肱二头肌远端修复后异位骨化并粘连于肱二头肌肌腱及肱动脉移位：一例报告

《Obere Extremit?t》：Heterotopic ossification with adhesion to the distal biceps tendon and brachial artery displacement following distal biceps repair: a case report

　　**摘要**
肱二头肌远端肌腱断裂是一种常见于中年男性优势手的损伤。对于活跃的患者，手术治疗是必要的，旨在恢复肘部屈曲能力和前臂旋后力量。手术并发症包括神经血管损伤、肘关节僵硬、肌腱再次断裂、伤口感染以及异位骨化。异位骨化是一种较为罕见的并发症，可能无症状，也可能表现为疼痛、活动范围受限、可触及的肿块或神经血管症状。我们报告了一例病例，患者在接受单切口开放式肌腱修复术后出现了异位骨化，该骨化与肱二头肌远端肌腱粘连，并导致肱动脉移位。术后7个月复查时，患者活动范围受限。经过术前放疗后，医生对异位骨化进行了手术切除，并进行了肌腱松解术，最终患者的症状完全消失。

**引言**
肱二头肌远端肌腱完全断裂通常发生在40岁左右的男性中，且更常见于优势手[1]。手术重新固定肌腱的主要目的是恢复肘部旋后和屈曲时的力量与耐力[2]。手术并发症可能包括神经损伤、骨融合以及异位骨化，其中异位骨化是最常见的问题[3]，可能会影响肢体功能及患者的整体预后[4]。异位骨化是指骨骼组织在骨骼外软组织中异常形成[5, 6]。其风险因素包括炎症、组织缺氧以及长时间固定，这些情况可能发生在手术修复后[6]。

**病例报告**
一名55岁男性因身体重量引起的离心运动导致右侧上肢（优势手）肱二头肌远端肌腱断裂。经过临床检查和影像学诊断后，医生采用单切口技术对肌腱进行了开放式重新固定。术后清创处理以促进骨骼愈合，随后在桡骨结节处植入了一枚全缝合锚（Juggerknot 2.9毫米，Zimmer-Biomet公司，美国印第安纳州华沙），并重建了纤维束（lacertus fibrosus）。患者术后恢复顺利，2天后出院，并佩戴了关节矫形器以逐渐进行功能锻炼。术后12周复查显示活动范围恢复正常，症状完全消失。

**讨论**
目前有多种手术治疗肱二头肌远端肌腱断裂的方法，均具有较好的疗效和生物力学效果。除了使用骨隧道、螺钉或锚钉外，还可以利用缝合锚将肌腱固定在桡骨结节上[8]。无论是单切口还是双切口技术，都能有效恢复功能，但各有不同的并发症风险。单切口技术能提高患者满意度并增加活动范围，同时降低异位骨化的发生率；然而，它增加了暂时性神经损伤的风险[9]。异位骨化的大小不一，严重的骨化会限制活动范围，而轻微的骨化通常无症状。由于影像学检查通常仅在有症状的患者中进行，因此文献中报告的异位骨化实际发生率可能被低估[10]。

根据Amarasooriya等人的研究[11]，不同固定方法术后异位骨化的发生率差异不大：皮质锚钉固定（6.1%）、干涉螺钉固定（5.8%）、缝合锚固定（5.4%）和骨隧道固定（4.9%）；其中使用锚钉和螺钉固定的异位骨化发生率最低（1.5%）。该研究还指出，双切口技术的异位骨化发生率更高，并且该技术易导致桡尺骨融合[11]。Awad等人的荟萃分析[9]也支持了这一结论，他们比较了单切口和双切口技术的效果。术中有效冲洗和清除骨碎片可显著降低异位骨化的风险，因为这减少了促进间充质干细胞分化为成骨细胞的局部因素[4]。术前和术后外部放疗也可用于预防异位骨化[12]，两种方法在疗效和时机上没有显著差异[13]。对于出现神经损伤、疼痛或活动受限影响日常生活的患者，应考虑手术切除异位骨化[12]。既往曾发生过异位骨化的患者属于高风险人群[12]，因此本例患者接受了术前放疗以预防复发。

患者的主要症状为肘部肱桡关节局部压痛及旋前功能明显受限。术中发现异位骨化与肱二头肌远端肌腱粘连，这可能是活动受限的原因[2a]。同时，肱动脉因骨化而发生移位（图2c），暴露后的神经血管结构显示动脉发生移位（图2c）。手术中观察到肱动脉周围有广泛瘢痕形成。

**手术过程**
首先从表面开始，将异位骨化从周围组织分离；该骨化与肱二头肌远端肌腱及桡骨结节上方有粘连。充分松解后，完整切除异位骨化（图2d），并确认肌腱牢固地附着在桡骨结节上（图2c）。术后可被动完成旋前动作。术后恢复顺利，X光片证实异位骨化已完全切除（图2b）。为预防复发，患者每日服用600毫克布洛芬两周。病理组织学检查确认了异位骨化的存在。

**术后随访**
术后6周复查时，患者旋前功能仍受限（70°），但6周后活动范围恢复正常。超声检查显示肱二头肌肌腱连续完整。

**结论**
虽然有多种有效的肱二头肌远端肌腱修复技术，但单切口技术因能提高患者满意度和活动范围而更受欢迎，尽管其暂时性神经损伤风险稍高[9]。异位骨化的大小不一，严重骨化会限制活动范围，而轻微骨化往往无症状。由于影像学检查主要针对有症状的患者，文献中报道的异位骨化实际发生率可能被低估[10]。根据Amarasooriya等人的研究[11]，不同固定方法术后异位骨化的发生率相似：皮质锚钉固定（6.1%）、干涉螺钉固定（5.8%）、缝合锚固定（5.4%）和骨隧道固定（4.9%）；其中使用锚钉和螺钉固定的异位骨化发生率最低（1.5%）。双切口技术的异位骨化发生率更高，且该技术易导致桡尺骨融合[11]。术前放疗（4 Gy）能有效预防复发[7]。术中发现骨化导致肱动脉移位（图2c）。