《Targeted Oncology》：Real-World Treatment Patterns and Clinical Outcomes Among Chinese Patients with Stage III NSCLC: The MOOREA Study
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背景：III期非小细胞肺癌（NSCLC）在治疗范式不断演变的背景下呈现出显著的异质性，目前关于当前真实世界治疗实践与结局的证据仍然有限。目的：MOOREA研究旨在评估初治中国III期NSCLC患者的真实世界分子检测、治疗模式及临床结局。患者与方法：MOOREA
背景：III期非小细胞肺癌（NSCLC）在治疗范式不断演变的背景下呈现出显著的异质性，目前关于当前真实世界治疗实践与结局的证据仍然有限。目的：MOOREA研究旨在评估初治中国III期NSCLC患者的真实世界分子检测、治疗模式及临床结局。患者与方法：MOOREA是一项前瞻性、多中心中国研究，于2019年7月16日至2022年2月28日期间从28家医院纳入未经治疗的III期NSCLC患者。患者连续入组。主要终点为队列1（C1；不可切除III期NSCLC）的治疗模式，次要终点包括分子检测模式、C1的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）以及队列2（C2；可切除III期NSCLC）的治疗模式。结果：共分析486例患者（C1：379例；C2：107例）。分子检测率为：表皮生长因子受体（EGFR）20.0%，间变性淋巴瘤激酶（ALK）15.0%，程序性死亡配体1（PD-L1）13.0%。在C1接受放化疗（CRT）的45.6%（173/379）的患者中，53.8%（93/173）接受了巩固治疗，其中包括37.6%（35/93）接受免疫治疗（IO）。在C2中，肺叶切除术是主要的手术方式（85.8%，91/106），14.2%的患者进行了全肺切除术（15/106）。71.4%（75/105）的C2患者计划进行辅助治疗。C1的中位随访时间为27.5个月，PFS和OS分别为12.6个月（95% CI：11.0–14.0）和33.3个月（95% CI：29.6–无法估计）。亚组分析显示，接受CRT联合IO巩固治疗对比单纯CRT的患者OS和PFS更佳，尤其是在接受超过6个周期IO巩固治疗的患者中（24个月OS：79.3% vs 66.4%；PFS：49.6% vs 24.2%）。结论：MOOREA揭示了中国大陆20个省/市及香港特别行政区III期NSCLC的真实世界管理现状。不可切除肿瘤患者从放疗及CRT后巩固治疗中获益显著。实际临床实践与指南推荐之间存在显著差异，亟需努力加强基于指南的诊疗依从性。临床试验注册号：NCT04023812。
论文解读：中国III期非小细胞肺癌真实世界诊疗现状——MOOREA研究
研究背景与意义
在中国，肺癌是最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因。III期非小细胞肺癌（NSCLC）约占新诊断肺癌的三分之一，其病灶局部晚期，可能已扩散至邻近淋巴结但未发生远处转移。该阶段疾病具有高度的临床异质性，分为可切除与不可切除两类，治疗决策复杂。近年来，随着免疫治疗（IO）和靶向治疗的突破，III期NSCLC的治疗格局发生了显著变化。例如，基于PACIFIC试验，同步放化疗（cCRT）后德瓦鲁单抗（Durvalumab）巩固治疗已成为不可切除III期NSCLC的标准治疗方案；而在可切除领域，ADAURA、ALINA等研究确立了辅助靶向治疗的地位，CheckMate 816、KEYNOTE-671等研究则推动了围手术期免疫治疗的临床应用。然而，这些基于临床试验的循证医学证据在真实世界临床实践中的应用情况如何，特别是在中国这一具有独特医疗体系和EGFR突变高发的群体中，尚缺乏大规模数据支持。因此，MOOREA研究作为一项前瞻性、多中心观察性研究，旨在填补这一空白，描绘中国III期NSCLC患者的真实世界诊疗图谱。
关键技术方法
本研究采用前瞻性、多中心观察性设计，覆盖中国大陆20个省/市及香港特别行政区，共纳入28家医院的500例患者。研究根据手术可切除性将患者分为两个预设队列：队列1（不可切除，n=400）和队列2（可切除，n=100）。数据收集内容包括基线特征、分子检测模式、治疗细节及生存结局。对于队列1，主要终点为治疗模式，次要终点包括分子检测率、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）；对于队列2，重点在于描述治疗模式。统计分析主要采用描述性统计，PFS定义为从治疗开始至疾病进展或死亡的时间，OS定义为从治疗开始至死亡的时间。所有分析均使用SAS 9.4软件进行。
研究结果
1. 患者入组与基线特征
自2019年7月16日至2022年2月28日，研究共筛选520例患者，最终486例纳入全分析集（FAS），其中队列1（不可切除）379例，队列2（可切除）107例。患者中位年龄为63.0岁，82.9%为男性，70.7%有吸烟史。在分期分布上，队列1中IIIA、IIIB、IIIC期患者分别占30.4%、45.5%和24.1%，而队列2中IIIA期比例更高（57.7%）。大多数患者为农村户籍（56.3%），享有国家基本医疗保险（82.5%）。
2. 分子检测模式
在全分析集中，EGFR、ALK和PD-L1的检测率分别为20.0%、15.0%和13.0%，阳性率分别为39.2%、23.3%和73.0%。队列1的检测率略高于总体人群，而队列2的检测率最低（EGFR 15.0%，ALK 12.2%，PD-L1 9.4%）。检测样本类型主要为福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织（46.9%-55.6%），血液样本占比为4.2%-11.5%。超过60%的检测在院内临床实验室完成。
3. 不可切除III期NSCLC的治疗模式
在队列1（n=379）中，53.0%的患者接受了放疗（RT），45.6%接受了放化疗（CRT），其中同步放化疗（cCRT）占29.0%，序贯放化疗（sCRT）占16.6%。在未接受放疗的47.0%患者中，60.0%接受了含化疗方案，27.0%接受了化疗联合免疫治疗。在接受CRT的患者中，53.8%接受了巩固治疗，其中免疫治疗（37.6%）和化学治疗（24.7%）是主要模式。具体而言，在接受cCRT的患者中，60.9%接受了巩固治疗，其中44.8%为免疫治疗，且超过半数使用了德瓦鲁单抗。
4. 影响治疗选择的因素
多因素分析显示，年龄较大、男性、城镇居民基本医疗保险以及初诊科室为放疗科是进入队列1（不可切除）的独立预测因子；而初诊科室为胸外科以及N1淋巴结状态则与队列2（可切除）相关。此外，年龄≥65岁的患者接受放疗的可能性较低，而在专科医院或放疗科就诊的患者更可能接受放疗。
5. 可切除III期NSCLC的治疗模式
在队列2中，肺叶切除术是主要的手术方式（85.8%），全肺切除术占14.2%，98.1%的患者实现了R0完全切除。新辅助治疗的使用率为61.9%，其中化疗单药和化疗联合免疫治疗各占40.0%。术后71.4%的患者制定了辅助治疗计划，化疗仍是最常见方案（56.0%），其次是化疗联合免疫治疗（21.3%）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（12.0%）和免疫治疗单药（6.7%）。
6. 不可切除III期NSCLC的生存结局与亚组分析
队列1的中位随访时间为27.5个月。结果显示，中位PFS为12.6个月（95% CI：11.0–14.0），中位OS为33.3个月（95% CI：29.6–无法估计）。亚组分析表明，接受放疗的患者比未接受者生存获益更好（mPFS：13.7 vs 10.9个月；mOS：NE vs 30.1个月），且cCRT优于sCRT。在未接受放疗的患者中，化疗联合免疫治疗组的生存数据优于单纯化疗组（mPFS：15.1 vs 8.4个月；mOS：30.9 vs 22.2个月）。值得注意的是，CRT后接受免疫治疗巩固，尤其是超过6个周期的患者，显示出显著的生存优势（24个月OS：79.3% vs 66.4%；24个月PFS：49.6% vs 24.2%）。
7. 放射性肺炎
在201例接受放疗的患者中，放射性肺炎的发生率为12.0%，多为轻度至中度（1级4.5%，2级5.5%），3级严重放射性肺炎仅占2.0%，未发生4级或5级事件。
讨论与结论
讨论部分指出，尽管放化疗是不可切除III期NSCLC的标准治疗（SOC），但在本真实世界研究中其应用率较低（cCRT 29.0%，sCRT 16.6%），这与多学科协作（MDT）缺失、放疗资源可及性及指南依从性不足有关。研究发现，初诊科室显著影响治疗决策，强调了MDT在优化治疗选择中的重要性。生存分析证实了放疗及CRT联合免疫治疗巩固的价值，但同时也揭示了潜在的临床选择偏倚。
对于分子检测，本研究发现EGFR、ALK和PD-L1的检测率极低（分别为20.0%、15.0%、13.0%），这与亚洲人群高EGFR突变率的现状极不匹配，限制了后续靶向或免疫精准治疗的应用。随着LAURA、ADAURA等研究证实靶向治疗在特定分子亚型中的优势，提高分子检测率已成为当务之急。
在可切除领域，尽管围手术期免疫治疗已获多项III期试验证实，但MOOREA数据显示真实世界中化疗仍占主导地位，这可能与医保报销限制及指南更新滞后有关。
综上所述，MOOREA研究作为首个针对中国III期NSCLC患者的大型前瞻性真实世界研究，全面揭示了当前临床实践的现状与挑战。研究结果表明，虽然部分前沿疗法已在临床得到应用，但实际实践与指南推荐之间仍存在巨大鸿沟，特别是在分子检测和标准化疗执行方面。这些发现为未来优化诊疗流程、推广多学科合作及制定区域性卫生政策提供了坚实的数据基础。
