手和手腕屈肌腱修复后的再次断裂：一项回顾性风险因素分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Rerupture after flexor tendon repair of the hand and wrist: a retrospective risk factor analysis

　　**摘要**

**引言**
手部和手腕屈肌肌腱初次修复后的再次断裂是一种严重的并发症，会显著损害手部功能，限制日常活动、职业表现和娱乐活动。识别与再次断裂相关的因素对于优化手术技术和术后康复策略以及改善患者预后至关重要。

**方法**
本研究采用回顾性观察性队列研究方法，纳入了2010至2022年间在某医疗机构接受手部和手腕屈肌肌腱损伤修复手术的患者。共纳入292名患者，他们的肌腱损伤共计429处。收集的数据包括人口统计学特征、损伤机制和类型、解剖位置、手术时机和方式以及术后固定和康复方案。首先通过单变量分析探讨潜在风险因素与再次断裂之间的关联，随后使用多变量逻辑回归模型来确定独立预测因素。

**结果**
总体再次断裂率较低，但具有临床意义，仅发生在少数患者和肌腱损伤中。男性患者、年龄较大者以及具有特定损伤机制的患者中再次断裂更为常见。手术因素，尤其是是否需要滑轮重建，与较高的再次断裂风险相关。所有再次断裂均发生在接受长时间固定的患者中。多变量分析显示，男性性别和滑轮重建是再次断裂的独立预测因素，而与康复相关的变量并未独立影响风险。

**结论**
这项大型单中心队列研究确定了男性性别和滑轮重建是屈肌肌腱初次修复后再次断裂的独立风险因素。了解这些因素有助于外科医生和治疗师进行患者咨询、风险分层，并制定个性化的术后策略。需要开展前瞻性多中心研究来验证这些发现并进一步完善预防措施。

**证据水平**
III级

**引言**
手部和手腕屈肌肌腱初次修复后的再次断裂是一种严重的并发症，会显著损害手部功能，限制日常活动、职业表现和娱乐活动。识别与再次断裂相关的因素对于优化手术技术和术后康复策略以及改善患者预后至关重要。

**方法**
本研究采用回顾性观察性队列研究方法，纳入了2010至2022年间在某医疗机构接受手部和手腕屈肌肌腱损伤修复手术的患者。共纳入292名患者，他们的肌腱损伤共计429处。收集的数据包括人口统计学特征、损伤机制和类型、解剖位置、手术时机和方式以及术后固定和康复方案。首先通过单变量分析探讨潜在风险因素与再次断裂之间的关联，随后使用多变量逻辑回归模型来确定独立预测因素。

**结果**
总体再次断裂率较低，但具有临床意义，仅发生在少数患者和肌腱损伤中。男性患者、年龄较大者以及具有特定损伤机制的患者中再次断裂更为常见。手术因素，尤其是是否需要滑轮重建，与较高的再次断裂风险相关。所有再次断裂均发生在接受长时间固定的患者中。多变量分析显示，男性性别和滑轮重建是再次断裂的独立预测因素，而与康复相关的变量并未独立影响风险。

**结论**
这项大型单中心队列研究确定了男性性别和滑轮重建是屈肌肌腱初次修复后再次断裂的独立风险因素。了解这些因素有助于外科医生和治疗师进行患者咨询、风险分层，并制定个性化的术后策略。需要开展前瞻性多中心研究来验证这些发现并进一步完善预防措施。

**证据水平**
III级

**引言**
手部和手腕屈肌肌腱撕裂常见于急诊科，通常需要手术治疗。术后由于瘢痕形成导致的肌腱再次断裂和粘连等并发症仍然是主要挑战。这些问题常常导致康复时间延长、功能恢复效果降低，并带来显著的社会经济负担。肌腱再次断裂通常需要二次手术干预。根据再次断裂的时间，重新缝合可能立即可行。然而，二次修复后的结果明显优于初次修复[1,2,3]。因此，预防再次断裂对于优化功能恢复和保持生活质量至关重要。识别再次断裂的根本原因并确定可改变的风险因素是改善临床结果的关键步骤。

**方法**
以往的研究探讨了一系列潜在风险因素，包括患者人口统计学特征、损伤特征、手术技术和术后康复方案。一些报告指出，男性性别、高龄和延迟手术干预可能增加再次断裂的风险。然而，大多数这些发现基于的小样本队列限制了统计功效，仅提供了趋势而非具有显著性的结果[1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]。本研究通过分析大型回顾性患者队列来识别屈肌肌腱修复失败的风险因素，旨在系统地评估患者相关、损伤相关、手术相关和术后相关因素，以生成具有临床意义的见解，从而帮助优化手术策略和康复方案，最终改善患者预后。

**材料与方法**
**研究设计**
这项回顾性、单中心队列研究在欧洲一家大学医院进行。纳入了2010年1月1日至2022年10月16日期间接受手部和手腕屈肌肌腱损伤治疗的患者。已获得当地伦理委员会的批准（编号1404/2022）。

**患者队列**
研究队列包括465名肌腱损伤患者，其中137名患者（276条肌腱）为部分肌腱损伤，292名患者（429条肌腱）为完全肌腱损伤（见表1）。部分肌腱损伤仅进行描述性分析，因为276条肌腱中仅有1条发生断裂（0.4%），因此不适合进行风险因素建模。因此，推断性风险因素分析仅限于完全肌腱损伤患者。这些完全肌腱损伤影响了一条或多条屈肌肌腱，并通过核心缝线技术和/或周围缝线技术进行了手术修复。完全肌腱损伤患者 subgroup 包括216名男性和76名女性，平均年龄为37.6±18.6岁（范围1-93岁）。

**纳入标准**
包括所有解剖区域接受屈肌肌腱初次修复的患者，涉及的肌腱包括：拇指长屈肌（FPL）、指深屈肌（FDP）、指浅屈肌（FDS）、桡侧腕屈肌（FCR）和尺侧腕屈肌（FCU）。

**排除标准**
排除截肢患者和医疗记录不完整的患者。

**变量与数据收集**
患者数据来源于前瞻性管理的电子健康记录系统（Cerner? PowerChart?，Cerner Millenium?，Cerner Corporation 2011）。提取的变量包括：
**人口统计学特征：**年龄（≤18岁、19-29岁、30-49岁、50-69岁、≥70岁）、性别（女性、男性）。
**损伤特征：**损伤日期、首次检查日期、手术日期、损伤机制（切割/刺伤、挤压、锯伤、斧伤、过度拉伸、慢性损伤）；开放性 vs 闭合性损伤；部位（右侧/左侧）、手指（拇指、食指、中指、无名指、小指、手腕）；肌腱（FDP、FDS、FPL、FCR、FCU）；受影响的解剖区域（1-5）；涉及的肌腱和手指数量（单条/多条）；完全性 vs 部分性损伤（部分性损伤的百分比）。
**手术过程：**手术时机（分为急性初次修复（0-1天）、延迟初次修复（1-14天）、二次修复（3-5周）和晚期二次修复（>5周）；手术持续时间（<30分钟、30-120分钟、>120分钟）；麻醉类型（全身麻醉、区域麻醉、清醒局部麻醉无止血带）。
**缝线技术：**核心缝线技术（2股[Kirchmayr-Kessler, Tsuge]、4股[U Tang]、6股[M-Tang]、其他[Bunnell, Krackow, 沙发缝线, 钉牢缝线, 经骨缝线]；未记录）。
**核心缝线材料：**编织聚酯纤维、其他。
**核心缝线直径：**≤3-0、4-0、≥5-0。
**周围缝线：**是否使用、周围缝线技术（简单连续缝线[SRS]、简单锁定缝线[SLS]、其他。
**周围缝线材料：**不可吸收单体纤维、其他。
**周围缝线直径：**≤5-0/≥6-0。
**滑轮重建的执行：**是否进行。
**团队组成：**主手术医生的资格（顾问/住院医生）、是否有认证的手外科医生（是/否）。
**术后管理：**康复类型（固定/活动）、康复方案（固定、Duran-Houser、Kleinert、早期主动活动、未指定）以及石膏/夹板固定时间（1-5周、6周、7-8周）。
**再次断裂分析：**按时间间隔（≤6周、7-12周、>12周）统计再次断裂的肌腱数量；按初次修复后的时间间隔分析原因（不遵从医嘱、不遵从医嘱+复杂损伤+创伤、不遵从医嘱+感染、医源性因素、复杂损伤、创伤、伴有风湿病的轻微创伤、瘢痕过度形成）。
**统计分析**
使用列联表分析再次断裂率与各个变量之间的关联。根据表格大小和预期细胞计数，适当应用卡方检验、Fisher精确检验、似然比检验或Fisher–Freeman–Halton精确检验。
在第二步中，将单变量分析中p<0.05的关联变量纳入二元多变量逻辑回归模型，以确定再次断裂的独立预测因素。选择再次断裂率最低但事件数大于零的组作为参考组，p值<0.05仍被视为显著。

**研究期间**
共465名患者的705条肌腱接受了手术治疗。其中137名患者（276条肌腱）出现部分肌腱撕裂，292名患者（429条肌腱）出现完全肌腱损伤。

**部分肌腱损伤**
由于该亚组中的再次断裂率极低（1/276条肌腱，0.4%），部分肌腱损伤被排除在进一步分析之外。在这些部分撕裂中，最常见的损伤程度为50%（25.7%），其次是90%（10%）。值得注意的是，唯一的再次断裂事件发生在一条损伤程度为90%的肌腱上。解剖学上，部分撕裂最常发生在第2区（41%）和第5区（28%）。第1区有24%的病例受累，而第3区和第4区受累较少（分别为7.3%和0.4%）。部分损伤最常影响的肌腱是指深屈肌（FDP，45%）和指浅屈肌（FDS，32%）。52.8%的病例没有伴随其他损伤。当存在伴随损伤时，最常见的伴随损伤是神经损伤（18%）、掌长肌损伤（8%）和血管损伤（7.6%）。所有后续分析和统计模型均专注于完全肌腱损伤（见表1）。

**完全肌腱损伤**
手部和手腕完全肌腱损伤修复后的总体再次断裂率为429条肌腱中的21条（4.9%）。为了识别再次断裂的潜在风险因素，我们分析了人口统计学因素、损伤特征、手术过程、缝线技术、团队组成和康复方案。
考虑到术后直到再次断裂的时间间隔，超过一半的再次断裂（12条肌腱，57%）发生在手术后的前6周内，此时通常仍需佩戴石膏或夹板。6条肌腱在术后6至10周内再次断裂（29%），对应于去除固定后的第一个月。其余3条肌腱在术后6至12周内再次断裂（14%）。确定了7个二次断裂的原因：不遵从医嘱、受影响区域的急性复杂损伤、康复过程中的创伤、医源性因素、感染、硬化以及存在基础风湿病时的轻微创伤。
最常见的原因是康复过程中的不遵从医嘱行为，共见于11名患者（52%）。从断裂时间来看（表2），不遵从医嘱在所有康复阶段都起到了一定作用。

**患者相关因素**
男性患者的再次断裂率高于女性患者（7.4% [16/216] vs 1.3% [1/76]；然而，这种差异未达到统计学显著性（p=0.082，Fisher精确检验）。

**按年龄分析**
无论性别如何，随着年龄的增长，再次断裂率均增加。≥70岁的患者再次断裂率最高（12% [2/17]），其次是50-69岁的患者（11% [7/65]）。总体而言，年龄组与再次断裂之间的关联具有统计学意义（p=0.047，Fisher–Freeman–Halton精确检验）。
在女性患者中，唯一一次再次断裂发生在≥70岁的年龄组（20% [1/5]；这一关联未达到统计学显著性（p=0.066，Fisher–Freeman–Halton精确检验）。在男性患者中，50-69岁的年龄组再次断裂率最高（14% [7/51]），其次是30-49岁组（9.8% [6/61]）、≥70岁组（8.3% [1/12]）和19-29岁组（3.0% [2/66]）。男性患者中年龄组与再次断裂之间的关联未达到统计学显著性（p=0.091，Fisher–Freeman–Halton精确检验；图1）。

**图1**
该图像的替代文本可能是由AI生成的。

**完全肌腱修复后根据性别和年龄组的再次断裂率**

**损伤相关因素**
除损伤病因外，没有损伤相关变量显示出与完全肌腱修复后再次断裂的显著关联（表3）。重裂率在不同手侧（左侧5.1% [23/223] vs. 右侧4.6% [9/185]，p = 0.823，卡方检验）、损伤位置（手指p = 0.775，Fisher-Freeman-Halton精确检验；区域p = 0.614，Fisher-Freeman-Halton精确检验；肌腱类型p = 0.596，Fisher-Freeman-Halton精确检验）、损伤类型（闭合性6.7% [2/30] vs. 开放性4.8% [19/399]，p = 0.651，Fisher精确检验）、涉及的肌腱和掌骨数量（单根肌腱5.5% [11/200] vs. 多根肌腱4.4% [10/229]，p = 0.657，Fisher精确检验；单根掌骨4.0% [12/297] vs. 多根掌骨6.8% [9/132]，p = 0.231，Fisher精确检验）或是否存在并发损伤（3.3% [7/215] vs. 6.5% [14/214]，p = 0.115，卡方检验）方面没有显著差异。其他损伤定义为并发的神经、血管、骨骼或肌肉损伤，以及掌长肌、伸肌、内收肌或外展肌肌腱的损伤，滑车损伤和关节脱位。相比之下，病因与重裂率有显著相关性（p = 0.005，Fisher-Freeman-Halton精确检验）。虽然绝大多数损伤是由于急性创伤（415例，97%），但斧头造成的损伤后的重裂率最高（9例，33%），尽管这是最罕见的机制。锐器损伤是最常见的原因，且重裂风险相对较低（4.3%，13/305例），而过度伸展（6.7%，1/15例）和挤压损伤（9.7%，3/31例）与较高的重裂率相关。锯子（54例，13%）、钻头或其他罕见机制（10例，2.3%）造成的损伤没有重裂发生（0.0%）。慢性损伤定义为由潜在的风湿性疾病（2例，0.5%）或掌板固定后发生的损伤（3例，0.7%），其特征是诊断延迟和/或症状持续时间较长。尽管罕见（1.2%，5/429例），但它们的重裂率较高，为20.0%，其中唯一的重裂发生在患有风湿性疾病的患者中。

手术相关因素
从受伤到手术的中位时间为1天（范围0-206天，百分位数50 = 0），但由于极端值的影响，平均时间为3±13天。大多数手术（80%，344/429例）在受伤后一天内进行（图2）。接受急性一期修复的患者在受伤后一天内进行手术的重裂率较高，但无统计学意义，为5.2%（18/344例）；在2-14天进行手术的患者为4.8%（3/62例）；在第三周至第五周或第五周后进行手术的患者没有重裂发生；p = 1.000，Fisher-Freeman-Halton精确检验（表4）。在慢性肌腱损伤中，手术的平均时间为13.3天（图3）。

根据性别和年龄组，完全修复屈肌腱后的重裂率（女性）

从受伤到手术的时间中位数为93分钟（范围29-401分钟，百分位数50 = 93），平均时间为122±85分钟。手术时间少于半小时的案例没有发生二次断裂。手术时间从半小时到两小时的案例（4.3% [13/286]）与手术时间少于半小时或超过两小时的案例（6.2% [8/121]）之间重裂的发生率没有显著差异（p = 0.492，Fisher-Freeman-Halton精确检验）。

在全身麻醉下，重裂率为6.1%（16/263例），在区域麻醉下为5.8%（3/52例）。使用广清醒局部麻醉无止血带（WALANT）的重裂率最低（1.8%，2/114根肌腱），这表明该技术可能有潜在的好处；然而，这些差异无统计学意义（p = 0.136，似然比，表4）。

住院医师（5.9% [6/95]）和顾问医生（4.6% [15/313]）执行的手术之间，重裂率没有显著差异（p = 0.599，Fisher精确检验）。同样，手外科医生是否在手术团队中，无论其培训水平如何，对重裂率没有显著影响（4.7% [15/307] vs. 5.6% [6/101]，p = 0.796，Fisher精确检验）（表4）。

核心缝线技术的选择（p = 0.735，Fisher-Freeman-Halton精确检验）和使用环形外周缝线（p = 0.093，Fisher精确检验）与重裂没有显著关联。相比之下，滑车重建的执行与较高的重裂风险显著相关（p = 0.006，Fisher精确检验，表5）。尽管核心缝线材料的特性分布有显著差异（p = 0.025，Fisher-Freeman-Halton精确检验），但在超过三分之一的案例（37%，157/429）中，所用材料的记录缺失。仅查看使用编织聚混纺纤维或编织聚酯纤维的记录案例，这两组之间的重裂率没有显著差异（p = 0.773，Fisher精确检验）。由于记录缺失，无法确定直径（p = 0.816，Fisher-Freeman-Halton精确检验）与重裂之间的明确相关性（表4）。在外周缝线中，简单连续缝合后的重裂率较高（7.3%，7/89），这与简单锁定缝合相比（1.6%，1/63），尽管有177例（12例重裂，6.8%）缺乏记录，差异无统计学意义（p = 0.420，Fisher-Freeman-Halton精确检验，表6）。

关于康复方案，运动和固定方案之间的重裂率没有显著差异（p = 0.587，Fisher精确检验）（表7）。接受固定治疗的患者与接受被动运动康复（Duran-Houser和Kleinert）和早期主动运动（EAM）方案的患者之间重裂率相当（p = 0.673，Fisher-Freeman-Halton精确检验）。术后康复方案的选择基于所使用的缝线技术、患者的依从性和外科医生的个体评估。

石膏或夹板固定的中位时间为6周（范围1-8周，百分位数50 = 6），平均时间为6±1周。只有17%（70/429）的病例使用石膏或夹板治疗少于6周，0.7%（3/429）的治疗时间超过6周。这两组之间的重裂率没有显著差异，与主要组（佩戴石膏或夹板6周）的5.9%（21/335）相同（p = 0.081，Fisher-Freeman-Halton精确检验，表7）。

在单变量分析中，年龄、损伤病因和滑车重建与手和腕部屈肌腱完全修复后的重裂显著相关。这些变量与结果之间的关联在多变量二元逻辑回归模型中进行了检验。Nagelkerke R2表明该模型解释了26%的重裂发生变异。对于男性患者，年龄与重裂的关联也是显著的，在第二步中将性别变量分块加入回归模型。预测因子与重裂风险之间的关系略强，Nagelkerke R2为0.315，该变量具有显著关联（p = 0.035），因此性别被保留在模型中。

在多变量二元逻辑回归模型中，男性性别和滑车重建作为独立预测因子出现（OR = 13.235，p = 0.035；OR = 0.211，p = 0.004；表7）。年龄和损伤机制在统计上不显著（p = 0.150；p = 0.375；表7）。

讨论
在这项研究中，我们评估了手和腕部屈肌腱一期修复后重裂的29个潜在风险因素。在292名患者的429个完整损伤中，总体重裂率为4.9%（男性：7.4%，女性：1.3%）。这一比率与先前报告的4%至5%的发病率一致[3, 10,11,12, 17, 18]。大多数重裂发生在前6周内，患者不遵医嘱是最常记录的原因。在单变量分析中，性别、年龄、损伤病因和滑车重建与重裂显著相关。然而，在多变量分析中，只有男性性别和滑车重建仍然是屈肌腱修复后重裂的独立预测因子。尽管多变量分析在方法上更优越，并能识别独立预测因子，但我们的队列中事件数量相对较少，可能限制了统计功效。因此，一些真正的关联可能在多变量模型中未达到显著性。尽管如此，单变量结果仍然具有价值；它们提供了潜在风险因素的宝贵指示，并可作为更大规模研究的假设，在这些研究中这些因素可能变得显著。

我们的结果显示男性患者的重裂率为7.4%，这与Harris等人的发现一致，他们报告的比率为6%[11]。一项包括1,372名患者的大型瑞典登记研究确定男性性别是重裂的独立预测因子（p = 0.004），将其归因于流行病学和行为因素的结合[12]。此外，一项来自英格兰和威尔士的基于人群的研究包括超过91,000例病例，确认了男性患者的优势（75%），并报告重裂和粘连是最常见的并发症[19]。这可以解释为男性可能由于肌肉质量较大和活动水平较高而承受更大的肌腱负荷，从而对修复的肌腱造成额外压力。此外，男性患者可能由于故意不当行为或缺乏意识而在恢复期过早返回剧烈活动，进一步增加了机械故障的风险[2, 13]。现有文献表明，患者的依从性在功能结果和防止粘连方面起着重要作用，但它不是屈肌腱修复后重裂的最强或独立风险因素。先前研究中报告的主要风险因素更多是与患者和损伤相关的特征[12, 18, 20]。尽管如此，患者的康复计划依从性主要影响功能结果，而过早负荷和总体不遵医嘱，无论是故意忽视还是无意误解术后指示，都可能导致并发症。

在多变量分析中，还确认滑车重建显著增加了重裂的可能性。这一观察结果与临床观察到的术中主动测试期间滑动阻力增加一致，近年来这导致了针对滑车的释放，包括当稳定的修复技术允许早期主动康复时部分或完全释放A2和A4滑车[4,5,6,7]。因此，应优先优化肌腱滑动，而滑车重建可以保留用于临床相关的弓弦效应的次要手术[21, 22]。

先前的研究已将年龄确定为屈肌腱修复后再次手术或重裂的独立预测因子[11, 12]。Svingen等人发现年龄超过25岁是一个显著风险因素，Lalchandani等人报告30-59岁患者的再次手术率增加，Dy等人观察到需要再次手术的患者年龄较大[12, 14, 16]。相比之下，在我们的队列中，单变量分析中重裂仅发生在70岁以上的女性中，而在男性中大多数病例发生在30岁及以上，年龄在多变量模型中不显著。这可能是由于各亚组中的病例数量较少，限制了统计功效。

Titan等人描述了年龄相关的肌腱结构变化可能是肌腱愈合受损的原因，这可能导致重裂。他们指出，在老年人中胶原蛋白纤维成分和排列的变化可能损害屈肌腱的愈合[23]。文献中尚未全面研究损伤的病因。在这项研究中，急性初始损伤最常见的原因是切割或刺伤。然而，重裂率最高的是那些由斧头造成的损伤（33%）。可以假设，如果多个肌腱在同一掌骨上受伤，粘连可能会影响愈合过程；或者受伤的掌骨数量或损伤位置（受影响的手指/腕部、解剖区域、屈肌腱）可能由于不同的运动机制和愈合过程而影响重裂率[8, 23,24,25,26,27,28,29,30]。

在本研究中，这些变量对重裂的可能性没有统计学影响。这可能是由于术后康复期间一致使用结构化的运动方案，这可能减轻了更复杂损伤（如多肌腱损伤中的粘连）的潜在负面影响。或者，统计上不显著的关联可能是由于样本量相对于分析的变量数量较少，或者受到FESSH认证的手部创伤中心提供的专业护理的影响。

过度伸展损伤是最常见的闭合性屈肌腱损伤，发生在主动屈曲的DIP关节被迫过度伸展时，这种情况经常发生在球类运动中[25, 31]。在这项研究中，损伤通常发生在手指被夹在物体上，如夹克或狗链上。慢性损伤较为罕见（n = 5），但其再次断裂的发生率高达20%，其中仅有一例发生在患有风湿性疾病的患者中。运动可以防止粘连形成，因为机械应力在减少粘连形成中起着关键作用[23, 30]。康复方案侧重于增强肌腱的滑动能力，这对于预防长期的功能障碍至关重要[32, 33]。手术后早期进行主动康复，并使用不压迫手腕的较短夹板，被越来越多地推荐用于减少粘连形成和防止指间关节僵硬；而“放置并保持”等被动方法则不再被推荐[34, 35]。然而，现有的证据仍然有限：Neiduski和Powell的系统评价以及Peters等人的Cochrane评价都强调，尽管经常声称早期主动康复（EAM）方案更优越，但由于数据异质性、稀少且报告不充分，这一假设难以得到证实[8, 9]。与此一致的是，本研究并未发现固定组、Kleinert组、EAM组和Duran-Houser组之间的再次断裂率有显著差异。同样，Demirci等人报告称，主动康复和被动康复后的功能改善相似，各组之间的总体功能结果没有显著差异。用于量化肌腱硬度的剪切波弹性成像并未显示出与临床参数的一致性，也未能在不同方案或时间点间发现差异。不过，这项研究设计为初步试验，样本量较小（n = 20），随访时间仅为12周，因此难以检测到如再次断裂这样的罕见事件[36]。相比之下，Starr等人的系统评价显示出了统计学上的显著差异：早期被动康复组的再次断裂率约为4%（Kleinert组和Duran-Houser组），而早期主动康复组为5%。然而，被动方案与运动受限的风险较高。总体而言，近几十年来再次断裂率有所下降，这反映了缝合技术和康复策略的进步[37]。总之，屈肌腱修复后的康复仍是一个持续的讨论话题。现有证据强调了断裂风险与术后僵硬之间的权衡，并强调了需要进行高质量、标准化的比较试验以建立更明确的建议。在一项针对291名患者的回顾性研究中，手术延迟超过14天对DIP和PIP关节的主动活动范围没有显著影响。然而，将手术时机纳入回归模型后，其预测能力有所提高，这表明在考虑其他因素时，手术时机可能仍然会对结果产生影响[18]。在本研究中，急性初次肌腱修复与延迟两周内进行的初次肌腱修复之间，再次断裂的发生率没有显著差异。这支持即使损伤发生在一天以上，也应进行肌腱缝合的观点，并与先前研究的发现一致，即FPL修复的手术延迟并未显著影响功能结果[38]。这表明在某些情况下，可以推迟屈肌腱手术，直到专业护理可用。

麻醉类型在统计学上没有显著影响。接受区域麻醉和全身麻醉的手术，其再次断裂率高于WALANT方法。这可以解释为WALANT方法允许在术中通过主动测试及时识别和纠正导致断裂的间隙和突出[3, 39, 40, 41]。然而，目前的文献仍不足以证明WALANT麻醉与传统麻醉在术后结果上有显著差异[3, 39, 40, 42, 43, 44]。除了Townsend等人的WALANT组感染率明显升高（[40]，但Kadhum等人未能证实这一点外，两组的并发症率和再手术率相似[40, 42, 44]。核心缝合技术（双股缝合 vs. 多股缝合）和周围缝合类型对再次断裂率没有显著影响。这与早期的研究结果不符。生物力学研究表明，在体外和临床体内研究中，多股缝合技术优于双股缝合技术，且先前的研究也确认了周围环形缝合是肌腱修复强度的重要独立因素[5, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64]。在使用简单连续缝合时，再次断裂率为7.3%（89条肌腱中有7条），而简单锁定缝合的再次断裂率为1.6%（63条肌腱中有1条）。然而，在177例中（12例再次断裂，6.8%），缝合技术未被记录，这限制了这些差异的统计学显著性评估（p = 0.389）。这些发现可能表明，虽然周围缝合类型会影响再次断裂率，但由于未记录的病例数量较多，其总体影响似乎有限。在这种情况下，国际建议在II区使用六股核心缝合，在III至V区使用强力修复技术。应避免使用连续周围缝合，而应采用间断缝合来闭合六股缝合中的间隙。特别是在I区和II区，建议采用微创方法，并将缝合结置于肌腱表面之外[34]。与我们研究结果一致，最新的生物力学数据表明，缝合材料可能不是修复稳定性的主要决定因素。DYNACORD和FiberWire在模拟早期活动下的稳定性相当。尽管如此，DYNACORD在交织区的缩短程度更大，表明组织对合更好，间隙形成减少，可能支持更早的活动，并减少粘连形成，尽管由于尸体数据，其临床相关性仍不确定[65]。二次重建的结果进一步强调了初次修复的重要性。Unglaub等人报告称，在两阶段FPL重建后，75%的患者功能恢复正常（中位数DASH 11分）；然而，恢复情况仍不如初次修复，活动范围缩小且并发症率较高。这些观察结果强调了实现稳定且执行良好的初次肌腱修复的重要性[66]。尽管屈肌腱手术有所进展，但在复杂损伤（尤其是涉及多条肌腱的V区损伤和I区FDP修复）中，效果仍然有限。因此，在I区，许多中心倾向于使用高强度核心缝合直接重新插入肌腱[35]。

本研究的优势包括样本量大和对潜在风险因素的全面分析。特别是首次研究了损伤病因作为可能的结果决定因素，同时考虑了许多已建立的临床和手术变量。这种广泛的方法有助于更深入地了解影响再次断裂风险和功能恢复的因素。然而，该研究受到回顾性设计、单中心设置以及依赖于电子健康记录的限制，这可能导致文档偏差和一些规格缺失。此外，未评估长期功能结果，需要进一步的前瞻性研究。不过，研究问题基于再次断裂的发生和潜在风险因素，而不是临床结果。如上所述，该研究的局限性在于再次断裂的数量较少。这特别影响了多变量分析，由于事件数量有限，一些潜在风险因素可能未能达到统计学显著性。

**结论**：本研究系统地分析了手和腕部屈肌腱初次修复后再次断裂的患者相关、损伤相关、手术相关和康复相关风险因素，共分析了292名患者的429例完整病变。虽然单变量分析中一些因素（包括性别、年龄、损伤病因和滑车重建）与再次断裂显著相关，但在多变量模型中只有男性性别和滑车重建被确定为独立预测因素。这些结果强调了男性患者术后密切管理的重要性，以及在所有情况下谨慎考虑滑车重建或减压的必要性和技术。此外，识别再手术的风险因素为外科医生和治疗师提供了优化屈肌腱损伤治疗策略的宝贵指导。鉴于回顾性单中心设计和再次断裂数量有限，需要进一步的多中心前瞻性研究，涉及更大的患者群体来确认我们的发现。此类研究还应包括标准化的长期功能结果测量和更详细的临床文档，以捕捉额外的解释变量。这种方法可能有助于更全面地评估患者相关、损伤相关和手术相关因素，从而提高对屈肌腱修复后再次断裂的预测和预防能力。

**表格**：
- 表1：完整与部分屈肌腱病变的再次断裂率
- 表2：初次修复后不同时间间隔内记录的再次断裂原因分布
- 表3：根据损伤相关特征的完整屈肌腱修复后的再次断裂率
- 表4：根据手术时间、麻醉方法和手术团队的再次断裂率
- 表5：根据手术技术和缝合相关特征的再次断裂率
- 表6：根据周围缝合类型的再次断裂率
- 表7：基于再次断裂预测概率的二元逻辑回归模型