手术治疗的成年人中，选取数据来自全国再入院数据库（National Rehospitalization Database）。社会脆弱性定义为至少有一个相关的ICD-10 Z代码。主要结局指标包括并发症、住院时间、出院安排以及30天和90天的再入院率，这些指标按社会脆弱性分组，并使用卡方分析进行评估。多变量逻辑回归模型在调整了年龄、保险/收入状况和物质使用情况后，评估了长期住院（≥5天）和出院回家的情况。

**结果**
有社会脆弱性的患者年龄更年轻（有社会脆弱性的患者中35.6%年龄在81岁以下，而无社会脆弱性的患者中这一比例为50.1%），家庭收入中位数较低（有社会脆弱性的患者中38.8%处于最低四分位数，而无社会脆弱性的患者中这一比例为25.7%），并且更常通过Medicaid保险（有社会脆弱性的患者中19.3%，而无社会脆弱性的患者中为3.8%）。酒精/药物使用障碍在有社会脆弱性的患者中显著更普遍（有社会脆弱性的患者中18.5%，而无社会脆弱性的患者中为4.5%）。社会脆弱性与长期住院风险增加47%（比值比1.47–1.54）和出院回家风险增加23%（比值比1.23–1.30）相关，但90天再入院率相似（有社会脆弱性的患者中21.2%，而无社会脆弱性的患者中为19.8%）。

**结论**
在接受髋部骨折手术治疗的患者中，社会脆弱性与长期住院和出院回家的风险增加相关，但在再入院率方面没有显著差异。临床记录的社会脆弱性患者数量较少，这突显了医疗工作者报告的局限性。这项基于全国性全支付者数据库的分析强调了识别这些高风险患者并实施适当护理路径的必要性，以减少医疗资源的利用。

**引言**
髋部骨折是最常见的需要住院治疗的骨科疾病之一，每年在美国影响超过35万人，造成超过170亿美元的经济负担[1]。由于发病率和负担不断增加，减少髋部骨折已成为美国卫生与公众服务部“健康人民2030”计划（Healthy People 2030）的目标之一[2]。此外，髋部骨折会显著增加死亡率，30%的髋部骨折患者在一年内死亡[3]。超过90%的髋部骨折患者年龄在65岁以上，且通常伴有其他疾病，因此充分的术后护理对于改善健康结果至关重要[4, 5]。尽管治疗方案有所改进，但并发症仍然普遍存在，估计至少影响20%的患者[4]。事实上，过去十年中髋部骨折后的早期再入院率有所上升，表明非医学风险因素在康复过程中可能起着重要作用[6]。即使康复后，髋部骨折也会显著影响生活质量，因为许多患者的功能能力会显著下降[7]。因此，髋部骨折的康复需要身体和心理上的支持[8, 9]。获得适当的术后护理取决于决定患者生活状况的各种因素[10, 11, 12]。社会脆弱性（SV）定义为至少存在一个记录在案的健康相关社会需求（如食物不安全），与患者健康状况的易感性和负面影响有关，并已被证明会影响髋部骨折患者的结果[13, 14, 15, 16]。以往评估髋部骨折结果中社会脆弱性的研究仅基于单一机构的数据，而使用多机构数据的研究则通过种族、社会经济地位或其他特征来间接判断社会脆弱性的存在[17, 18, 19, 20, 21, 22]。这些研究使用邮政编码或人口普查数据等区域层面的指标，可能无法完全反映人群内的差异[23, 24, 25, 26]。从2015年开始，ICD-10分类系统中引入了“Z代码”，以帮助识别可能影响患者健康状况的健康相关社会需求[27]。这些Z代码涵盖了就业、家庭、住房、心理社会、社会经济地位和依赖等多个领域的非医学因素[28]。因此，通过Z代码定义的社会脆弱性反映了临床确认的社会需求，而非真实的人口普遍性。当Z代码被记录在案时，可以客观识别社会脆弱性，并用于更全面地了解其对健康结果（如髋部骨折后的康复）的影响。虽然先前的研究已经显示了个体社会需求与髋部骨折结果之间的联系，但需要在国家层面上更深入地理解这种关联，以更好地解决健康结果的差异[29, 30, 31]。本研究使用了一个大型全国性全支付者数据库，来确定髋部骨折患者中社会脆弱性的普遍性，比较有和没有社会脆弱性的患者之间的合并症和并发症，并评估社会脆弱性与住院时间（LOS）、出院安排和医院再入院之间的关联。

**数据来源**
全国再入院数据库（NRD）查询了2016年至2020年间所有接受手术治疗的髋部骨折患者的数据[32]。NRD是由医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）维护的行政数据库，包含美国所有地区的再入院数据，不论保险状况如何[33]。NRD包含来自21至31个州和2,350至2,550家医院的信息，地理分布广泛，涵盖了美国57%至62%的人口和56%至61%的住院病例[33]。这些数据经过加权处理，得出了每年超过3000万例出院的全国代表性估计值[33]。本研究获得了机构审查委员会的批准。

**研究人群**
根据先前发表的研究（在线资源表S1），使用ICD-10代码识别通过全髋关节置换术、半髋关节置换术或内固定术接受手术治疗的髋部骨折患者[34, 35, 36]。在分析医院再入院情况时，排除了在初次就诊期间死亡的患者以及唯一患者标识符和住院时间数据缺失的患者。

**结局**
并发症数据来源于初次就诊和后续住院的信息。并发症根据ICD-10诊断或手术代码进行定义，并编码为二元变量。这些并发症包括透析、输血、中风、肺炎、心脏和胃肠道并发症、肺栓塞/深静脉血栓形成、谵妄和感染。住院时间以初次就诊期间的住院天数作为分界点（5天以上为长期住院，5天以下为短期住院），用于计算比值比[37]。出院安排分为出院回家/常规出院、转至短期护理机构（SNF）或其他类型出院。为了进行回归分析，出院安排也分为出院回家与否两类。再入院定义为在初次出院后再次入院的情况，无论是在初次出院后的30天内还是90天内。NRD数据允许在同一日历年内追踪患者，因此研究人群限于每年1月至11月或1月至9月期间初次就诊的髋部骨折患者，以确保分别完成30天或90天的随访。

**独立变量**
社会脆弱性（SV）是主要独立变量，根据初次就诊或随后就诊时列出的ICD-10 Z代码进行定义。根据先前的研究，ICD-10 Z代码将健康相关社会需求分为五个主要领域：就业、家庭、住房、心理社会需求和社会经济地位（SES）（在线资源表S2）[38]。如果后续就诊没有列出任何Z代码，患者仍被归入最初确定的社会脆弱性领域。有多个Z代码的患者在每个相关领域中计数一次。患者的人口统计信息包括年龄、性别（男/女）、手术类型、入院年份、家庭收入中位数（四分位数）、保险类型（Medicaid、Medicare、私人保险、其他、无保险）、医院类型（城市教学医院、非城市教学医院、非城市医院）和医院所有权（政府所有、私人所有、私人投资者所有）。患者合并症使用ICD-10代码和HCUP在NRD中定义的Elixhauser Comorbidity Software Refined for ICD-10进行识别[33]。

**统计分析**
患者按社会脆弱性状态分组，并使用卡方分析评估其与结局（并发症、住院时间、出院安排、30天和90天再入院）的关联。进行多变量逻辑回归分析，以评估社会脆弱性与住院时间和出院安排之间的关联。由于不同社会脆弱性状态下的再入院率相似，未分析再入院率的回归模型，但作为补充信息提供（在线资源表S3）。统计显著性定义为p < 0.05。患者队列使用基于Linux的SAS软件9.4创建并进行数据分析。

**结果**
在1,555,988名接受髋部骨折手术治疗的患者中，16,862名（1.08%）存在社会脆弱性（图1）。最常记录的社会脆弱性领域是家庭相关（57.5%），其次是住房（37.5%）、心理社会（2.5%）和就业（4.4%）。教育需求（0.3%）记录最少（图1）。

**图1**
患者人群中社会脆弱性领域的分布：家庭相关需求的患者最多，共9,655人，其次是住房（6,325人）、就业（737人）、心理社会（430人），最后是教育（54人）。

有社会脆弱性的患者年龄更年轻（35.6% vs. 50.1%），男性比例更高（45.6% vs. 33.4%），家庭收入中位数处于最低两个四分位数（表1）。有社会脆弱性的患者中更多人通过Medicaid保险（19.3% vs. 3.8%）或无保险（4.5% vs. 1.2%），而无社会脆弱性的患者中更多人使用Medicare（82.9% vs. 65.0%）或私人保险（9.2% vs. 6.4%）（表1）。有社会脆弱性的患者中更多人接受内固定术（69.3% vs. 63.6%），而无社会脆弱性的患者中更多人接受全髋关节置换术（8.1% vs. 6.4%）或半髋关节置换术（29.6% vs. 25.5%）（表1）。在指定时间段内，接受髋部骨折手术治疗的有社会脆弱性的患者数量几乎翻了一番（2016年为2,952人，2020年为4,581人），而无社会脆弱性的患者数量仅略有增加（2016年为299,997人，2020年为309,325人）（表1）。所有这些患者特征上的差异都具有统计学意义（p < 0.05）。表1 按社会脆弱性状态分层的患者群体。关于合并症，有社会脆弱性的患者比没有社会脆弱性的患者有更高的酒精使用障碍（18.5% vs 4.5%）、物质使用障碍（11.5% vs 1.7%）、抑郁症（18.7% vs 16.2%）和精神病（9.2% vs 3.2%）的历史（表2）。肝病（6.2% vs 2.6%）和显著的体重下降（12.6% vs 8.7%）在有社会脆弱性的患者中也更为常见（表2）。相反，没有社会脆弱性的患者有更高的心律失常（23.9% vs 18.7%）、充血性心力衰竭（16.3% vs 11.5%）、糖尿病（单纯型10.1% vs 6.7%，复杂型13.4% vs 11.1%）、高血压（72.2% vs 63.6%）和肾衰竭（18.7% vs 12.0%）的历史（表2）。所有这些患者合并症特征的差异都具有统计学意义（p < 0.05）。表2 按社会脆弱性状态分层的患者合并症。两组患者中最常见的并发症都是与手术相关的非机械性并发症，几乎一半的患者出现了急性出血后贫血（两组均为48.6%）（表3A）。对于两组患者来说，心脏相关并发症似乎最为常见，有社会脆弱性的患者受影响的比例显著较低（31.0% vs 38.4%，p < 0.05）（表3B）。表3 按社会脆弱性状态分层的手术相关并发症。未经调整的结果比较显示，没有社会脆弱性的患者住院时间较长（45.5% vs 33.0%）（表4）。30天再入院率和90天再入院率在有社会脆弱性的患者中略高（表4）。感染相关情况，包括败血症、尿路感染、急性肾衰竭和肺炎，是两组患者再入院的最常见原因（在线资源表S4）。有社会脆弱性的患者因酒精依赖和蜂窝组织炎而再入院的比率较高，而没有社会脆弱性的患者则因吸入性肺炎和肺栓塞而再入院的比率较高（在线资源表S4）。表4 按社会脆弱性状态分层的医疗利用情况：住院时间、出院方式、30天再入院率和90天再入院率。有社会脆弱性的患者出院后回家的可能性显著更高（19.9% vs 10.5%），而没有社会脆弱性的患者出院后入住养老院的可能性显著更高（69.7% vs 58.9%）（表4）。大多数有社会脆弱性的患者出院后回家，而大多数没有社会脆弱性的患者出院后使用的是Medicare（75.1%）（表5）。无论是否有社会脆弱性，大多数患者出院后使用的是Medicare（48.1% vs 87.0%）（表5）。所有这些医疗利用方面的差异都具有统计学意义（p < 0.05）。表5 根据保险类型划分的有社会脆弱性和没有社会脆弱性的患者的出院情况。调整性别、年龄、收入、保险和物质使用障碍后，有社会脆弱性的患者住院时间更长的可能性更高（调整后的OR 1.47，95% CI: 1.41–1.54）。年龄也与出院方式和住院时间显著相关，81岁及以上的患者出院后回家的概率显著较低（调整后的OR 0.05，95% CI: 0.05–0.06），而住院时间更长的概率显著更高（调整后的OR 2.03，95% CI: 1.96–2.01）（表6）。调整这些变量后，有社会脆弱性的患者出院后回家的概率也更高（调整后的OR 1.23，95% CI: 1.16–1.30）（表6）。男性（vs 女性）性别、较低（vs 较高）的家庭收入四分位数、无保险、Medicaid和其他（vs 私人）保险的患者出院后回家的概率更高，住院时间也更长（表6）。没有酒精或物质使用障碍的患者出院后回家的概率更高，住院时间更短（表6）。表6 多变量逻辑回归模型，用于分析出院方式和住院时间。讨论与社会脆弱性相关的非医疗风险因素可能对患者护理产生显著影响，但个体层面的社会脆弱性难以识别。ICD-10 Z代码的引入使得医疗提供者能够在临床上识别患者的社会脆弱性。将这些Z代码应用于全国范围内的支付者数据库将有助于更全面地了解社会脆弱性及其与医疗利用的关系，尤其是在髋部骨折患者中。由于患者数量众多，解释基于差异的临床意义而非统计显著性。在接受髋部骨折手术治疗的患者中，社会脆弱性与住院时间较长和出院后回家的概率较高有关，但再入院率的差异在临床上并不显著。这项分析强调了推广标准化社会脆弱性记录的必要性，以帮助识别高风险患者并减少医疗利用模式，从而优化患者预后。在这一人群中，有社会脆弱性的患者通常较年轻、男性，且家庭收入处于较低的四分位数，这些特征通常与需要立即关注的高影响创伤相关[39,40,41,42]。有社会脆弱性的患者的合并症特征也显著不同，表现出更高的酒精和药物使用障碍、抑郁症和精神病发生率。先前的研究还发现，与社交关系相关的因素，包括家庭依赖和人际冲突，也与这些心理社会合并症的历史有关[43, 44]。不同的合并症特征也可能是因为患者群体之间的年龄和保险类型分布不同。心律失常、充血性心力衰竭、糖尿病、高血压和肾衰竭在没有社会脆弱性的患者中更为常见，并且已知随着年龄的增长而变得更加普遍[45,46,47]。此外，情绪和心理社会状况是Medicaid或无保险患者再入院的最常见原因，而维持护理和心肺疾病则是Medicare或私人保险患者再入院的最常见原因[48]。在先前关于髋部骨折结果的研究中观察到了这些慢性健康状况、年龄和保险类型之间的密切关联[35, 49]。这些患者合并症特征的差异也可能解释了住院时间变化的增加，因为有社会脆弱性的患者未调整的住院时间较短，但调整后的住院时间较长[50]。调整后的回归模型考虑了年龄、收入水平、保险状况以及酒精和药物使用情况，因此这种概率的逆转表明住院时间受到患者特定特征的显著影响，包括负重状态、手术细节和现有健康状况[36, 51,52,53]。值得注意的是，在此期间，有社会脆弱性的髋部骨折患者数量几乎翻了一番，而没有社会脆弱性的患者比例保持稳定，这可能表明有社会脆弱性的群体获得了更多的医疗护理。然而，其他研究表明，治疗差异仍然存在，很可能自2015年引入Z代码以来，提供者越来越广泛地使用这些代码，导致近年来的识别频率增加[20]。两组之间的机械性并发症分布也相似，表明无论是否有社会脆弱性，两组患者都接受了相同质量的护理。先前的研究结果相互矛盾，一些分析发现较低的社会经济地位与髋部骨折后的死亡风险增加有关，而其他研究则认为没有关联[20, 54]。需要进一步研究来明确社会脆弱性状态如何影响髋部骨折的并发症风险。髋部骨折结果的另一个关键因素是出院方式。获得医疗服务的经济压力可能解释了为什么有社会脆弱性的患者出院后回家的概率更高[55]。由于急性期后的护理会增加总体医疗成本，因此这些服务的获取通常限于有足够经济资源克服成本障碍的患者或需要此类护理的医疗复杂患者[20, 36, 55]。大多数有社会脆弱性的患者处于最低收入四分位数，这可能反映了Medicaid或无保险状态的较高比例、较长的住院时间以及更高的出院回家概率。这些发现突显了Medicaid作为这些患者的重要安全网的作用，因为保险状况和收入水平是获得护理的关键预测因素[55]。年龄也影响出院方式，年龄越大，出院后回家的概率越低[55]。在Medicare患者中，有社会脆弱性的患者出院后回家的概率几乎低三倍，而没有社会脆弱性的患者出院后回家的概率大约是一半。Medicare保险以及与之相关的较高年龄似乎降低了出院后回家的概率，尽管存在社会脆弱性的差异。因此，有社会脆弱性的患者中较年轻的年龄分布可能解释了这一群体中较高的出院回家率。先前的研究表明，出院后回家的患者再入院的可能性也更高，这可能解释了为什么这一队列中有社会脆弱性的患者90天再入院率略高[56]。虽然先前的研究强调了社会因素对髋部骨折结果的重要性，但大多数研究依赖于特定保险人群的数据、地区级数据或主观调查结果，限制了其普遍适用性[3, 8, 22, 26]。通过对全国支付者数据库的分析，可以更好地了解不同保险类型和个体之间的社会因素。使用Z代码提供了一种新颖且客观的方法来识别患者中的社会脆弱性，但将人群限制在临床确认社会脆弱性的情况下，从而产生了选择偏差。这些社会脆弱性表现较轻的患者可能未被识别和记录，使得这些发现的可推广性较低。Z代码也是新的，缺乏指导和主观定义，因此医疗工作者可能不知道何时以及如何适当使用这些明确诊断，导致识别出的有社会脆弱性的患者数量极少。此外，只有在该数据集中包含的医疗机构就诊的患者被纳入了这项研究。由于社会脆弱性状态与医疗服务的获取相关，可能存在最严重受影响的患者未能获得护理的情况[10]。这项研究未包括的一个重要变量是种族/民族，因为NRD中没有这些信息。这些信息也可能影响社会脆弱性状态和髋部骨折结果，因此需要进一步研究这些关系[1, 20]。结论通过使用新的ICD-10 Z代码来识别接受髋部骨折手术治疗的患者中的社会脆弱性，发现临床确认的社会脆弱性与住院时间较长和出院后回家的概率分别高出47%和23%有关。识别出的有社会脆弱性的患者数量较少，突显了医疗工作者在使用Z代码方面的局限性。鉴于社会脆弱性与患者结果之间的关系，标准化Z代码的使用有助于识别更多高风险患者，并实施适当的护理方案，以减少医疗利用并改善预后。