综述：定义骨科整形肢体挽救中心：一项系统评价

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Defining orthoplastic limb salvage centers: a systematic review

　　摘要
引言
随着时间的推移，肢体挽救中心的数量有所增加，但缺乏标准化的定义标准。本系统评价旨在评估肢体挽救中心的组织特征，并确定与血管肢体挽救中心相比，整形中心是否代表了一种不同的护理模式，这种模式可能受益于标准化。

方法
我们通过对MEDLINE、Embase、Web of Science和Cochrane数据库从建立至今的文献进行检索，进行了关于肢体挽救中心的系统评价。我们根据一个经过验证的质量测量框架，量化了26个组织特征在六个护理结构领域中的报告得分。我们识别出区分不同类型中心的组织特征，以建立整形中心的质量框架。使用适当的统计测试（p<0.05）对中心类型进行了统计比较。

结果
在纳入的118项研究中，整形中心（n=43）和血管中心（n=48）占所有研究的77%。最近整形相关文献的增加显示出组织特征的显著差异。整形中心文献更频繁地报告了整形外科咨询标准（p<0.001）、手术结果（p<0.001）和集中式网络整合（p≤0.006），突出了急性重建方法。血管中心研究记录了更多的组织团队特征（p<0.001）和质量系统（p=0.033），反映了慢性病管理的既定护理框架。六个组织特征在整形中心中的普及率超过70%，提供了一个具有标准化优先级的基准框架。

结论
整形肢体挽救中心展示了受益于标准化的独特护理范式。我们的研究结果表明，需要建立结构基准来支持整形肢体挽救中心的标准化发展。

引言
随着时间的推移，肢体挽救中心的数量有所增加，但缺乏标准化的定义标准。本系统评价旨在评估肢体挽救中心的组织特征，并确定与血管肢体挽救中心相比，整形中心是否代表了一种不同的护理模式，这种模式可能受益于标准化。

方法
我们通过对MEDLINE、Embase、Web of Science和Cochrane数据库从建立至今的文献进行检索，进行了关于肢体挽救中心的系统评价。我们根据一个经过验证的质量测量框架，量化了26个组织特征在六个护理结构领域中的报告得分。我们识别出区分不同类型中心的组织特征，以建立整形中心的质量框架。使用适当的统计测试（p<0.05）对中心类型进行了统计比较。

结果
在纳入的118项研究中，整形中心（n=43）和血管中心（n=48）占所有研究的77%。最近整形相关文献的增加显示出组织特征的显著差异。整形中心文献更频繁地报告了整形外科咨询标准（p<0.001）、手术结果（p<0.001）和集中式网络整合（p≤0.006），突出了急性重建方法。血管中心研究记录了更多的组织团队特征（p<0.001）和质量系统（p=0.033），反映了慢性病管理的既定护理框架。六个组织特征在整形中心中的普及率超过70%，提供了一个具有标准化优先级的基准框架。

结论
整形肢体挽救中心展示了受益于标准化的独特护理范式。我们的研究结果表明，需要建立结构基准来支持整形肢体挽救中心的标准化发展。

引言
肢体挽救是严重创伤、肿瘤切除或血管受损后患者的优先治疗措施[1,2,3,4,5]。这些程序需要协调的多学科护理来优化功能结果并最小化并发症[6,7]。肢体挽救中心主要采用血管或整形方法，每种方法都有独特的患者群体、护理路径和组织结构[8,9]。血管肢体挽救中心主要治疗慢性肢体威胁性缺血和糖尿病并发症，遵循既定的护理框架[10]。相比之下，整形中心通常强调急性创伤重建，结合了骨科和整形外科的专业知识[11,12]。尽管整形方法显示出明确的临床益处，但尚未建立整形中心的标准化组织框架[13,14]。组织因素可能影响复杂外科护理中的患者结果[15]。然而，不同类型肢体挽救中心的具体组织特征仍不清楚。缺乏公认的标准导致了整形中心的建设和实践缺乏标准化框架。这种情况可能导致不同整形中心之间的实践差异，从而可能影响肢体挽救的结果[16,17,18,19]。因此，有必要更好地定义“整形中心”。

本研究旨在根据既定的医疗质量测量框架评估肢体挽救中心的结构和运营特征。我们试图量化区分整形中心和血管中心的组织特征，并提供基于证据的肢体挽救护理标准化基准。

方法
检索策略和研究选择
本系统评价遵循了系统评价和荟萃分析的优先报告项目（PRISMA）指南[20]。我们在四个数据库（MEDLINE（通过PubMed）、Embase、Web of Science和Cochrane Library）中进行了全面检索，时间范围从建立至今至2024年（补充材料0）。如果研究描述了肢体挽救中心的组织特征、结构特征、护理方案或医疗保健提供模式，则将其纳入。研究必须描述治疗任何肢体威胁性状况（包括创伤、肿瘤、血管或感染原因）的手术肢体挽救中心。排除了非实证研究、仅关注手术技术的研究或缺乏组织背景的研究，以及非英文研究或无法获取全文的研究。

我们认识到，不同类型的肢体威胁性病理在护理要求上有根本性的差异；因此，我们的主要分析策略是根据中心类型对研究进行分层，这大致反映了每个中心处理的主要临床指征（例如，整形中心主要处理急性创伤和复杂重建，而血管中心主要处理慢性肢体威胁性缺血）。

数据提取和分类
两位评审员独立使用系统关键词搜索进行标题和摘要筛选，以识别组织内容。全文评估根据预先确定的标准独立进行。通过与第三位评审员的讨论解决了分歧。我们提取了包括出版详情、地理位置、研究设计、患者数量、医院类型、创伤中心指定和中心建立年份在内的研究特征。根据作者隶属关系和声明的中心重点，将中心类型分类为整形、血管、骨科、骨科-创伤、骨科-肿瘤或无特定指定（无指定中心）。

评分框架
我们基于Donabedian医疗质量框架开发了一个二元评分系统，该框架通过结构、过程和结果指标来评估医疗质量[10,21]。根据已发表研究中的记录，每个组织特征被评分为空（0）或存在（1）。特征被分为六个领域：团队组织（3个特征）、护理路径（4个特征）、护理提供（4个特征）、结果指标（6个特征）、质量和安全（5个特征）以及网络整合（4个特征）。每项研究的总分（范围从0到26）代表了记录的组织特征之和。

偏倚风险评估
每项研究的偏倚风险均独立评估。对于非随机研究，使用了MINORS方法学指数。病例系列和病例报告使用Joanna Briggs Institute（JBI）的关键评估工具进行评估。系统评价使用ROBIS工具进行评估，而叙述性评价使用SANRA评估工具进行评估。指南和共识声明使用AGREE II工具进行评估。

统计分析
我们对所有组织特征进行了描述性统计，计算了分类变量的报告频率和百分比，以及连续变量的中位数和四分位数范围（IQR）。所有统计分析均使用Stata IC版本17（StataCorp LLC，美国德克萨斯州大学站）进行。在适当的参数评估后，对于二元变量使用皮尔逊卡方检验，对于连续变量使用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验，具体取决于比较的中心数量。统计显著性设定为p<0.05。

结果
在识别的1053篇文章中，有118篇文章符合纳入标准并被纳入本研究（图1；表1；补充材料1）。纳入的研究主要描述了两种主要类型中心：整形中心（n=43，36%）和血管中心（n=48，41%），两者合计占所有研究的77%。其他中心类型包括骨科-创伤中心（n=12，10%）、骨科-肿瘤中心（n=8，7%）、骨科中心（n=3，3%）以及无特定中心指定的研究（n=4，3%）。

图1
流程图展示了遵循PRISMA（系统评价和荟萃分析的优先报告项目）指南的研究识别、筛选和纳入过程。该过程从数据库中识别出1053条记录开始。在去除263条重复记录后，筛选出790条记录，其中600条因不相关而被排除。在寻求检索的190份报告中，有72份因未描述肢体挽救中心/单位/项目（n=36）、缺乏组织特征（n=29）、无法获取全文（n=6）或位于非手术环境（n=1）等原因而未检索到。最终，118项研究符合纳入标准并被纳入评价。

表1
1997年至2024年的出版物分析显示增长了33倍（图2），2015-2020年（n=46）和2020-2024年（n=65）占所有出版物的94%，中位出版年份为2020年（IQR：2015-2022年）。整形中心文献的增长最大，从2005年之前的0%增加到2020-2024年的34%。

图2
按中心类型划分的肢体挽救中心研究的时间出版趋势。1997-2024年间，肢体挽救中心研究从2005年之前的2项增加到2020-2024年的65项，显示出显著增长。整形中心从2005年之前的零篇出版物增加到近期文献的51%，而血管中心出版物在所有时期的代表性保持一致。

研究来自26个国家（补充材料2），其中英国（UK）和美国（USA）占所有出版物的75%。美国占了49项研究（42%），主要描述血管中心（n=31，占美国研究的63%），而英国贡献了39项研究（33%）。

研究特征
不同类型中心的患者群体规模存在显著差异（p=0.003）。血管中心通过结合多个肢体保存项目报告了最大的患者群体（中位数n=406，IQR：194-871），而整形中心报告的患者群体较小且更紧急（中位数n=101，IQR：65-200）[22,23]。

出版物中提到的组织特征数量在不同类型中心之间存在显著差异（p<0.001；表1）。整形中心的出版物报告的组织特征最多，总分为50%[13/26分]，其次是血管中心35%[9/26分]，骨科-肿瘤中心40%[11/26分]，骨科-创伤中心39%[10/26分]。

主要类型中心（整形n=43；血管n=48）的组织特征比较显示，整形中心在六个领域中的五个领域的报告得分中位数高出44%（13 vs. 9，p<0.001）（图3）。描述血管中心的研究在团队组织领域的报告得分显著更高（67% vs. 33%，p=0.035）。

图3
比较整形中心和血管肢体挽救中心在六个医疗保健领域的组织报告得分。雷达图显示了六个结构护理领域中的报告得分（%）。整形中心在五个领域的报告得分统计上更高，其中护理路径的差异最大（0.75 vs. 0.25，p<0.001）。血管中心的研究仅在团队组织文档方面显示出更高的报告得分（0.67 vs. 0.33，p=0.035），表明了不同的肢体中心特征。

所有组织特征的详细比较显示，整形中心和血管中心之间有39%[10/26]在统计上存在差异（表2）。

描述整形中心的文献在护理路径方面显示出更高的组织特征得分：整形和重建手术（PRS）咨询标准（88% vs. 33%，p<0.001）、PRS咨询时间（74% vs. 17%，p<0.001）和转移协议（65% vs. 38%，p=0.009）。结果指标在时间文档方面显示出更高的得分：确定性治疗时间（44% vs. 8%，p<0.001）和软组织覆盖时间（44% vs. 2%，p<0.001）。网络整合在整形中心更为常见，表现为更高的创伤网络参与度（37% vs. 4%，p<0.001）和集中式护理模式（81% vs. 54%，p=0.006）。质量与安全措施方面，骨科中心的不良事件跟踪系统更为完善（67% vs. 25%，p < 0.001）。相反，血管中心的文献更频繁地报告了团队组织方面的内容：团队组成文档（94% vs. 65%，p < 0.001）以及质量与安全方面的内容：质量指标跟踪（90% vs. 72%，p = 0.033），这反映了已建立的框架文档化。在描述骨科中心和血管中心的各项研究中，团队和服务架构的报告得分对比显示了不同的多学科护理模式（图4）。骨科中心（n = 38/43）的特点是以外科重建为重点的团队，包括整形外科医生（98%）和骨科医生（91%），采用综合（骨科）外科方法。支持成员包括物理治疗师（33%）和假肢师/矫形师（21%）。图4的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图片。比较骨科中心和血管中心的多学科团队组成概况的雷达图，展示了不同的团队架构模式，暗示了不同的护理理念。骨科中心以外科重建团队（98%整形外科医生 + 91%骨科医生）为主，注重康复护理，而血管中心则强调医疗管理团队（98%血管外科医生 + 71%足病医生），并配备有并发症优化专家。血管中心的研究主要描述了医疗管理团队，其中血管外科医生（98%）和足病医生（71%）构成了这些团队的核心。医疗专家的报告较为普遍，包括传染病医生（50%）、内分泌科医生（44%）和伤口护理专家（44%）。物理治疗师的提及率明显低于骨科中心的研究。

对骨科中心出版物的分析确定了在70%以上的研究中报告的六个特征：标准化护理方案（91%）、PRS咨询标准（88%）、PRS咨询时机（74%）、集中式护理交付（81%）、质量指标跟踪（72%）和损伤严重程度评分（72%）。个别研究分析显示，在不同类型中心内，组织特征的报告率存在差异（补充材料1）。骨科中心的报告得分范围为19%至65%，而血管中心的得分范围为4%至54%。有七个骨科中心的总得分超过60%，相比之下只有一个血管中心的得分超过50%。总体而言，得分最高的研究描述了形式化的肢体挽救护理路径，例如英国骨科协会创伤标准（BOAST）国家指南中的骨科方法[24, 25]。

使用MINORS工具对非随机研究进行偏倚风险评估，Joanna Briggs研究所（JBI）对横断面研究、队列研究、病例系列以及文本和意见文章的批判性评估工具，ROBIS工具对系统评价，以及SANRA量表对叙述性评价进行了评估，结果显示各项研究的方法学质量中等（补充材料3）。虽然大多数研究在结果测量和报告方面表现出低到中等的风险，但常见的局限性包括回顾性设计、不一致的结果方案，以及单中心研究中可能存在的选择偏倚。

这项对118项研究的系统评价表明，在6个结构领域中的26个组织特征中，骨科中心与血管中心存在显著差异，这表明它们可能有不同的护理模式，这些模式可以从标准化框架中受益。基于骨科中心文献中最常报告的组织特征，我们的框架提出了普遍的基准和优先领域，这些可能有助于提高肢体挽救护理的质量（图5）。

描述骨科中心的研究揭示了一种以生物专科整合和急性重建原则为基础的护理模式，涵盖了整形外科医生（98%）和骨科医生（91%）。这些中心还包括物理治疗师（33%）和假肢师/矫形师（21%），体现了对复杂组织重建和康复的关注[26]。Levin在1993年定义并推广的骨科方法作为一种综合重建护理[27]，已经发展成为一个具有独特组织特征的专门护理模式。缺乏标准化基准可能与重建方法的本质上的复杂性有关[28]。六个特征的报告普及率超过70%[29]，表明了核心的组织特征：标准化护理方案（91%）、PRS咨询标准（88%）、PRS咨询时机（74%）、集中式护理交付（81%）、质量指标跟踪（72%）和损伤严重程度评分（72%）。骨科中心的组织优势反映了它们对急性、时间敏感干预的关注。PRS咨询标准和时机框架的报告得分显著高于血管中心（p < 0.05），这支持了需要不同标准化框架的观点。*** 统计显著：与血管中心相比，p < 0.05的特征。? 需要改进的要素：存在较大标准化差距的发展机会。领域强度编码：强（≥1个特征 > 75%或 > 90%）、中等（1个特征 > 70%）、有限（无特征 > 70%）。统计值：蓝色代表骨科中心的比率，红色代表血管中心的对比数据。

描述骨科中心的研究显示，这些中心围绕生物专科整合和急性重建原则建立了护理模式。这些中心包括物理治疗师（33%）和假肢师/矫形师（21%），反映了对于复杂组织重建和康复的关注[26]。骨科方法由Levin在1993年定义并推广为综合重建护理[27]，已经发展成为一个具有独特组织特征的专门护理模式。缺乏标准化基准可能与重建方法本身的复杂性有关[28]。六个特征的报告普及率超过70%[29]，表明了核心的组织特征：标准化护理方案（91%）、PRS咨询标准（88%）、PRS咨询时机（74%）、集中式护理交付（81%）、质量指标跟踪（72%）和损伤严重程度评分（72%）。骨科中心的组织优势反映了它们对急性、时间敏感干预的关注。PRS咨询标准和时机框架的报告得分显著高于血管中心，这与早期综合重建显著改善严重开放性骨折结果的证据一致[17, 30, 31]。转移协议的报告更为频繁，这支持了早期转移到专门创伤中心可能会改善手术结果的观点，正如在下肢挽救指南（L.E.G.S）中之前所报告的[15, 23]。创伤网络的参与和集中式护理模式更为普遍，这与支持复杂重建的专门骨科方法的证据一致[9, 32, 33]。然而，骨科中心的文献也揭示了潜在的组织局限性。团队组成文档的报告频率显著低于血管中心文献（p < 0.001）。与血管中心相比，研究基础设施似乎不够完善。患者报告的结果测量对于质量改进至关重要，但在高容量多学科中心中面临实施挑战[34]。骨科中心文献也较少报告质量指标。与受益于系统化质量框架的血管肢体挽救中心不同，尽管有临床优势的记录，骨科中心尚未发展出普遍的标准化[35,36,37]。与血管中心文献中完善的框架相比，缺乏骨科标准化指南，表明需要更全面的组织肢体挽救中心框架。

描述血管中心的文献揭示了一种更成熟的护理模式，强调慢性疾病管理和系统化的文档实践。组织特征的显著差异表明，血管中心更频繁地记录了团队组织和质量系统，反映了通过数十年的外周动脉疾病和糖尿病足管理而发展起来的成熟框架[10, 38]。团队组成的报告频率显著更高，表明有明确的多学科结构支持全面的肢体挽救联盟[39, 40]。描述血管中心的研究报告了由血管外科医生（98%）和足病医生（71%）以及其他医学专科（包括传染病医生（50%）、内分泌科医生（44%）和伤口护理医生（44%）组成的团队[8]。血管中心的组织优势源于它们在系统化慢性疾病管理和质量改进计划方面的基础[10]。质量指标的报告显著高于骨科中心文献，反映了由制度化质量系统支持的持续改进过程[10]。这些中心受益于定义了明确干预标准的既定临床指南[35, 41]。肢体挽救联盟内专门服务的经济价值已有充分记录，支持系统化组织的证据[39]。在我们的发现中，血管中心的研究基础设施更为完善，具有系统化的计划开发和实施方法[40]。这一基础促进了基于证据的协议开发和结果评估，为血管肢体挽救建立了既定的干预指南和护理路径。然而，血管研究显示在急性护理协调方面存在潜在的局限性。时机指标和转移协议的报告得分较低，可能表明对需要立即干预的急性肢体威胁情况的响应不够及时。血管干预的通常较不紧急的性质，虽然允许系统化规划，但可能无法为需要紧急肢体挽救手术的患者提供最佳护理。血管中心的研究还显示了组织特征报告得分的显著异质性（4%至54%），这需要考虑预防性肢体保存和外科血管成形中心的区别[42,43,44]。

我们的研究发现表明，骨科中心和血管中心在10个组织特征方面存在显著差异，这些差异影响了6个结构领域中的5个，表明它们可能有不同的护理模式，这些模式可以从标准化框架中受益。基于骨科中心文献中最常报告的组织特征，我们的框架提出了普遍的基准和优先领域，这些可能有助于提高肢体挽救护理的质量（图5）。

基于证据的骨科肢体挽救中心框架。43个骨科中心的组织特征普及情况，以及六个领域中的特征报告基准。六个核心定义的组织特征报告普及率超过70%：标准化护理方案（91%）、PRS咨询标准（88%）、PRS咨询时机（74%）、集中式护理交付（81%）、质量指标跟踪（72%）和损伤严重程度评分（72%）。统计分析显示，骨科中心在10个组织特征方面的报告得分显著高于血管中心（p < 0.05），支持了需要不同标准化框架的观点。*** 统计显著：与血管中心相比，p < 0.05的特征。? 需要改进的要素：存在较大标准化差距的发展机会。领域强度编码：强（≥1个特征 > 75%或 > 90%）、中等（1个特征 > 70%）、有限（无特征 > 70%）。统计值：蓝色代表骨科中心的比率，红色代表血管中心的对比数据。

描述骨科中心的研究揭示了一种围绕生物专科整合和急性重建原则建立的护理模式，涵盖了整形外科医生（98%）和骨科医生（91%）。这些中心还包括物理治疗师（33%）和假肢师/矫形师（21%），反映了对于复杂组织重建和康复的关注[26]。Levin在1993年定义并推广的骨科方法已经发展成为一个具有独特组织特征的专门护理模式。缺乏标准化基准可能与重建方法本身的复杂性有关[28]。六个特征的报告普及率超过70%[29]，表明了核心的组织特征：标准化护理方案（91%）、PRS咨询标准（88%）、PRS咨询时机（74%）、集中式护理交付（81%）、质量指标跟踪（72%）和损伤严重程度评分（72%）。骨科中心的组织优势反映了它们对急性、时间敏感干预的关注。PRS咨询标准和时机框架的报告得分显著高于血管中心，这与早期综合重建显著改善严重开放性骨折结果的证据一致[17, 30, 31]。转移协议的报告更为频繁，这支持了早期转移到专门创伤中心可能会改善手术结果的观点，正如在下肢挽救指南（L.E.G.S）中之前所报告的[15, 23]。创伤网络的参与和集中式护理模式更为普遍，这与支持复杂重建的专门骨科方法的证据一致[9, 32, 33]。然而，骨科中心的文献也揭示了潜在的组织局限性。团队组成文档的报告频率显著低于血管中心文献（p < 0.001）。与血管中心相比，研究基础设施似乎不够完善。患者报告的结果测量对于质量改进至关重要，但在高容量多学科中心中面临实施挑战[34]。骨科中心文献也较少报告质量指标。与受益于系统化质量框架的血管肢体挽救中心不同，尽管有临床优势的记录，骨科中心尚未发展出普遍的标准化[35,36,37]。与血管中心文献中完善的框架相比，缺乏骨科标准化指南，表明需要更全面的组织肢体挽救中心框架。

描述血管中心的文献揭示了一种更成熟的护理模式，强调慢性疾病管理和系统化的文档实践。组织特征的显著差异表明，血管中心更频繁地记录了团队组织和质量系统，反映了通过数十年的外周动脉疾病和糖尿病足管理而发展起来的成熟框架[10, 38]。团队组成的报告频率显著更高，表明有明确的多学科结构支持全面的肢体挽救联盟[39, 40]。描述血管中心的研究报告了由血管外科医生（98%）和足病医生（71%）以及其他医学专科（包括传染病医生（50%）、内分泌科医生（44%）和伤口护理医生（44%）组成的团队[8]。血管中心的组织优势源于它们在系统化慢性疾病管理和质量改进计划方面的基础[10]。质量指标的报告显著高于骨科中心文献，反映了由制度化质量系统支持的持续改进过程[10]。这些中心受益于定义了明确干预标准的既定临床指南[35, 41]。肢体挽救联盟内专门服务的经济价值已有充分记录，支持系统化组织的证据[39]。在我们的发现中，血管中心的研究基础设施更为完善，具有系统化的计划开发和实施方法[40]。这一基础促进了基于证据的协议开发和结果评估，为血管肢体挽救建立了既定的干预指南和护理路径。然而，血管研究显示在急性护理协调方面存在潜在的局限性。时机指标和转移协议的报告得分较低，可能表明对需要立即干预的急性肢体威胁情况的响应不够及时。血管干预的通常不那么紧急的性质，虽然允许系统化规划，但可能无法为需要紧急肢体挽救手术的患者提供最佳护理。血管中心的研究还显示了组织特征报告得分的显著异质性（4%至54%），这需要考虑预防性肢体保存和外科血管成形中心的区别[42,43,44]。

我们的研究结果表明，骨科中心和血管中心发展出了不同的组织方法，这些方法直接影响了患者结果[13, 45,46,47]。骨科中心在急性创伤护理的重要领域（护理路径（时机协议）、结果指标（功能评估）和网络整合（创伤系统参与）方面的报告显著更高。这种对协调干预的组织关注与临床证据一致，表明直接入住专门创伤中心并遵守时机协议显著改善了严重开放性骨折的结果，这些结果优化了需要快速多学科协调的急性干预[23, 48, 49]。然而，这些组织优势的实施并不一致。骨科中心的研究在组织特征报告得分方面存在显著差异（范围为19%至65%），只有七个骨科中心的得分超过60%。表现最好的中心遵循了既定的国家指南，而其他中心则缺乏系统化框架[30, 50,51,52]。然而，即使在具有长期建立的国家级骨科护理协议的中心，由于组织局限性，遵守这些协议也被证明具有挑战性[19, 53,54,55]。这表明，仅凭正式的指南指定并不能确保标准的护理交付，突显了需要组织结构来充分实现骨科方法的及时需求。骨科护理的时间演变显示，文献中的报告逐渐增加。从2005年之前的零篇出版物到现在，骨科中心占近期肢体挽救中心文献的51%（2020-2024年），表明对这一领域的兴趣日益增加。这一增长反映了人们对骨科原则在肢体重建中的认可[1]。当前的证据强烈支持协调骨科方法的临床益处。跨学科网络显示出对复杂患者群体的改善结果，专门中心提供了协调护理和增强的访问[26]。地理模式提供了关于医疗系统对标准化影响的见解。英国在骨科研究方面的领导地位（占全球文献的53%）与2008年实施的国家级BOAST指南相吻合，这些指南为开放性骨折管理提供了系统的骨科框架[19, 48]。研究表明，从指南到护理标准的过渡需要系统的实施和监控，有证据表明结构化方法提高了护理的一致性[48]。然而，对骨科中心的多次审计研究表明，即使是在专门机构中，对国家指南的遵守也存在差异[19, 53,54,55,56]。例如，最近对62个中心的一项国际研究强调了全球肢体挽救护理的显著差异，这些差异可以从全球质量改进合作中受益[55]。随后的定性分析报告了骨科指南实施的障碍，包括个性化决策和对人际关系的依赖，而不是系统化协议，因为目前不遵守指南没有后果[54]。这些最新发展表明需要合作的质量倡议，需要普遍的骨科中心标准化，以便从其他学科中看到的成本效益优化手术结果中受益[57,58,59,60]。

标准化的优先领域包括：（1）全面的结果测量系统，（2）组织团队结构，（3）质量与安全系统，以及（4）集中式网络整合（补充材料4）。考虑到医疗系统和中心的差异性，我们提出的组织特征可能允许根据它们的及时需求定制骨科中心的发展，从而可持续地优化肢体挽救结果[19, 61]。未来的努力可能会从学术中心的经验和实践中受益，以开发质量改进的标准化基准。评估框架有效性的实施研究可以为更广泛的采用提供证据[54]。这些研究应纳入经过验证的功能结果、生活质量以及长期肢体挽救结果的测量。与常用指标的对齐可能使结果比较更加严谨[34, 62]。关于骨科中心实践的共识研究可以促进基于证据的框架开发，这些框架优先考虑患者结果，同时适用于不同的临床环境。这些结果应在研究设计的背景下进行解释。最重要的是，这项分析反映了发表文献中的报告模式，而不是中心的实际组织特征。然而，学术中心占我们样本的62%，并且全面描述了组织特征，使得报告不足的可能性较小。地理聚类（75%的美国/英国研究）可能限制了普遍性，出版偏见可能偏爱结构更完善的中心。我们的二元编码系统可能无法捕捉实施的细微差别，中心分类依赖于作者的报告。这项研究评估了组织描述而不是患者结果，因此未来需要评估结构差异如何影响肢体挽救成功率。另一个概念性限制需要明确承认。“肢体挽救”是一个涵盖临床不同实体的总称——急性创伤性损伤、慢性肢体威胁性缺血、糖尿病足并发症和肿瘤重建——每种情况都需要不同的护理模式。尽管我们的中心类型分层大致反映了这些不同的主要适应症，但类别内的剩余异质性仍然存在（例如，骨科中心可能同时管理开放性骨折和肿瘤重建）。因此，基于现有文献，可能无法制定一个适用于所有肢体威胁性病理的单一聚合的、基于分数的定义。我们提出的组织框架主要适用于整形肢体挽救中心，这些中心主要服务于急性创伤患者和需要复杂重建手术的患者群体；对于所有类型的肢体挽救护理，最终可能还需要针对具体治疗指征制定相应的框架。

**结论**
这项关于肢体挽救中心文献的系统性回顾表明，整形中心在结构化护理方面与血管外科中心存在显著差异，这表明不同的护理模式可能需要独特的标准化框架。与血管外科中心的文献相比，整形肢体挽救中心的相关标准化框架目前仍较为缺乏。整形中心研究之间的高度异质性为护理标准的统一提供了机会，从而可能优化护理质量。除了整形外科手术外，还有六项具有超过70%普及率的组织特征，可以作为整形中心质量改进工作的参考标准，同时考虑到各中心之间的差异性。我们的研究结果建议建立一个具有标准化优先级的框架，以促进整形中心的发展，并可能改善肢体挽救的最终效果。